Fiksuja masennuslääkkeitä

Miten tämä lääke on niin fiksu, että se löytää masennuspaikan aivoistani ja korjaa sen?”.

Olin tekemässä tutkintooni kuuluvaa apteekkiharjoittelua, kun asiakas esitti minulle tämän kysymyksen. En muista selitystäni, mutta tuskin kumpikaan meistä oli siihen kovinkaan tyytyväinen. Kysymys jäi minua vaivaamaan ja on osaltaan vaikuttanut siihen miksi olen nyt etsimässä siihen parempia vastauksia. Palataan kuitenkin ensin ajassa hieman taaksepäin. Miten masennuslääkkeet saapuivat apteekkien hyllyille ja ihmisten koteihin? Miten masennusta ylipäätään päädyttiin hoitamaan lääkkein?

Lyhytaikaiset mielialan vaihtelut ovat tärkeä osa tunne-elämäämme. On normaalia reagoida suuriin vastoinkäymisiin ja henkilökohtaisiin menetyksiin surulla ja masentuneisuudella. Joskus masentuneisuus kroonistuu ja muuttuu vallitsevaksi – elämää hallitsevaksi – olotilaksi. Ajatukset täyttyvät alakuloisuudella ja itsesyytöksillä. Voi jopa tuntua ettei ole tarvetta elää. Tällaisella masentuneisuudella on huomattavia vaikutuksia vireystilaan, hyvinvointiin ja toimintakykyyn. Pahimmillaan masennus johtaa itsetuhoisuuteen, jopa itsemurhaan. Masennus ei ole vain aikamme ilmiö vaan vastaavaa oirehdintaa on kuvattu jo tuhansia vuosia sitten. Tehokkaita hoitokeinoja vakavan masennuksen hoitoon saatiin odottaa kuitenkin kauan.

Masennusta on historian saatossa hoidettu mitä erikoisimmin keinoin aina hypertermiasta hypoglykemiaan (insuliinishokit). Epileptisiä kohtauksia muistuttavia kouristuksia aiheuttavien yhdisteiden todettiin nopeasti ja varsin tehokkaasti lievittävän erilaisia psykiatrisia oireita 1900-luvun alussa. ”Hoitoihin” liittyi luonnollisesti huomattavia turvallisuusriskejä. ”Terapeuttinen kouristuskohtaus” saatiin aikaan myös johtamalla sähkövirtaa hallitusti ja lyhytaikaisesti potilaan aivoihin. Tämä 1930-luvulla kehitetty sähkö(konvulsiivinen)hoito on yksi tehokkaimpia ja kiistellyimpiä modernin psykiatrian hoitomuotoja. Hoito vähentää masennusoireita valtaosalla potilaista, joidenkin kohdalla jo ensimmäisten hoitokertojen jälkeen. Vaikka toimenpide suoritetaan nykyisin lievässä nukutuksessa, herättää se voimakkaita ennakkoluuloja. Kunpa sähkön voisi puristaa tablettimuotoon ja ottaa turvallisesti pienissä annoksissa runsaan veden kera.

Ensimmäiset suun kautta annosteltavat masennuslääkkeet löydettiin 1950-luvulla, kun imipramiini ja iproniatsidi nimisten kemikaalien havaittiin hitaasti – ja täysin sattumalta – lievittävän masennusoireita. Molempien yhdisteiden osoitettiin myöhemmin voimistavan ns. monoamiinien (serotoniini, dopamiini, noradrenaliini) vaikutuksia aivoissa. Syntyi masennuksen monoamiinihypoteesi: masennus johtuu monoamiinivajauksesta ja masennuslääkkeet normalisoivat tämän kemiallisen epätasapainon. Teoria kannusti kehittämään spesifisempiä ja tehokkaampia monoamiineihin vaikuttavia lääkkeitä. Tunnetuin näistä on selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä fluoksetiini, jota markkinoitiin voimakkaasti 1980- ja 1990-luvuilla. Samaan aikaan masennuslääkkeitä kokeiltiin muidenkin sairauksien hoidossa ja lupaavia tuloksia saatiin erityisesti hermosäryn, pakko-oireyhtymän ja ahdistuneisuuden oireisiin. Masennuslääkkeet tarjosivat siten mullistavan mahdollisuuden hoitaa erilaisia psykiatrisia ja neurologisia oireita sairaalahoidon sijaan kotona. Masennuslääkkeiden käyttö yleistyikin nopeasti saavuttaen lakipisteensä vasta aivan viime vuosina. Masennuslääkkeitä käyttää vuosittain yli 400.000 suomalaista.

Masennuslääkkeet ovat viime aikoina olleet julkisen keskustelun ja kritiikin kohteena. Syystäkin. Lääkkeiden vaikutus ilmenee vasta viikkojen tai kuukausien viiveellä, jos ollenkaan. Arvioiden mukaan peräti noin kolmannes masennuspotilaista ei hyödy lainkaan saamastaan lääkehoidosta. Mitä lievemmästä masennuksesta on kysymys, sitä heikompi on vaste. Hoidosta voi jäädä käteen siis vain lääkkeiden haitat. Vaikka mahdolliset epätoivotut vaikutukset ovat yleensä lieviä ja lievittyvät entisestään käytön aikana, tilanne on enemmän kuin ongelmallinen. Reagointia lääkkeeseen kun ei voida täysin ennustaa yksittäisen käyttäjän kohdalla.

Masennuslääkitys on väitetty osatekijäksi jopa joihinkin äskettäin tapahtuneisiin tragedioihin (mm. kouluampumiset, Germanwings lento 9525). On herännyt kysymys kuinka tehokkaita ja turvallisia masennuslääkkeet oikein ovat? Kysymys liittyy asiakkaani esittämään kysymykseen: Miten tämä lääke on niin fiksu, että se löytää masennuspaikan aivoistani ja korjaa sen? Ottaen huomioon masennuslääkkeiden lukuisat käyttöaiheet, kysymystä voidaan entisestään laajentaa: Miten tämä lääke on niin fiksu, että se tietää mikä minua vaivaa ja korjaa sen?

Mitä muutoksia masennuslääkkeet aivoissa sitten oikein tekevät? Tutkimukset osoittavat masennuslääkkeiden käynnistävän hitaasti eteneviä muutoksia aivojen ns. muovautuvuusmekanismeissa. Masennuslääkkeet (ja sähköhoito) lisäävät esimerkiksi hermosolujen hyvinvointia ja hermoyhteyksien kasvua ja toimintaa edistävien tekijöiden kuten aivoperäisen hermokasvutekijän (BDNF) määrää aivoissa. Hermoyhteyksien lukumäärä ja niiden toiminta näyttäisivätkin tehostuvan masennuslääkityksellä. Masennuslääkkeet lisäävät myös uusien hermosolujen syntyä aivoalueilla, jossa tätä ns. neurogeneesiä vielä aikuisenakin ilmenee. Mitä hyötyä – tai haittaa – näistä muovautuvuuden muutoksista sitten on masentuneille?

masennusTutkimusten mukaan masennus ja pitkäkestoinen hallitsematon stressitila (yleinen tekijä masennuksen taustalla) alentavat BDNF pitoisuuksia, vähentävät hermoyhteyksien lukumäärää ja ikään kuin rappeuttavat hermosoluja. Stressihormonien uskotaan olevan yksi pääsyyllisistä muutosten taustalla. Kenties masennuslääkkeet normalisoivat masentuneiden aivoissa ilmeneviä ”hermorappeumamuutoksia” lisäämällä hermokasvutekijöiden vaikutuksia. Kuulostaako hieman monoamiinihypoteesilta? Kuulostaa.

Hermovälittäjäaineiden pitoisuudet, hermosolujen ja synapsien morfologia tai edes niiden lukumäärä ei määrittele aivojemme toimintaa. Keskeisempää on se minkälaisia yhteyksiä hermosolut muodostavat keskenään. Masennuslääke ei ole niin fiksu, että se osaisi neuvoa mitä yhteyksiä tulee muodostaa tai säilyttää ja mitä ei. Hermosolujen verkostoituminen tapahtuu aivoissa itsessään hermosolujen välisen viestinnän ja kehosta ja ympäristöstä tulevien ärsykkeiden ohjaamina. Ilmiö tunnetaan parhaiten aivojen kehityksen aikaisissa prosesseissa, jolloin hermoverkot ovat poikkeuksellisen herkkiä muovautumaan ympäristöstä saapuvan informaation ohjaamina. Hermoyhteyksien valikoituminen tapahtuu eräänlaisen kilpailun kautta, jossa parhaimman kontaktin saaneet kytkennät säilytetään. Herkän kehitysjakson jälkeen hermoverkkojen muovautuvuuskyky laskee huomattavasti, toisissa hermoverkoissa enemmän kuin toisissa.

Eläintutkimukset ovat osoittaneet, että masennuslääkkeet eivät ainoastaan lisää muovautuvuuteen liittyviä rakenteita vaan myös herkistävät aivojen hermoverkot muuttumaan. Aivan kuten tapahtuu kehityksen aikana, hermoyhteyksien (uudelleen)järjestäytymistä ohjaa aivojen sisäinen aktiivisuus ja ympäristöstä tuleva informaatio.

rantamaki_kuvitus_2016_v2Masennuslääkkeiden kyky alentaa aivojen kynnystä mukautua vallitseviin olosuhteisiin selittäisi monet masennuslääkkeisiin liitetyt mysteerit kuten yksilölliset vasteet hoidolle (toimii parhaiten yhdistämällä se toiminnalliseen terapiaan), terapeuttisen viiveen (hermoverkkojen mukautumiseen menee aikaa) ja lukuisat käyttöaiheet (masennuslääkkeet lisäävät monien hermoverkkojen muovautuvuutta). Masennuslääke ikään kuin tarjoaisi paremman mahdollisuuden parantua, ei muuta. Vaikka teoriaa ei ole yksiselitteisesti todistettu ja hyväksytty, antaa se toivottua uutta näkökulmaa ymmärtää masennuslääkkeiden vaikutuksia ja kehittää tehokkaampia hoitokeinoja. Terveysmarkkinoilla on tällä hetkellä toistakymmentä masennuslääkettä, joiden vaikutusmekanismi muistuttaa enemmän kemiallisia esi-isiään kuin tulevaisuuden innovaatioita.

Mielestäni alkaa olla korkea aika hylätä ajatus fiksuista masennuslääkkeistä ja etsiä niiden tehon selittäjää viisaista aivoistamme.

Tietoa kirjoittajasta:

Tomi Rantamäki toimii Akatemiatutkijana Helsingin yliopiston Biotieteiden laitoksella Viikissä. Ryhmä tutkii uusia innovatiivisia neuroterapeuttisia hoitomuotoja keskushermostosairauksien hoidossa. www.helsinki.fi/biosciences/physiology/rantamaki Sähköposti: tomi.rantamaki@helsinki.fi.

Viitteet:

  • Castrén E. Is mood chemistry? Nat Rev Neurosci 2005;6(3):241–6.
  • Castrén E, Rantamäki T. The role of BDNF and its receptors in depression and antidepressant drug action: reactivation of developmental plasticity. Dev Neurobiol 2010;70(5):289–97.
  • Duman RS, Heninger GR, Nestler EJ. A molecular and cellular theory of depression. Arch Gen Psychiatry 1997;54(7):597–606.
  • Hensch TK. Critical period plasticity in local cortical circuits. Nat Rev Neurosci 2005;6(11):877–88.
  • Karpova NN, Pickenhagen A, Lindholm J, Tiraboschi E, Kulesskaya N, Agústsdóttir A, et al. Fear erasure in mice requires synergy between antidepressant drugs and extinction training. Science 2011;334(6063):1731–4.
  • Maya Vetencourt JF, Sale A, Viegi A, Baroncelli L, De Pasquale R, O’Leary OF, et al. The antidepressant fluoxetine restores plasticity in the adult visual cortex. Science 2008;320(5874):385–8.