Miltähän tuntuisi maata sairaalasängyssä aivoverenkiertohäiriön jälkeen ja havaita, ettei saa sanaa suustaan? Puhumattakaan siitä, että ei enää ymmärrä ihmisten puhetta. Hämmennystä lisää vielä se, että luettu teksti voi olla on ”hepreaa” eikä kirjoittaminenkaan onnistu. Olo on kuin painajaisessa, josta haluaisi herätä heti. Tällaista kielellistä häiriötä, afasiaa, esiintyy noin kolmanneksella aivoverenkiertohäiriöpotilaista, ja sen lisäksi sitä tavataan myös muiden aivosairauksien ja aivovammojen yhteydessä. Ihmisen koko inhimillinen toiminta on vahvasti sidoksissa kieleen ja sen käyttöön, ja afasia muuttaa elämän hetkessä toiseksi. Ihmisen kielellinen aktiivisuus saattaa lamautua pysyvästi, ja sitä myöten sosiaalinen osallistuminen ja elämän laatu heikentyvät merkittävästi.
Klassinen ja pitkään vallinnut käsitys on ollut se, että vasemman aivopuoliskon Brocan alueen vauriolla on yhteys puheen tuottamisen ongelmiin, ja Wernicken alueen vaurioilla on yhteys ymmärtämisen ongelmiin. Ajateltiin, että nämä alueet toimivat itsenäisinä toimintayksikköinä ja että ne voivat vastata hyvin monimutkaisista kielen toiminnoista. Tämä käsitys on vanhentunut, vaikka edelleen kuulee puhuttavan aivojen ”puhekeskuksista”. Parin vuoden takaisessa Brain and Language -lehden artikkelissa (Tremblay & Dick, 2016) kritisoitiin vahvasti klassista afasiateoriaa ja sen variaatioita, jotka perustuvat 1800-luvun havaintoihin kielen ja aivojen suhteesta. Artikkelissa tuotiin myös kiinnostavasti esille se, että eri tutkimuksissa Brocan ja Wernicken alueet on määritelty anatomisesti hyvin vaihtelevasti. Tämän vuoksi kirjoittajien mielestä ei enää edes pitäisi käyttää käsitteitä Brocan alue ja Wernicken alue. Nykykäsitys kielen aivoperustasta on se, että laaja hermoverkko vastaa kielellisistä toiminnoista. On myös paikannettu useita muitakin kielen toimintoihin liittyviä valkean aineen hermosäiekimppuja kuin klassiseen afasiamalliin kuuluva fasciculus arcuatus -hermosäiekimppu. Nykyisin puhutaan kielen käsittelyn hajautetusta aivoarkkitehtuurista. Brocan ja Wernicken alueetkin ovat osa laajempaa hermoverkkoa, ja verkon toiminta painottuu eri kohtiin kielellisistä toiminnasta riippuen.
Aivot toimivat kielen prosessoinnissa myös kokonaisuutena. Pitkään on tiedetty, että oikealla aivopuoliskolla on merkitystä kielellisissä toiminnoissa. Uudet tutkimusmenetelmät, kuten aivokuvantaminen, ovat lisänneet tietoa vasemman ja oikea aivopuoliskon välisestä työnjaosta kielellisen tiedon käsittelyssä. Oikea aivopuolisko osallistuu erityisesti sosiaalisesti mielekkään jatkuvan puheen tuottoon. Oikean aivopuoliskon vaurioista voi seurata muun muassa kielen käytön pulmia, laajempien puhekokonaisuuksien tulkinnan ongelmia ja metaforien, sarkasmin sekä huumorin tulkinnan ongelmia.
Nykyisin tiedetään, että aivot ovat jatkuvasti muovautuva elin. Aivojen plastisuudella tarkoitetaan hermosolujen muovautuvuutta. Hermosolut voivat jossain määrin uusiutua, mutta ennen kaikkea hermosolujen ulokkeet muodostavat uusia synaptisia yhteyksiä. Erityisesti uuden taidon oppimisessa hermoverkot järjestäytyvät uudelleen. Kun ihminen harjoittelee erilaisia kognitiivisia ja motorisia toimintoja, aivot siis muovautuvat. Oppimisen perusta onkin se, että ympäristö ja ihmisen toiminta ohjaavat aivojen muovautumista, ja muovautuminen johtaa aivojen pysyviin muutoksiin. Tämä ympäristön ja aivojen jatkuva vuorovaikutus tekee aivoista fysiologisesti ja jossain määrin anatomisestikin yksilöllisiä.
Tuore aivotutkimus on siis kumonnut sen vanhan uskomuksen, että aivot eivät uusiudu vaurion jälkeen. Vielä muutama vuosikymmen sitten tavallinen käsitys oli, että aivovaurio tuhoaa aivokudoksen lopullisesti ja sen myötä myös ne toiminnot, joista oletettu aivoalue vastaa.
Vaikka aivojen vaurioituminen aiheuttaa kaaoksen aivojen hermoverkoissa, alkaa muovautumista tapahtua heti aivovaurion jälkeen. Aivoissa tapahtuu muun muassa solujen ja verisuonten uudismuodostusta, mutta ennen kaikkea alkaa sopeutuva muovautuvuus, kuten edellä mainitut uusien synaptisten yhteyksien muodostuminen ja hermoverkkojen uudelleen organisoituminen. Kielen kuntoutuksessa tavoitellaankin positiivista plastisiteettia tukemalla kielellisen verkoston aktivoitumista ja sen uudelleen järjestäytymistä.
Aivojen spontaani toipuminen jatkuu noin puoli vuotta aivovaurion jälkeen. Afasiaa hoidetaan kielellisellä harjoittelulla, jonka tavoitteena on varsinkin aluksi tukea aivojen luontaisia toipumismekanismeja, mutta harjoittelun kautta tavoitteena on erityisesti ohjata kielellisen verkoston muovautumista oikeaan suuntaan. Kuntoutuakseen ihminen tarvitsee ympäristön tarjoamia sopivia kielellisiä ärsykkeitä ja aktiivista harjoittelua. Uusi tutkimus haastaa myös toisen vanhentuneen käsityksen, nimittäin sen, että toipumisella on aikaraja. Kiistatonta on, että spontaani paranemisvaihe on rajallinen, mutta vaurion jälkeenkin ihmisen oppimiskyky säilyy, ja aivojen muovautuvuus jatkuu niin kauan kuin harjoitusta jatketaan.
Kuntoutusmenetelmiä on paljon, ja niiden valintaa ohjaavat monet seikat. Kielellisten tehtävien harjoittelun tavoitteena on erilaisten kielen osatoimintojen eheyttäminen ja sitä kautta kielenkäytön aktivointi. Jos tavoitteena on erityisesti sosiaalisen osallistumisen tukeminen, voidaan painopisteeksi ottaa myös suoraan arkisen kielenkäytön aktivointi sosiaalisissa tilanteissa. Tavallista nimittäin on, että afaattisen ihmisen puheyritykset vähenevät tai jopa tyrehtyvät alkuvaiheen hankaluuksien vuoksi. Puhutaankin opitun käyttämättömyyden purkamisesta, jotta päästää tehokkaaseen harjoitteluun. Kuntoutumisen edetessä tavoitteita tarkistetaan ja erilaisten menetelmien käyttöä punnitaan myös yksilöllisten tarpeiden mukaan.
Kielellisen kuntoutumisen aikana tapahtuvia kielellisen aktivaation aivomuutoksia on toistaiseksi tutkittu vähän. Vaurion jälkeiseen aivojen uudelleen organisoitumiseen liittyvä tutkimustulos on herättävä: Saur ym. (2006) esittivät, että kielen kuntoutumiseen liittyy kolmivaiheinen aivojen uudelleen organisoituminen. Välittömästi vaurion jälkeen vasemman aivopuoliskon kielellisen hermoverkon aktiviteetti heikkenee merkittävästi. Vähitellen, parin viikon päästä, kielellisen suorituskyvyn paranemisen myötä nähdään kielellisissä tehtävissä molempien aivopuoliskoiden kielellisen verkoston aktivaatiota, ja erityisen voimakasta aktivaatiota on oikean aivopuoliskon homologisilla alueilla. Myöhemmin, lähes vuoden päästä kielellisten tehtävien aikainen aktivaatio normalisoituu vasempaan aivopuoliskoon. Tämän perusteella onkin esitetty, että kuntoutuminen on heikointa silloin, kun vasemman aivopuoliskon uudelleenaktivoituminen jää vajaaksi. Näin voisi tapahtua esimerkiksi hyvin laajoissa vasemman aivopuoliskon vaurioissa, joissa oikean aivopuoliskon vastaavat alueet pyrkivät pysyvästi kompensoimaan vasemman aivopuoliskon kielellisen prosessoinnin puutteita. Tämän kaltaiset tulokset haastavat pohtimaan sitä, mitkä olisivat kuntoutuksen kriittiset ajankohdat ja millainen kuntoutus purisi parhaiten missäkin vaiheessa.
Tuoreimman afasian kuntoutusta koskevan Cochrane-katsauksen (Brady ym., 2016) mukaan puheterapiaa saaneet potilaat kuntoutuvat merkitsevästi paremmin monissa kielen osa-alueissa kuin terapiaa ilman jääneet. Aktiivinen harjoittelu ja kielenkäyttö tuottavat tulosta. Vaikka emme vielä tiedäkään täsmällisesti, mitä aivoissa todella tapahtuu kielellisen toipumisen myötä, on eri alojen tutkimuksen avulla voitu osoittaa, että aivoissa on uusiutumis- ja oppimiskykyä aivovaurion jälkeen. Niinkin monimutkainen kognitiivinen toiminta kuin kieli voidaan pääsääntöisesti saada uudelleen käyttöön aktiivisin toimenpitein. Näyttö asiasta on ollut pitkään puutteellinen, mutta nyt alan tutkimus on päässyt siihen pisteeseen, että voidaan sanoa: afasian puheterapia on tehokasta, jos annos on riittävä. Tämä efekti on saatu myös kroonisen afasian kuntoutuksessa. Riittävällä harjoituksella voidaan merkittävästi edistää toipumista siten, että ihmisestä tulee jälleen kommunikointikykyinen.
Anu Klippi
Professori emerita, logopedia
anu.klippi@helsinki.fi
Korostaisin kovasti myös puhumis- ja keskustelutilanteiden määrän vaikutusta akuuttivaiheessa! Paljon lyhyitä keskusteluhetkiä päivittäin, joilla ei isompia tavoitteita Ja hyvä musiikki taustalla soimassa lepohetkinä!