Risto Pelkonen: Hoidon rajat

Arkkiatri Risto Pelkosen luento Studia Generalia -luentosarjassa 17.3.2011. Tilaisuuden teemana Elämän rajalla.

Lääkintätaidon tavoitteena on edistää terveyttä ja jouduttaa sairaan paranemista, lievittää kärsimyksiä ja jokaisessa tapauksessa auttaa sairasta ihmistä, estää ennenaikainen kuolema ja sallia kuolema silloin, kun on sen aika.

Valtaosa suomalaisista vanhuksista kuolee muualla kuin kotona, erilaisissa hoitolaitoksissa – hoidon ammattilaisten silmien alla hoitotoimien kohteena.  Eliniän pidentymisen myötä kuolema tavoittaa ihmiset yhä vanhempina. Kuollessaan kolme neljästä suomalaisesta on täyttänyt 75 ja kaksi kolmesta 80 vuotta. Tämä on käynnistänyt vilkkaan kansalaiskeskustelun hoidon rajoista kuoleman kynnyksellä. 

Kuolinhoitoon liittyvää lainsäädäntöä on hyvin vähän. Siksi lääkintäeettinen normisto – hyvän tavoittelu, vahingon välttäminen ja Matteuksen evankeliumin auttamisen eetos – on toiminnan vahvin oikeuspohja. Suomen perustuslain ja  kansainvälisten ihmisoikeussopimusten mukaan jokaisella kansalaisella on oikeus saada laadultaan hyvää hoitoa terveyttä uhkaavissa tiloissa – ja yhtälailla jokaisella parantumattomasti sairaalla on oikeus hyvään hoitoon kuoleman kynnyksellä.

Elämän kunnioittamisen periaate on pysyvä arvo ja elämän säilyttäminen lääkintäetiikan keskeinen periaate.  Elämää ylläpitävä ja taudin paranemiseen tähtäävä kuratiivinen hoito voidaan kuitenkin keskeyttää tai jättää aloittamatta  silloin,  kun lääketieteellisiä keinoja ei enää ole potilaan perustaudin hallitsemiseksi.  Hoitoa ei lopeteta, vaan sen  sisältöä muutetaan.  Jokaiseen hoitopäätökseen tarvitaan potilaan suostumus olipa kysymyksessä hoidon aloittaminen, aloittamatta jättäminen tai sen keskeyttäminen.  Etukäteen laadittu kirjallinen tai suullisesti annettu hoitotahto on selvä tahdon ilmaisu, jota lääkärin ja omaisten tulee kunnioittaa.

Etenevässä sairaudessa hoidon tavoitteet seuraavat taudin kulkua. Sairauden toteamisvaiheessa hoito kohdistuu taudin parantamiseen. Kun parantamisen keinot vähenevät, parantumattomasti sairaan ihmisen oireiden hoito tulee ensisijaiseksi kohteeksi ja lopuksi kuoleman kynnyksellä aloitetaan saattohoito.  Jokainen kuoleman prosessi on kuitenkin erilainen ja moni vanha ihminen´pitkäaikaishoidossa hiipuu hiljaa kuoleman syliin ilman erityisiä hoitopäätöksiä.  Kuoleminen alkaa, kun voimat loppuvat eikä vanhus enää jaksa elää.

Palliatiivinen – oireenmukainen – hoito on oireita lievittävää hoitoa etenevissä ei parannettavissa taudeissa.  Se on  yhtä aktiivista kuin parantava hoito , mutta  kohdistuu koko persoonaan ja eroaa siten tautikohtaisesta  lähestymistavasta.

Saattohoidon idea on syntynyt Iso-Britanniassa viitisenkymmentä vuotta sitten vastavallankumouksena kuolemaan vastaan taistelevaa teknolääkintätaitoa kohtaan.  Sen tavoitteena on elämän loppuvaiheessa olevan sairaan kärsimysten vähentäminen. Saattohoito ei ole pelkkää kivun hoitoa, sillä kärsimyksen tärkeimmät tekijät kuoleman kynnyksellä ovat  Terhokodin ylilääkärin mukaan olemassaoloon ja sosiaalisiin suhteisiin, hylätyksi tulemiseen ja arvottomuuteen liittyvät seikat. Pelkät lääkintäteknologiset keinot eivät siten riitä. Hyvä saattohoito on vaativaa monialaista toimintaa. Siksi siihen tarvitaan koulutettu moniammatillinen hoitoryhmä. Sielunhoitajien osuus saattohoidon kehittämisessä ja toteuttamisessa on ollut tärkeä. Saattohoitoa annetaan kaikissa julkisissa, monissa yksityisissä hoitoyksiköissä – ja potilaan kotona. Erityisiä saattohoitokoteja on viisi. Lääkäriseura Duodecim on laatinut käypä-hoitosuosituksen lääkehoidosta ja Sosiaali- ja terveysministeriö suosituksen saattohoidon järjestämiseksi Suomessa.

Elvytys tarkoittaa välittömiä toimia sydämen pysähdystilanteessa.  Periaatteena on, että elvytys käynnistetään  aina kun sydän pysähtyy ellei siihen ole erityisiä esteitä esimerkkeinä lääkärin arvioima huono ennuste tai se, että potilas on hoitotahdossaan kieltänyt elvytyksen. Potilaan kanssa voidaan etukäteen sopia, että elvytykseen ei ryhdytä. Yhtä lailla voidaan sopia,  että tehohoitoa ei käynnistetä.

Eutanasialla tarkoitetaan lääkärin tarkoituksellisesti suorittamaa parantumattomasti sairaan  elämän katkaisemista silloin,  kun  potilas on sitä pyytänyt sietämättömien kärsimysten vuoksi ja ulkopuolinen lääkäri on pyynnön  hyväksynyt.  Eutanasia on sallittu tietyin ehdoin Hollannissa, Belgiassa ja Luxemburgissa. Hollannissa kuolee eutanasian kautta vain 1-2 % kaikista kuolemantapauksista eikä niiden määrä ole suurentunut.   Kahdessa Yhdysvaltojen osavaltiossa ja Sveitsissä  potilas voi saada lääkärin apua itsemurhan tekemiseksi. Suomessa  eutanasia on rikoslaissa kielletty. Itsemurhan avustaminen ei ole rikos, mutta epäselvää on, koskeeko se myös lääkäriä hoitotyössä.

Yleisesti hyväksyttynä hoitokäytäntönä eutanasia voisi olla yksille hyvä, mutta suurelle enemmistölle se saattaisi merkitä turvattomuutta ja pelkoja siitä että kuolettavasta ruiskeesta tulee kuolinhoidon tärkein väline;  kuolemasta vain tekninen ja taloudellinen kysymys. Kokemukset eutanasian hyväksyneistä maista kertovat erilaisista ongelmista.

Hoitotahto ja kuolevan ihmisen ehdoilla toteutettu  hyvä saattohoito ovat  vastaus moniin niihin kysymyksiin, jotka ovat eutanasiatoiveiden takana.

Parantumattomasti sairaan  ihmisen oireiden hoito ja kärsimysten lieventäminen sekä kuolevan potilaan arvokas kohtelu ovat inhimillisen lääkintätaidon ydinaluetta. Ne kertovat kaiken olennaisen hoitokulttuurista, lähimmäisen rakkauden toteutumisesta,  toivon ja kärsimyksen merkityksestä hoitotyössä. Aina kun väheksymme toisen kärsimyksiä, menetämme jotain omasta inhimillisyydestämme.