Yksilöllistetty lääketiede (personalized medicine) on noussut erityisesti somaattisen lääketieteen puolella viime vuosina erityisen kiinnostuksen kohteeksi. Yksilöllistetyllä lääketieteellä tarkoitetaan lyhyesti sanottuna hoidon räätälöimistä potilaan ennustetun hoitovasteen tai arvioitujen riskien perusteella ja tavoitteena siten saavuttaa parempi hoitotulos. Lähestymistapaa on edistänyt erityisesti se, että tutkimuksen avulla on monien sairauksien molekulaarisesta ja geneettisestä taustasta saatu aikaisempaan nähden merkittävästi parempi ymmärrys ja tämä on mahdollistanut hoitojen yksilöllisen räätälöimisen.
Mielenterveysongelmien osalta suuntaus on kuitenkin ainakin osittain toinen. Sote-uudistuksen yhteydessä julkisessa keskustelussa on korostettu erityisesti ei-lääkinnällisten hoitojen eli terapioiden ja interventioiden merkitystä ja ennen kaikkea niiden nopeaa saatavuutta. Keskustelussa ei ole eroteltu kovinkaan tarkasti, minkälaisesta hoidosta lopulta puhutaan, vaikka kenttä on hyvin laaja-alainen ja vaihtelee muun muassa hoidon keston, tiiviyden, terapeutin taustakoulutuksen ja suuntauksen suhteen merkittävästi.
Mika Rautanen ja Jyrki Korkeila kirjoittivat vuonna 2015 Lääkärilehden pääkirjoituksessa psykiatrian alan alasajosta. Vastaavaan teemaan tarttui myös Heidi Wikström omassa kirjoituksessaan. Vaikka kirjoitusten keskeisin sanoma liittyy psykiatrian alan resursseihin ja erityisesti hoidon tuloksellisuuden seurannan puutteeseen liittyviin haasteisiin, perusongelma on nähdäkseni kuitenkin sama: mielenterveysalalla tehdään varsin laajoja muutoksia huomioimatta sitä kaikkea vaihtelua, joka mielenterveysongelmiin liittyy ja on jopa sanottu, että potilas on unohtunut.
Kysymmekö tutkimuksissamme väärää asiaa?
Osittain erilainen kysymyksenasettelu mielenterveyden ja somaattisten sairauksien välillä on perusteltua. On pakko tunnustaa, että vaikka psykiatria ja psykologia ovat viimeisen 100 vuoden aikana edistyneet nopeasti, emme kuitenkaan ole ainakaan vielä saaneet selville mielenterveysongelmien syntymekanismia, vaikka monia teorioita on esitetty ja riskitekijöitä tunnistettu. Ilman tarkkaa tietoa aiheuttavista tekijöistä myös hoidon toteutus ja hoitoon liittyvä tutkimus on haastavampaa.
Tiedämme myös varsin hyvin, että nykyisten ei-lääkinnällisten hoitomuotojen välillä ei yleisimmissä mielenterveydenongelmissa, kuten esimerkiksi masennuksessa, ole juurikaan keskimääräistä eroa tai ainakin ero on varsin pieni. Tätä eroa ei löydy tyypillisesti terapiasuuntausten tai terapian keston välillä. Kuitenkin jokainen tilastotieteeseen orientoitunut tietää myös, että vaikka keskiarvojen välillä ei juurikaan eroja olisi, ei tästä automaattisesti seuraa se, etteikö yksilöiden välillä olisi mahdollisesti suurtakin vaihtelua.
Tyypillisesti mielenterveyshäiriöiden hoitoon liittyvä tutkimus onkin tähän asti perustunut pääsääntöisesti juuri eri hoitomenetelmien keskinäiseen vertailuun. Tämän takia on syytä nostaa esiin kysymys: Kysymmekö tutkimuksissamme väärää asiaa? Sen sijaan, että kysymme, mikä hoito toimii, olisiko aika kysyä, kenelle jokin tietty hoito toimii? On selvää, että molempia kysymyksiä tarvitaan, joten tutkimuksellisesti kysymys ei ole joko tai dikotomiasta, vaan pikemmin tarkoituksena on nostaa esiin kysymys siitä, voisimmeko tutkimusfokusta täsmentämällä kyetä tarjoamaan vastauksia kasvaviin mielenterveyden haasteisiin.
Yksilöllistetty hoito mielenterveyden alalla vaatii paljon tietoa
Yksilökeskeinen tilastotiede (Von Eye & Wiedermann, 2015) on tilastollisen tutkimuksen alalla kehittynyt merkittävästi viimeisen kahden vuosikymmenen ajan. Perusajatuksena on erilaisten tilastollisten luokittelumenetelmien avulla pyrkiä tunnistamaan aineistoista henkilöitä, jotka muodostavat tiettyjen ominaisuuksien suhteen homogeenisia ryhmiä. Siten voidaan esimerkiksi tunnistaa ne yksilöt, jotka esimerkiksi hyötyvät tietystä terapiamuodosta ja toisaalta ne, jotka eivät hyödy tai joilla hoitovaste ei ole pysyvä. Toisaalta teknisesti on täysin mahdollista yhdistää tätä yksilökeskeistä analyysiä perinteisempiin analyysimalleihin ja siten pyrkiä tunnistamaan niitä tekijöitä ja ominaisuuksia, jotka ennustavat kaikkein parhaiten hoidon tuloksellisuutta (Muthén & Muthén, 2000).
Analyysimenetelmät ovat siis olemassa, ja nykyisenä digitaalisena aikana myös niiden hyödyntämismahdollisuudet ovat koko ajan parantuneet, sillä tutkijoilla on koko ajan kasvavassa määrin käytettävissä entistä laajempia pitkittäisaineistoja. Nämä pitkittäisseuranta-aineistot ovat yksilökeskeisen analyysin ehdoton edellytys, jotta voimme saada tietoa yksilöiden ominaisuuksista. Tutkimukselle olisi näkemykseni mukaan todella tarve. Vaikka pyrkimys yksilöllistetylle hoidolle mielenterveysalalla on ollut olemassa lähes yhtä pitkään kuin yleisesti lääketieteessä (Blom, 2017), on nykyisen diagnostisen luokittelun arvioitu rajoittavan yksilöllistämismahdollisuuksia, sillä mielenterveyden diagnoosiluokat ovat hyvin laaja-alaisia (Wium-Andersen et al., 2017).
Psykologian alalla yliopisto-opettajana toimiessa on selvää, että hoitotyössä olevat ammattilaiset, sekä lääkärit että psykologit, pyrkivät huomioimaan potilaiden yksilölliset ominaisuudet mahdollisuuksien mukaan, vaikka järjestelmä ei tätä tavoitetta aina tukisikaan. Kuitenkin tutkimusten perusteella on vahvoja viitteitä siitä, että yksilöllistetty hoito mielenterveyden alalla vaatii paljon tietoa. Sen toteutuksessa on paljon vaihtelua ja siten hyvä tarkoitus ei useinkaan toteudu (Choy-Brown et al., 2020).
Yksilökeskeinen kysymyksenasettelu auttaisi resurssien kohdentamisessa
Yksilökeskeisempi tutkimusote voisi parhaimmillaan, osin jopa paradoksaalisesti, vastata myös viime aikoina psykologiaa vastaan esitettyyn kritiikkiin, jota ovat nostaneet esiin muun muassa professori Kristiina Brunila kollegoineen äskettäin julkaistussa teoksessaan Terapeuttinen valta.
Tiivistetysti ja ehkä yksinkertaistetusti kritiikin mukaan psykologis-terapeuttisia tukijärjestelmiä tarjotaan liiaksi ongelmaan kuin ongelmaan, ja ongelmia aiheuttavat rakenteelliset syyt jätetään huomioimatta. Vaikka kritiikki on osittain helppo kumota sillä, että sen esittäjät eivät tyypillisesti kovinkaan tarkasti erittele, mitä ovat nämä ongelmia aiheuttavat rakenteet, ainakin itse olen valmis kritiikin myös allekirjoittamaan. Ongelman perisyy on näkemykseni mukaan se, että koska syy-seuraussuhteiden tutkimus on mielenterveydenalalla vielä lopulta varsin alussa, aiheuttaa eri hoitomuotojen vertailuun panostava tutkimusote osaltaan tilanteen, jossa kaikki toimii, mutta toisaalta mikään ei toimi tai ainakaan ei optimaalisesti.
Vaikka varsinaiset mielenterveysongelmien syyt eivät lähiaikana tutkimuksissa selviäisikään, niin yksilökeskeinen kysymyksenasettelu, kuka hyötyy ja kuka ei, paradoksaalisesti tarjoaisi osaltaan ratkaisun myös yhteiskunnalliseen ongelmaan. Se auttaisi hoidon ja rajallisten resurssien kohdentamisessa ja ehkä jopa tunnistamaan haavoittuvammassa asemassa olevat ryhmät ja siten pääsemään myös rakenteellisten ongelmien jäljille.
Paluu psykologian alkujuurille
Yksilökeskeinen tutkimustraditio on osaltaan paluuta psykologian alkujuurille, perustuihan erityisesti hoitoon liittyvä tutkimus pitkään yksittäisten potilaiden tapaustutkimuksille. Kuitenkin nykyiset menetelmät mahdollistavat tulosten yleistämisen ja niiden falsifioinnin, joista jälkimmäinen on yksi tieteen keskeisistä kulmakivistä, aivan eri tavalla verrattuna tapaustutkimuksiin.
Tämän kirjoituksen tarkoitus ei ole väittää, että eri hoitomuotoja vertaileva tutkimus olisi turhaa. Päinvastoin sitäkin tarvitaan, mutta mitä enemmän vuosia kertyy omaan elämän mittariin, sitä vahvemmaksi on muuttunut näkemys, että ryhmävertailujen ja muuttujien välisten korrelatiivisten yhteyksien tutkimisen rajat ainakin psykologian alalla tulla vastaan. Näiden lisäksi tarvitsemme myös jotain muuta, ja yksi houkutteleva mahdollisuus on tuoda yksilö takaisin tutkimuksen keskiöön.
Jari Lipsanen
psykometriikan yliopisto-opettaja, Helsingin yliopisto
Kirjallisuutta:
Blom, J. D. (2017). Psychiatry is warming up to personalized medicine 2.0. Personalized Medicine.
Choy-Brown, M., Stanhope, V., Williams, N., & Bond, L. (2020). Delivering person-centered care in community mental health programs. Research on Social Work Practice, 30(8), 907-917.
Muthén, B., & Muthén, L. K. (2000). Integrating person‐centered and variable‐centered analyses: Growth mixture modeling with latent trajectory classes. Alcoholism: Clinical and experimental research, 24(6), 882-891.
Von Eye, A., & Wiedermann, W. (2015). Person‐Centered Analysis. Emerging trends in the social and behavioral sciences: An interdisciplinary, searchable, and linkable resource, 1-18.
Wium-Andersen, I. K., Vinberg, M., Kessing, L. V., & McIntyre, R. S. (2017). Personalized medicine in psychiatry. Nordic journal of psychiatry, 71(1), 12-19.
Kyllä mielenterveyskenttä eroaa somaattisesta lääketieteestä, jossa sairauden syy-seurausketju on usein selvästi todennettavissa luonnontieteen ja lääketieteen keinoin. Silloin myös hoito ja lääkintä on paremmin tarjolla.
Mielentervyden ongelmissa pätee selvemmin monisyisyys, psyykkiset, sosiaaliset, taloudelliset ja kulttuuriset tekijät kuormittavat monialisemmin ja kasautuvasti monia, joilla lähtötaso on heikompi. Silloin toki mahdollisimman hyvä yksilöllinen tilanteen selvittely ja tutkimukset, myös psykologiset, palvelevat asiakkaan tarpeita. Onneksi tutkimusmenetelmätkin ovat kehittyneet. Mutta toimenpiteet, hoito ja muu ovat kokonaisuus, jossa suunnitelmaan pitää sisältyä myös niiden sosiaalisten ja taloudellisten tekijöiden huomioon ottaminen, jotka ovat todennäköisesti katkaisseet kyseisen henkilön kestokyvyn. Siis ei yksilöön porautumista ilman kokonaistilanteen mukaan ottoa.
Kiitos kommentista ja asia on minustakin juuri näin ja olen täysin samaa mieltä. Yksilöllistämiseen kuuluu erityisesti mielenterveyden puolella keskeisesti juuri kokonaistilanne. Metodologisesti näiden mainittujen tekijöiden huomioisessa ei siis varsinaisesti ole erityisesti ongelmaa.