Isoveli valvomaan potilaiden lääkkeiden ottoa?

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA antoi marraskuussa 2017 ensimmäisen kerran hyväksyntänsä digitaaliselle lääke-kojeyhdistelmälle, joka kykenee tarkasti seuraamaan potilaan lääketablettien ottoa (ks. Mullard A. Nat Rev Drug Discov 2017;16:818, Voelker R. JAMA 2018;319:14). Kyseessä on elektroniikkateollisuuden (Proteus Digital Health) ja lääkevalmistajan (Otsuka Pharmaceutical) yhteistyö, joka kohdistui skitsofrenian, kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja vaikean masennuksen hoitoon käytettävän aripipratsolin (Abilify®) muokkaamiseen. Lääketablettiin kiinnitetään 1 mm kokoinen magnesium- ja kuparikloridia sisältävä siru, joka jouduttuaan mahanesteen kanssa kosketukseen lähettää sähköisen signaalin kehon ulkopuoliseen sensoriin, joka puolestaan voidaan kiinnittää laastarilla potilaan ylävartaloon. Tuotteen nimeksi on annettu AbilifyMyCite®.

Sekä potilas että – hänen suostumuksellaan – häntä hoitava lääkäri tai jopa potilaan omaiset voivat AbilifyMyCite®-tablettien avulla seurata erittäin tarkasti lääkkeen potilaan käyttöä ja siten hänen hoitomyöntyvyyttään. Sensorin vastaanottamat tiedot on helposti siirrettävissä tietokoneeseen tai muihin älylaitteisiin. Ensi kokemusten perusteella mitään fyysisiä haittoja ei ole todettu. Tablettien sisältämät sirut poistuvat ruoansulatuskanavan kautta ulos luonnollista reittiä.

Tämä langattoman viestinnän tekniikkaan perustuva idea ei ole aivan uusi, ja kilpailijoitakin riittää. Esimerkiksi etectRx-niminen yhtiö kehittelee samantapaista sensoritekniikkaa opiaattien ja HIV-lääkkeiden oton seurantaan, ja Novartis puuhailee tiettävästi hyljinnänesto-, verenpaine-, lipidi- ja diabeteslääkkeiden kanssa. Ja onpa kehitteillä myös pillereistä absorboituvien ja metabolian jälkeen uloshengitykseen ohjautuvien merkkiaineiden detektioon perustuvia menetelmiä sekä älypuhelinsovelluksia, joissa laitteen kamera todentaa kasvojenpiirteiden muutoksen perusteella lääketablettien nielemisen! Mutta uutta siis nyt on kaupallisen luvan saaminen.

Mitä näin voidaan saavuttaa? Hoitomyöntyvyysongelmahan on sinänsä merkittävä: vakuuttavat kokemukset osoittavat potilaiden sitoutuvan huonosti pitkäaikaiseen – ja varsinkin ehkäisevään – lääkehoitoon, eivätkä psykiatriset sairaudet ole tästä poikkeus. Yhdysvalloissa huonon lääkehoitomyöntyvyyden arvioidaan aiheuttavan jopa 100-300 miljardin dollarin vuotuiset kustannukset, jotka heijastuvat esimerkiksi tarpeettomina sairaalahoitoina tai vältettävissä olevina kuolemina (Iuga A ja McGuire MJ. Risk Manag Healthc Policy 2014;7:35). Suomalaisten tutkimusten mukaan noin puolet masennusta tai kaksisuuntaista mielialahäiriötä potevista lopettaa oma-aloitteisesti lääkityksensä 6-18 kuukauden kuluessa sen aloittamisesta (ks. Oksanen J. Duodecim 2015;131:1437). Toisaalta esimerkiksi hypertension hoidossa huono hoitomyöntyvyys on merkittävimpiä syitä tämän sairauden hoidossa yleisesti koettaviin epäonnistumisiin. Vain harvoin hoitomyöntyvyyttä voidaan seurata lääkemittauksin, eikä reseptien toimittamisen seurantakaan anna luotettavaa kuvaa. Digitaalinen pilleri toisi ainakin teoriassa oivallisen mahdollisuuden tarkistaa potilaan huolellisuutta lääkkeen käytössä.

Kun kyseessä on potilaan muistiongelma, uuden teknologian voisi hyvinkin ajatella palvelevan sekä potilasta että lääkäriä. Aivan yhtä varmasti ei samaa voi sanoa silloin, kun villakoiran ydin on potilaan motivaation puute ja turhautuminen. Onkin korostettava, että käytettävissä ei toistaiseksi ole vielä ainuttakaan tieteellistä osoitusta siitä, että digitaaliset pillerit lisäävät jonkin sairauden hoidossa potilaan hoitomyöntyvyyttä.

Mutta kysyä sopii, onko psykoottisten sairauksien lääkehoito parhaiten soveltuva pilottialue tällaiselle sovellukselle. On hyvinkin mahdollista, että paranoidinen potilas kokee ”elektronisen valvonnan” uhkaavana ja pelottavana, erityisesti jos harhat muutenkin kuuluvat taudinkuvaan.

Vielä on paljon matkaa kuljettavana, ennen kuin digitaalinen pilleri on kliinisessä rutiinissa, jos sitten milloinkaan. Sen parhaimmat sovellusalueet – muistihäiriöiden ohella – saattaisivat löytyä sellaisten infektioiden hoidossa, joissa lääkityksen perille menosta täytyy kantaa aivan erityistä huolta; tällaisia ovat esimerkiksi tuberkuloosi, C-hepatiitti ja HI-virusinfektio. Toinen otollinen sovellusalue olisivat kliiniset lääketutkimukset, joissa potilaiden hoitomyöntyvyys aina aiheuttaa merkittävän virhelähteen. Yksi olennainen kysymys on keksinnön käytön aiheuttama lisäkustannus. Proteus Digital Health väittää, ettei digitaalinen sensori lisää tablettien käytön kustannuksia, mutta ei perustele väitettään yksityiskohtaisesti.

Digitaaliset lääketabletit ovat yksi lisäesimerkki siitä, että medisiinassa lopulta edetään kohti kaikkea, mitä on mahdollista tehdä uuden teknologian myötä. Digipillerien olennaiseksi kysymykseksi nousee, millainen sopimus saadun datan käytöstä on tehtävä potilaan ja lääkärin välillä. Teknomedisiinan maailmassakin potilas-lääkärisuhteen tulee pysyä kunniassaan.

Kimmo Kontula
Sisätautiopin emeritusprofessori, HY ja HYKS
kimmo.kontula@hus.fi

 

Voiko menetetyn kielen saada takaisin?

Miltähän tuntuisi maata sairaalasängyssä aivoverenkiertohäiriön jälkeen ja havaita, ettei saa sanaa suustaan? Puhumattakaan siitä, että ei enää ymmärrä ihmisten puhetta. Hämmennystä lisää vielä se, että luettu teksti voi olla on ”hepreaa” eikä kirjoittaminenkaan onnistu. Olo on kuin painajaisessa, josta haluaisi herätä heti. Tällaista kielellistä häiriötä, afasiaa, esiintyy noin kolmanneksella aivoverenkiertohäiriöpotilaista, ja sen lisäksi sitä tavataan myös muiden aivosairauksien ja aivovammojen yhteydessä. Ihmisen koko inhimillinen toiminta on vahvasti sidoksissa kieleen ja sen käyttöön, ja afasia muuttaa elämän hetkessä toiseksi. Ihmisen kielellinen aktiivisuus saattaa lamautua pysyvästi, ja sitä myöten sosiaalinen osallistuminen ja elämän laatu heikentyvät merkittävästi.

Klassinen ja pitkään vallinnut käsitys on ollut se, että vasemman aivopuoliskon Brocan alueen vauriolla on yhteys puheen tuottamisen ongelmiin, ja Wernicken alueen vaurioilla on yhteys ymmärtämisen ongelmiin.  Ajateltiin, että nämä alueet toimivat itsenäisinä toimintayksikköinä ja että ne voivat vastata hyvin monimutkaisista kielen toiminnoista. Tämä käsitys on vanhentunut, vaikka edelleen kuulee puhuttavan aivojen ”puhekeskuksista”. Parin vuoden takaisessa Brain and Language -lehden artikkelissa (Tremblay & Dick, 2016) kritisoitiin vahvasti klassista afasiateoriaa ja sen variaatioita, jotka perustuvat 1800-luvun havaintoihin kielen ja aivojen suhteesta. Artikkelissa tuotiin myös kiinnostavasti esille se, että eri tutkimuksissa Brocan ja Wernicken alueet on määritelty anatomisesti hyvin vaihtelevasti. Tämän vuoksi kirjoittajien mielestä ei enää edes pitäisi käyttää käsitteitä Brocan alue ja Wernicken alue.  Nykykäsitys kielen aivoperustasta on se, että laaja hermoverkko vastaa kielellisistä toiminnoista. On myös paikannettu useita muitakin kielen toimintoihin liittyviä valkean aineen hermosäiekimppuja kuin klassiseen afasiamalliin kuuluva fasciculus arcuatus -hermosäiekimppu. Nykyisin puhutaan kielen käsittelyn hajautetusta aivoarkkitehtuurista. Brocan ja Wernicken alueetkin ovat osa laajempaa hermoverkkoa, ja verkon toiminta painottuu eri kohtiin kielellisistä toiminnasta riippuen.

Aivot toimivat kielen prosessoinnissa myös kokonaisuutena. Pitkään on tiedetty, että oikealla aivopuoliskolla on merkitystä kielellisissä toiminnoissa. Uudet tutkimusmenetelmät, kuten aivokuvantaminen, ovat lisänneet tietoa vasemman ja oikea aivopuoliskon välisestä työnjaosta kielellisen tiedon käsittelyssä. Oikea aivopuolisko osallistuu erityisesti sosiaalisesti mielekkään jatkuvan puheen tuottoon. Oikean aivopuoliskon vaurioista voi seurata muun muassa kielen käytön pulmia, laajempien puhekokonaisuuksien tulkinnan ongelmia ja metaforien, sarkasmin sekä huumorin tulkinnan ongelmia.

Nykyisin tiedetään, että aivot ovat jatkuvasti muovautuva elin. Aivojen plastisuudella tarkoitetaan hermosolujen muovautuvuutta. Hermosolut voivat jossain määrin uusiutua, mutta ennen kaikkea hermosolujen ulokkeet muodostavat uusia synaptisia yhteyksiä. Erityisesti uuden taidon oppimisessa hermoverkot järjestäytyvät uudelleen. Kun ihminen harjoittelee erilaisia kognitiivisia ja motorisia toimintoja, aivot siis muovautuvat. Oppimisen perusta onkin se, että ympäristö ja ihmisen toiminta ohjaavat aivojen muovautumista, ja muovautuminen johtaa aivojen pysyviin muutoksiin. Tämä ympäristön ja aivojen jatkuva vuorovaikutus tekee aivoista fysiologisesti ja jossain määrin anatomisestikin yksilöllisiä.

Tuore aivotutkimus on siis kumonnut sen vanhan uskomuksen, että aivot eivät uusiudu vaurion jälkeen. Vielä muutama vuosikymmen sitten tavallinen käsitys oli, että aivovaurio tuhoaa aivokudoksen lopullisesti ja sen myötä myös ne toiminnot, joista oletettu aivoalue vastaa.

Vaikka aivojen vaurioituminen aiheuttaa kaaoksen aivojen hermoverkoissa, alkaa muovautumista tapahtua heti aivovaurion jälkeen. Aivoissa tapahtuu muun muassa solujen ja verisuonten uudismuodostusta, mutta ennen kaikkea alkaa sopeutuva muovautuvuus, kuten edellä mainitut uusien synaptisten yhteyksien muodostuminen ja hermoverkkojen uudelleen organisoituminen. Kielen kuntoutuksessa tavoitellaankin positiivista plastisiteettia tukemalla kielellisen verkoston aktivoitumista ja sen uudelleen järjestäytymistä.

Aivojen spontaani toipuminen jatkuu noin puoli vuotta aivovaurion jälkeen. Afasiaa hoidetaan kielellisellä harjoittelulla, jonka tavoitteena on varsinkin aluksi tukea aivojen luontaisia toipumismekanismeja, mutta harjoittelun kautta tavoitteena on erityisesti ohjata kielellisen verkoston muovautumista oikeaan suuntaan. Kuntoutuakseen ihminen tarvitsee ympäristön tarjoamia sopivia kielellisiä ärsykkeitä ja aktiivista harjoittelua. Uusi tutkimus haastaa myös toisen vanhentuneen käsityksen, nimittäin sen, että toipumisella on aikaraja. Kiistatonta on, että spontaani paranemisvaihe on rajallinen, mutta vaurion jälkeenkin ihmisen oppimiskyky säilyy, ja aivojen muovautuvuus jatkuu niin kauan kuin harjoitusta jatketaan.

Kuntoutusmenetelmiä on paljon, ja niiden valintaa ohjaavat monet seikat. Kielellisten tehtävien harjoittelun tavoitteena on erilaisten kielen osatoimintojen eheyttäminen ja sitä kautta kielenkäytön aktivointi. Jos tavoitteena on erityisesti sosiaalisen osallistumisen tukeminen, voidaan painopisteeksi ottaa myös suoraan arkisen kielenkäytön aktivointi sosiaalisissa tilanteissa. Tavallista nimittäin on, että afaattisen ihmisen puheyritykset vähenevät tai jopa tyrehtyvät alkuvaiheen hankaluuksien vuoksi. Puhutaankin opitun käyttämättömyyden purkamisesta, jotta päästää tehokkaaseen harjoitteluun. Kuntoutumisen edetessä tavoitteita tarkistetaan ja erilaisten menetelmien käyttöä punnitaan myös yksilöllisten tarpeiden mukaan.

Kielellisen kuntoutumisen aikana tapahtuvia kielellisen aktivaation aivomuutoksia on toistaiseksi tutkittu vähän. Vaurion jälkeiseen aivojen uudelleen organisoitumiseen liittyvä tutkimustulos on herättävä: Saur ym. (2006) esittivät, että kielen kuntoutumiseen liittyy kolmivaiheinen aivojen uudelleen organisoituminen. Välittömästi vaurion jälkeen vasemman aivopuoliskon kielellisen hermoverkon aktiviteetti heikkenee merkittävästi. Vähitellen, parin viikon päästä, kielellisen suorituskyvyn paranemisen myötä nähdään kielellisissä tehtävissä molempien aivopuoliskoiden kielellisen verkoston aktivaatiota, ja erityisen voimakasta aktivaatiota on oikean aivopuoliskon homologisilla alueilla. Myöhemmin, lähes vuoden päästä kielellisten tehtävien aikainen aktivaatio normalisoituu vasempaan aivopuoliskoon. Tämän perusteella onkin esitetty, että kuntoutuminen on heikointa silloin, kun vasemman aivopuoliskon uudelleenaktivoituminen jää vajaaksi. Näin voisi tapahtua esimerkiksi hyvin laajoissa vasemman aivopuoliskon vaurioissa, joissa oikean aivopuoliskon vastaavat alueet pyrkivät pysyvästi kompensoimaan vasemman aivopuoliskon kielellisen prosessoinnin puutteita. Tämän kaltaiset tulokset haastavat pohtimaan sitä, mitkä olisivat kuntoutuksen kriittiset ajankohdat ja millainen kuntoutus purisi parhaiten missäkin vaiheessa.

Tuoreimman afasian kuntoutusta koskevan Cochrane-katsauksen (Brady ym., 2016) mukaan puheterapiaa saaneet potilaat kuntoutuvat merkitsevästi paremmin monissa kielen osa-alueissa kuin terapiaa ilman jääneet. Aktiivinen harjoittelu ja kielenkäyttö tuottavat tulosta. Vaikka emme vielä tiedäkään täsmällisesti, mitä aivoissa todella tapahtuu kielellisen toipumisen myötä, on eri alojen tutkimuksen avulla voitu osoittaa, että aivoissa on uusiutumis- ja oppimiskykyä aivovaurion jälkeen. Niinkin monimutkainen kognitiivinen toiminta kuin kieli voidaan pääsääntöisesti saada uudelleen käyttöön aktiivisin toimenpitein. Näyttö asiasta on ollut pitkään puutteellinen, mutta nyt alan tutkimus on päässyt siihen pisteeseen, että voidaan sanoa: afasian puheterapia on tehokasta, jos annos on riittävä. Tämä efekti on saatu myös kroonisen afasian kuntoutuksessa. Riittävällä harjoituksella voidaan merkittävästi edistää toipumista siten, että ihmisestä tulee jälleen kommunikointikykyinen.

Anu Klippi
Professori emerita, logopedia
anu.klippi@helsinki.fi

Onneksi Ollilla oli tarpeeksi tikkuviinaa antaakseen flunssan vaivaamalle Greetalle vielä aikamoiset huikat

Aika helposti ihminen sortuu illuusioon siitä, että kehitys kehittyy ja asiat muuttuvat aina paremmaksi ja paremmaksi. Otan esimerkiksi lääketieteen opetuksen. Ennen opeteltiin kaiken maailman muistisääntöjä. Nythän meillä kaikki on entistä paremmin. On käytössä ihan rajattomat oppimisen keinot: netti, tietokannat, sähköiset kirjat ja 3D virtuaalitodellisuus. Kumma kyllä samaan aikaan kaikista lääketieteellisistä tiedekunnista kuuluu huonoja uutisia opiskelijoiden uupumuksesta, depressiosta ja välivuosista. Helsingin Sanomien yleisönosastollakin asiaa on puitu koko syksy. Teemaa käsitteli myös Risto Renkonen joulukuun viikon blogissaan.

Vuosi sitten lähes puolet meidän neljännestä vuosikurssista aikoi viettää välivuotta. Kun syytä kysyttiin, tavallisin vastaus on uupumus. Onneksi aika suuri osa keskustelujen jälkeen jätti välivuoden väliin. Minulle tuli tekemään syventäviä opintoja nuori, joka oli kurssinsa aktiivisimpia. Kuukauden ahertamisen jälkeen hän yhtäkkiä, sanaakaan sanomatta hävisi. Sattumalta törmäsin tähän opiskelijaan keskellä Haartmanin katua ja kysyin, mitä oikein tapahtui. ”Mä lopetin nukkumisen. Valvoin kaksi viikkoa. Oli pakko lopettaa”. Mitä minun olisi pitänyt tehdä toisin? Ainakin olisi pitänyt olla läsnä enemmän ja kysyä yksinkertainen kysymys: ”Mites pyyhkii?”

Olisi todella helpottavaa sanoa tässä ja nyt, mistä opiskelijoiden uupumus syntyy. Ilmassa on kuitenkin liian monta palloa. Yksi on netti. Se on muuttanut nuorten tavan hankkia tietoa. Se on myös muuttanut monen nuoren vuorokausirytmin. Ollaan on line 24/7. Toinen on tiedon määrä. Se on toista kertaluokkaa kuin aiemmin. Lisäksi luotettavan lähteen löytäminen on tullut nettiaikakaudella entistä vaikeammaksi. Kolmas pallo on kehityksen kiihtyvä vauhti. Se näkyy lääketieteessä, biologiassa, teknologiassa – kaikkialla. Juuri opittu fakta on yhtä vanha kuin eilinen lehti – puhumattakaan oppikirjoista. Neljäs pallo on virtuaalinen maailma. Se tulee ovista ja ikkunoista. Tienraivaajana oli tietysti Hollywood. Sieltä se levisi peliteollisuuden kautta lopulta lääketieteellisiin tiedekuntiin. Nyt harjoitellaan tehohoitoa 3D laseilla virtuaalisairaalan virtuaalipotilailla.

Helsingissä virtuaalilääketieteen laboratorio avattiin vastikään entisen terveyskirjaston tiloihin. Tyypillistä että vuosikymmenessä kirjasto toisensa perään on muutettu tapahtumakeskukseksi tai kansalaisten olohuoneeksi. Viides, kuudes ja seitsemäs pallo… Miten monta palloa onkaan ilmassa? Onko vikaa meissä opettajissa, jotka emme ole hypänneet tarpeeksi pitkää digiloikkaa? Onko vikaa opiskelijoissa, jotka ovat ylisuorittajia? Elävät kuin sadan metrin sprintterit sen sijaan että hölkyttelisivät maratonia. Kuinka monta palloa jonkkaaja pystyy pitämään ilmassa – ja miten pitkään ennen kuin ne putoavat?

Diagnoosi on opiskelijan uupumus. Vaikka patogeneesi on aika huonosti tunnettu, hoitomahdollisuuksia löytyy tai ainakin oireita voidaan lievittää. Aloitetaan opettajasta. Kannattaisi ymmärtää kenelle (se lienee meillä selvä), miten ja mitä opettaa. Hyvä opettaja heittää itsensä tilanteeseen täysillä ja viekoittelee opiskelijat oppimaan. Se tarkoittaa myös vastausta opiskelijan lausumattomaan kysymykseen. MIKSI minun, tulevan lääkärin tai erityisesti hammaslääkärin pitää osata vasemman munuaisen erilaistuminen? Miksi minun pitää tietää, minkä niminen seitsemäs aivohermo on? Miksi minun pitää ymmärtää, miten mikro-RNA:n säätely toimii? Kliinisessä vaiheessa opettajan on helppoa motivoida kohta valmistuvaa opiskelijaa, koska kumpikin ymmärtää miksi aivoinfarktin liuotushoito on osattava. Vähintään yhtä tärkeää on liittää kliininen näkökulma biokemian, molekyylibiologian, anatomian ja fysiologian opetukseen. Ilman niiden luomaa perustaa pohja kliiniseltäkin opetukselta notkuu.

Jokunen aika sitten oli PBL-ryhmässäni poikkeuksellisen lahjakas nuori. Alleviivaan poikkeuksellista, koska tiedekunnan opiskelijat ovat järjestään erittäin lahjakkaita. Hän pystyi antamaan mistä tahansa molekyylibiologian tai biokemian aiheesta yksityiskohtia myöten täydellisen vastauksen. Kerran satuin kysymään häneltä: ”Mihin lääketieteessä tämä signaalitie liittyy?” Hups. Täysi hiljaisuus. Silloin ymmärsin, että olin opettajana täydellisesti epäonnistunut. Ei riitä että tietää miten kone toimii. Vasta sitten kun tietää, miksi se ei toimi, biokemiallisesta tiedosta on hyötyä tulevalle lääkärille. Sitä paitsi lääkärin olisi varmaan hyvä osata sekin, miten kone korjataan tai millä kammella käynnistetään. Kliinisen näkökulman pitää läpäistä lääketieteellisen tiedekunnan opetus ensimmäiseltä kurssilta viimeiseen.

Omassa kehitysbiologian opetuksessani jokaisen luennon lopussa on Mikä meni pieleen? -osa. Vaikka kehitysbiologian jakson nimi oli mielestäni hienosti Solusta yksilöksi, opiskelijat kutsuivat sitä Mikä meni pieleen? -kurssiksi. Olen noin 20 vuoden ajan vienyt kehitysbiologian jakson opiskelijat sikiöavaukseen. Vaikka aika monen naama on ollut vihertävän keltainen itse demonstraatiossa, uskon ja toivon että kokemus on lisännyt opiskelumotivaatiota. Lisäsimme vastikään Perimä ja kehitys -jaksolle oman kliinispatologisen kokouksen, jossa käydään läpi syöpäpotilaiden aitoja tarinoita. Väittäisin, että todellisuus syöpädiagnostiikan tästä päivästä ja molekyylibiologian merkityksestä avautuvat viimeistään näiden tarinoiden kautta. Yhä tarkempaa henkilökohtaiseen genomitietoon perustuvaa diagnostiikkaa ja hoitoa syöpäpotilaalle. Yhä tarkempaa sikiödiagnostiikkaa ja entistä parempaa perinnöllisyysneuvontaa vanhemmille. Oli aihe mikä tahansa, kannattaa sen kliininen ulottuvuus kaivaa esiin. Tai sitten tulisi kysyä rehellisesti, miksihän tälläkin vaivataan meidän opiskelijoita. Yksi hyväksi koettu tapa tukea opiskelijan motivaatiota perustieteiden lukemiseen on rekrytoida kliinikoita opettajiksi. Kirurgeja ei ole koskaan liikaa anatomian opetuksessa ja dissektiosalissa.

Opiskelijan uupumuksen Käypä hoito -ohje
Motivoi! Miksi asian ymmärtäminen on tärkeää juuri sinulle? Päästä liiat höyryt ulos ja kannusta vähentämään suorituspaineita. Muista maraton! Mene lähelle, keskustele ja ennen kaikkea kuuntele herkällä korvalla myös niitä, jotka eivät puhu. Meilahden mäellä tehdään loistavia elintensiirtoja, annetaan Euroopan parasta syöpähoitoa ja synnytetään maailman terveimmät ipanat. On kumma, että me emme muka saa opiskelijoiden ähkyä laukeamaan.

Hannu Sariola
hannu.sariola@helsinki.fi
Professori

PS. Ainakin vanhemman polven kollegat tunnistivat otsikon. Ritirampsun avulla opeteltiin kahtatoista aivohermoa. Opin sen vuonna 1974 ja on edelleen muistissa. Kannatti opiskella. Muistaako kukaan, kenen keksimä tämä monen lääkärisukupolven muistisääntö oli?

Ruumis nousussa

Purjehtiminen syviin vesiin ilman venettä on mahdollista body-mind -dilemman äärellä.  Ankkuri on hyvä heittää kartesiolaisiin aivoituksiin, koska vain ajattelemalla tiedän olevani olemassa, cogito ergo sum. Aisteihin ei ole luottamista, järkeili Descartes.  Ajatusta kehiteltiin myös Helsingin sanomien artikkelissa placebo-mysteerin äärellä. Artikkelissa piiskattiin turhaan lääketieteen dualismia: Descartes toki erotti materian ja mielen toisistaan, mutta samalla kehitti ajatusta siitä miten ruumis ja mieli toimivat erottamattomasti yhdessä. Kuten akatemiatutkija, dosentti Vili Lähteenmäki oivaltavasti täsmensi:

”Descartesin omin sanoin muun muassa kivun, nälän ja janon aistimuksilla luonto opettaa meille, että mieli ei ole ruumiissa niin kuin merimies aluksessaan, vaan hyvin kiinteässä yhteydessä ja ikään kuin sekoittuneena yhdeksi kokonaisuudeksi sen kanssa. Jos olisimme ruumiissamme kuin koneenkäyttäjät, havaitsisimme ruumiin vammat puhtaalla ymmärryksellä – samaan tapaan kuin merimies havaitsee näkemällä, jos jokin kohta laivassa rikkoutuu.” HS 30.12.2017

Nykytutkimuksessa ruumillistumiseen viittaava embodiment -käsite on tuonut tuoreita, empiirisiä näkökulmia mielen ja ruumiin yhteyden tutkimukseen. Käsitteellä viitataan esimerkiksi ruumiilliseen tietoisuuteen, ja siitä löytyy mielenkiintoista ja monitieteistä tutkimusta. Sillä voidaan viitata havaintojen, ajatusten ja toiminnan ruumillistumiseen – siihen miten toiminta vaikuttaa mieleen ja mieli toimintaan – vai ovatko ne yhtä?  Ruumiillistuneen kognition hetkiä väitetään olevan sellaiset toiminnot, jotka eivät ole reaktioita ulkoisiin ärsykkeisiin tai tietoisen suunnitteluun, vaan joissa toiminta ja sen mentaalinen sisältö ovat yhtä, kuten pienissä kommunikaatioon liittyvissä mikroeleissä. Vaikka ne ovat täynnä merkityksiä, niitä ei voi erottaa ruumiillisesta ilmiasustaan erillisiksi ajatuksiksi. Tämä muistuttaa sitä miten vauvojen varhaisen kokemusmaailman ajatellaan muodostuvan oman ruumiin kokemuksen ja havaintojen yhteensulautumina.

Joistakin ihmisistä voidaan ajatella, että he ovat arvojensa ja / tai ajatustensa ruumiillistumia. Implisiittisen persoonallisuusteorian mukaan teemme yleistyksiä toisen mielen rakenteista esimerkiksi ulkonäköön liittyvien tekijöiden perusteella. Toissavuonna kuohuttiin yritysjohtajilla havaitusta ajokoira-lookista. Ajokoiraa muistuttavan johtajan ajatellaan liikkuvan tauotta, syövän viisaasti ja nukkuvan hyvin, ja tekevän siksi myös läkähdyttävän hyvää tulosta työssään.

Ruumillistumisen paradigma liittyy läheisesti virtuaaliseen todellisuuteen ja sen sovelluksiin erilaisten mielenterveyden haasteiden hoidossa. Virtuaalisen todellisuuden tarjoaman sensorisen palautteen kautta yksilö voi saada uuden tavan kokea oma ruumis. Se onkin todettu tehokkaaksi tavaksi manipuloida ruumiillisuuden kokemusta, esimerkiksi tunnetta sen toiminnallisuudesta. Se voi auttaa integroimaan sisäisiä ja ulkoisia ruumiiseen liittyviä ärsykkeitä ja voi myös tuottaa uudenlaisia, parantavia muistijälkiä oman ruumiin toiminnasta.

Uusi teoreettinen paradigma liittyykin käsitteeseen omasta ruumismatriisista (engl. body matrix), eli kaikista niistä elementeistä joista oman ruumiin muistikuva ja representaatio syntyy, syntymästä lähtien. Osa matriisista perustuu sisäisiin havaintoihin oman ruumiin asennosta ja liikkeestä ja osa liittyy ulkopuolelta tehtyihin tietoisiin havaintoihin, omaan ruumiskuvaan ja sen ihanteeseen. Ruumismatriisi voi olla myös vääristynyt, huonosti toimiva tai jatkuvan paineen alla. Vääristynyt matriisi voi syntyä vääristyneistä havainnoista, katkosesta ruumiin tuntemusten ja niiden todellisten seurausten välillä tai vaikeudesta päivittää omaa ruumismatriisia uusien kokemusten valossa. Esimerkiksi oman ruumiin representaation jäykkyys syömishäiriöissä voi tutkimuksen mukaan liittyä pitkäkestoisen muistin toimintaan: ruumiinkuva ei päivity uusien kokemusten ja tuntemusten varassa niinkuin sen pitäisi.

Erilaisten vääristyneet havainnot omasta ruumiillisuudesta voivat liittyä esimerkiksi masennukseen, ahdistukseen, depersonaalisaatiohäiriöön, syömishäiriöihin, tai kipuihin. Tuore embodied medicine -käsite puolestaan viittaa siihen miten uutta virtuaaliteknologiaa voidaan käyttää hyväksi ihmisten ruumismatriisin muokkaamisessa yksilön terveyden ja hyvinvoinnin lisäämiseksi.

Empiirinen tutkimus psykologiaa, lääketiedettä, filosofiaa ja kognitiotieteitä yhdistävällä ruumiillisuuden ja virtuaalitodellisuuden alueella on jännittävässä vaiheessa. Tieteessä on syntymässä uusia ruumiillisuuden paradigmoja, jotka vaikuttavat myös siihen miten ruumista ja mieltä hoidetaan yhdessä.

Anu-Katriina Pesonen
Kehitys- ja kliinisen psykologian professori
anukatriina.pesonen@helsinki.fi
Twitter: @anu_katriina

”Anna heille anteeksi, sillä he eivät tiedä, mitä tekevät”

Sote-uudistuksessa on otettu niin monta edestakaista askelta, että en uskalla luottaa hallituksen joululupaukseen perua vapaa asiakasseteli erikoissairaanhoidossa. Lupaus on viisas, sillä erikoissairaanhoidon vapaa asiakasseteli lisäisi suuresti sellaisen erikoissairaanhoidon tarvetta ja esim. leikkausten määrää, josta ei saada mitään todellista terveyshyötyä. Tämä on nähty kaikissa puhtaasti markkinavetoisissa järjestelmissä. Erityisen  suuressa vaarassa ovat päivystyssairaalat.

Päivystyssairaala on erikoisalansa esim. kirurgian huippuyksikkö.  Sairaalassa on oltava riittävän isot tila- (leikkaussalit, anestesiavälineet, heräämöt) ja henkilökuntaresurssit, sillä tietty pelivara tarvitaan useampaa samanaikaista päivystysleikkausta varten.  Päivystystiimi koostuu useammasta suppeamman erikoisalan kirurgista ja muista lääkäreistä ja myös sairaanhoitajista.  Työaikalaki  asettaa tiukat ylärajat  päivystystyölle, mikä tarkoittaa sitä,  että sairaalassa on oltava riittävän iso joukko päivystykseen osallistuvia lääkäreitä ja hoitajia.   Kunnon päivystyssairaalassa myös opetetaan ja tutkitaan, vaikka näitä sairaalan velvoitteita sote-uudistus ei juurikaan noteeraa. Päivystyssairaala vaati työntekijöiltään huippuosaamista ja niin tiukkaa työhön sitoutumista, että vain osa lääkäreistä pystyy siihen.  Onneksi tällaista kollegoita on tähän saakka riittänyt.

Päivystyssairaalan budjetin – ja siten koko yhteiskunnan – kannalta on välttämätöntä, että sairaalan resursseja voidaan maksimaalisesti hyödyntää ei-päivystyksellisten potilaiden hoitoon niinä aikoina, kun päivystyspotilaita ei satu sairaalassa olemaan. Muutenhan leikkaussalit olisivat tyhjillään ja lääkärit vetelehtisivät kuka missäkin. Taustapotilasvirta  tarvitaan myös opetuksen ja tutkimuksen tarpeisiin. On lisäksi huomattava, että lääkärin ammattitaidon ylläpito ja kehittäminen edellyttää normaalia työskentelyä ison tiimin osana ihan rutiininomaisessa sairaalatyössä.

Vapaa asiakasseteli ohjaisi elektiiviset leikkauspotilaat pois päivystyssairaaloista.  Vain elektiivisiä toimenpiteitä tekevä yksikkö voi tarjota potilailleen sopivampia leikkausaikoja, shampanjaa, limusiinikyytejä tai mitä tahansa avoimeen kilpailuun liittyviä houkuttimia.  Jos elektiiviset potilaat häviävät päivystyssairaaloista, päivystyksen hinta nousee kohtuuttomasti. Pian päivystyssairaaloista  häviäisivät myös kirurgit. Päivystystyö on raskasta ja huonontaa monella tavoin elämänlaatua. ”Hullu paljon töitä tekee, viisas pääsee vähemmällä” eli kuka voisi moittia kirurgia, joka jättää päivystykset ja siirtyy mukavaan päivätyöhön yksityisiin sairaaloihin.  Tämä kaikki uhkaa vakavasti päivystyssairaaloiden toimintaa. Päivystyssairaaloiden kurjistuminen, jopa kuoleminen, olisi kova hinta subjektiivisesta valinnan vapaudesta, jolla ei ole mitään arvoa akuutin sairauden tai onnettomuuden sattuessa.

Tässä asiassa minä kirjoitan kokemuksesta Naistenklinikassa 1990-luvulla.  Alueellisen työnjaon mukaan Naistenklinikan tuli järjestää vaativa päivystys koko lääniä varten; obstetriikassa syntyy usein kahden ihmisen henkeä uhkaavia vaaratilanteita.  Tämä edellytti parhaimmillaan 5-7 erikoislääkärin (gynekologi, anestesiologi ja pediatri) työskentelyä läpi yön. Oli heti selvää, että Naistenklinikka ei selviä hoitamalla vain kaikkien vaikeimpia sairauksia ja päivystystä, vaan taustapotilasaineisto on välttämätön. Sitä meille ei kuitenkaan haluttu antaa, vaan Espoo ja Helsinki ohjasivat ns. normaalisynnyttäjät omiin sairaaloihinsa.

Naistenklinikka selvisi piinavuosistaan kovalla mainoskampanjalla.  Järjestimme medialle tarkoitettuja Naistenklinikan päiviä, joissa ”kehuimme” klinikan tuloksia ja joissa myös potilaat ja synnyttäjät pääsivät esiintymään. Päivystysvalmiuttakin päästiin osoittaman eräälle mediaryhmälle, sillä sen vieraillessa synnytyssalissa tapahtui napanuoran esiinluiskahdus.  Kiireellisen sektion jälkeen pediatri tuli näyttämään terveesti kiljuvaa lasta toimittajille.  Moni toimittaja avoimesti epäili, että me olimme tahallamme kiskoneet sikiöparan napanuoran esiin, jotta voisimme demonstroida päivystysvalmiutta. Ei lääkärin etiikka ollut kovassa kurssissa toimittajien silmissä silloin, jos ei ole tänäänkään.

Mediakampanja kuitenkin puri, ja naiset halusivat tulla hoitoon ja synnyttämään Naistenklinikkaan. Sota synnyttäjistä päättyi vuosituhannen vaihteessa, kun Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirit yhdistettiin.

Kirurgiset päivystyssairaalat joutuisivat käymään samanlaista selviytymistaistelua, kenties jopa samanlaisin keinoin kuin mitä Naistenklinikka teki -90-luvulla, jos asiakasseteli toteutettaisiin vielä voimassa olevan esityksen mukaan. Valinnanvapaus on jalo ja kannatettava asia, mutta onko viisasta sen nimissä tuhota hyvin toimiva erikoissairaanhoito ja sen keihäänkärki eli päivystyssairaalat? Toivottavasti hallituksen joululupaus sulkea erikoissairaanhoito vapaan asiakassetelin ulkopuolelle pitää joulun jälkeenkin.

Otsikon raamatullisilla sanoilla ylihoitaja lohdutteli Naistenklinikan johtoryhmää, kun kaupunkikamreerit olivat taas kerran nuhdelleet meitä potilaskalastelusta, joka oli itse asiassa päivystyssairaalan toiminnan turvaamista yhteiskunnan kannalta järkevimmällä tavalla. Ymmärryksen puutteestahan sote-uudistuksessa on kysymys, sillä tuskin sote-poliitikot tahallaan haluavat tuhota Euroopan parhaimpiin kuuluvaa sairaanhoidon (ks. Viikon juttu 13.3.2017).  Poliitikoiden olisi pitänyt tunnustaa jo vuosia sitten, että oma tieto ja taito eivät riitä sairaanhoidon hienosäätöön.  Jos asiantuntijoihin olisi uskallettu luottaa, monelta mokalta olisi säästytty.

Maalissa ei olla vieläkään, ja esimerkiksi valinnan vapaus vain perusterveydenhuollossa mutta ei erikoissairaanhoidossa aiheuttaa monta oikeustaistelua   siitä, mihin perus- ja erikoissairaanhoidon välinen raja vedetään siinä tapauksessa, että näitä palveluja tuottaa kaksi kilpailevaa organisaatiota.  Ratkaisemattomia kiistoja on vielä niin paljon, että koko sote-uudistus voi pysähtyä hallituksen kaatumiseen.

Olavi Ylikorkala
olavi.ylikorkala@helsinki.fi
Professori emeritus, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri

 

 

 

 

Molekyyliantropologiaa ja jossittelua

Science-lehdessä julkaistiin loppusyksyllä kaksi paljon julkisuutta saanutta tutkimusta ihmisen biologiasta ja kehityshistoriasta. Marraskuussa tuli ulos Sarah Tishkoffin tutkimusryhmän valtaisa työ ihonväriin vaikuttavien geenien toiminnasta ja niiden muuntelusta Afrikassa (Crawford et al. 2017: Loci associated with skin pigmentation identified in African populations, Science Vol. 358, Issue 6365, DOI: 10.1126/science.aan8433). Joulukuun alussa puolestaan julkaistiin katsausartikkeli, jossa tarkasteltiin nykyihmisen leviämistä Afrikasta Aasiaan (Bae, Douka & Petraglia 2017: On the origin of modern humans: Asian perspectives, Science Vol. 358, Issue 6368, DOI: 10.1126/science.aai9067).

Ihmisen ihonvärin periytymistä on tutkittu jo pitkään, joitain siihen vaikuttavia geenejä on tunnistettu ja käytännön sovellutuksiakin on rakennettu mm. oikeusgenetiikassa yksilöntunnistuksen avuksi. Tutkimus on kuitenkin ollut melko Eurooppa-keskeistä ja nyt Tishkoffin ja kumppaneiden noin 2100 henkilön aineisto Etiopiasta, Tansaniasta ja Botswanasta tuo merkittävää lisävalaistusta aiheeseen. Koehenkilöiden ihonväri määritettiin standardoidusti kolorimetrillä ja ihonväriin assosioituvia geenejä etsittiin henkilön verinäytteestä tuotetusta DNA-datasta (GWAS, 4,2 x 106 SNP:ä).

Ihonvärin vaihtelusta noin kolmannes selittyi kahdeksalla SNP:llä geeneissä SLC24A5, MFSD12, DDB1, OCA2 ja HERC2. Tishkoffin tutkimus selvittää ihonvärin määräytymisen mekanismeja ansiokkaasti, mutta mielenkiintoisimmat tulokset liittyvät noiden kahdeksan SNP:n muunteluun ajassa ja tilassa.

Vaaleaa ihoa on pidetty eurooppalaisena ominaisuutena ja sen on aiemmin uskottu syntyneen paikallisesti nykyihmisen siirryttyä Eurooppaan noin 45 000 vuotta sitten. Ihonvärin geeneissä näkyy valinnan vaikutus selvästi: D-vitamiinin saannin varmistamiseksi vaalean ihon tuottavien alleelien valintaetu kasvaa auringon säteilyn heikentyessä, siis pohjoiseen mentäessä. Tutkijoiden yllätykseksi vaaleaan ihonväriin selkeimmin assosioidut HERC2– ja OCA2-geenien variantit olivat kuitenkin afrikkalaista alkuperää ja syntyneet paljon ennen nykyihmistä, noin miljoona vuotta sitten. Eurooppalaisille tyypillinen vaalean ihon tuottava SLC24A5-geenivariantti oli myös huomattavan yleinen Itä-Afrikassa. Kaikkein tummimman ihon tuottivat kaksi SNP:iä, jotka heikensivät MFSD12-geenin ilmentymistä. Nämä ovat syntyneet noin 500 000 vuotta sitten, siis paljon vaalean ihon variantteja myöhemmin, ja levinneet nykyihmisen mukana Afrikasta Intiaan, Australiaan ja Melanesiaan.

Aikaisemman käsityksen mukaan nykyihminen levisi Afrikasta Euraasiaan yhdessä aallossa noin 60 000 vuotta sitten jatkaen matkaansa eteenpäin Australiaan ja Amerikkaan. Tämä tarkoittaisi sitä, että Euraasian ja Australian väestöt ovat molemmat tuon vaeltajaporukan jälkeläisiä, mutta Tishkoffin ryhmän Intiasta ja Australiasta löytämät MFSD12-variantit (tai pikemminkin niiden puuttuminen Euroopasta) on vaikea sovittaa tähän hypoteesiin. Niiden esiintyminen olisi helpommin selitettävissä itsenäisellä, ”eteläistä reittiä” edenneellä leviämisaallolla. Tälle toiselle muuttoaallolle löytyikin tukea nopeasti: kolme viikkoa Tishkoffin ryhmän paperin julkaisemisen jälkeen Bae kollegoineen pöllyttivät yhden ”Out of Africa”-leviämisen hypoteesia käymällä systemaattisesti läpi ihmisen fossiiliaineistoa ja arkeologisia löydöksiä Aasiasta. Tulokset viittaavat kahteen leviämisaaltoon, joista varhaisempi alkoi Afrikasta jo noin 120 000 vuotta sitten ja eteni Intian kautta Australiaan – eli juuri sitä reittiä minkä varrelta löytyy tumman ihovärin MFSD12-variantteja. Levitessä kohti pohjoista ja itää nykyihmiset myös risteytyivät paitsi neandertalinihmisen myös todennäköisesti denisovanihmisen, floresinihmisen ja muiden varhaisempien Homo-suvun lajien kanssa kanssa.

Molemmat tutkimukset ovat tuoneet uutta ajateltavaa.

Ensinnäkin Tishkoffin ja kumppaneiden tutkimus osoittaa, että ihonvärigeenien muuntelu väestöjen tai maanosien sisällä on niin suurta, että yksilöiden niputtaminen maantieteellisen alkuperän ja/tai ihonvärin perusteella rotuihin ei ole mahdollista – ainakaan millään tieteellisesti kestävällä perustelulla. Tämä vähentää entisestään rasistisen argumentaation mahdollisuuksia, mutta tuskin määrää. Ihmisellä näyttää olevan tarvetta luokitella lajitovereitaan meihin ja muihin, mutta miten rajat vedetään? Lienevätköhän ihonväriin perustuvat rotumääritelmät seurausta siitä, että näkö on ihmisen aisteista merkittävin? Minkälainen maailma olisi, jos tietoisuus olisikin kehittynyt karhuille, jotka näkevät huonosti mutta haistavat hyvin – määräytyisivätkö rasismin rajalinjat silloin MHC-muuntelun perusteella?

Toiseksi, vaikka ihonvärin määräytyminen onkin monen geenin yhteispelin summa, se on silti suhteellisen yksinkertainen geneettinen systeemi. Taustalla on evoluution mekanismit: eliökunnassa yksinkertaisempi voi muuttua nopeammin, ja sopeutuminen uuteen ympäristöön on ripeämpää. Värityksessä tämä on tärkeää, mikä näkyy kotieläimissä: monille luonnonvaraisille eläimille, kuten hirville ja ketuille, voi kehittyä tarhaoloissa muutamassa sukupolvessa turkkiin kummallisia värejä ja/tai kuvioita. Ja kääntäen: valintapaineiden lisääntyessä turkin väri yhdenmukaistuu nopeasti, kuten jokainen voi todeta pääkaupunkiseutua riivaavista tasaisen harmaista kaneista. Tämä heikentää edelleen perusteita jaotella ihmisiä – yksinkertainen ja nopeahkosti muuttuva geneettinen systeemi todennäköisesti assosioituu heikosti muihin ominaisuuksiin. Toisin sanoen ihonväri on jo teoreettisesti huono proxy muille ominaisuuksille.

Ihonvärin periytymisen yksinkertaisuutta voi verrata esimerkiksi oikea-/vasenkätisyyden periytymiseen, jota ei ymmärretä vielä alkuunkaan. Silti sekin on perinnöllisesti määräytynyttä (toki ympäristökin vaikuttaa, kuten useimpiin ominaisuuksiin). Vasenkätisten ylivaltaa ajava liike (’Lefthand supremacism’?) tuntuu ajatuksena aika hulvattomalta, vaikka sille voisi löytää vähintään yhtä selkeät biologiset perusteet kuin apartheidille.

Kolmas jossittelu kumpuaa yhä kasvavasta todistusaineistosta, joka osoittaa nykyihmisen muinoin eläneen rinnakkain ja risteytyneen useammankin Homo-sisarlajin kanssa. Miltä maailma näyttäisi, jos nuo lajit eivät olisikaan kuolleet sukupuuttoon? Tuntisivatko nykyihmiset yhteenkuuluvaisuutta ihonväristä riippumatta, ja halveksunta – yhdessä yhteiskunnan hanttihommien kanssa – olisi jätetty denisoville ja neandertaleille? Kysymys on tietysti erityisen akateeminen, koska nykyihminen on levittäytyessään hävittänyt tieltään lähes kaikki vähänkin isommat nisäkkäät (ja paljon muuta).

Vaikka ihmisen kehityshistoria alkaa paljastua huomattavasti monimutkaisemmaksi kuin aiemmin kuviteltiin, on ihminen hyvin nuorena lajina silti poikkeuksellisen homogeeninen. Tätä ei useinkaan tajuta ja syynä lienee se, että ihmisen perimää on tutkittu niin paljon. Suurella resoluutiolla tarkasteltaessa biologisesti merkityksettömät erot näyttävät suurilta. Vertailu muihin lajeihin on toisinaan terveellistä, ja tässä on yksi esimerkki: maapallon pian noin kahdeksan miljardin ihmisen joukossa kaikkein kaukaisimmat (äidinpuoleiset) sukulaiset kantavat mitokondrio-DNA-molekyylejä, jotka ovat eronneet toisistaan enimmillään noin 150 000 vuotta sitten. Itämeren noin 6 000 norpan (alle miljoonasosa ihmispopulaatiosta) joukossa kaukaisimmista sukulaisista löytyvien mitokondriolinjojen eroamisesta on ihmislajiin verrattuna seitsenkertainen aika, n. 1,1 miljoonaa vuotta. Norppakin on ihmisen tavoin nuori laji, iältään vain kolmisen miljoonaa vuotta. Ja meidän silmissämme kaikki Itämeren norpat näyttävät tismalleen samanlaisilta.

Jukka Palo                                                                                                       Oikeusgenetiikan dosentti                                                                                                    HY / THL                                                                                                    jukka.palo@helsinki.fi

Sarvista härkää, kärsästä norsua. Ja Parkinsonin tautia.

Tiedättehän piirroksen suuresta suljetusta laatikosta, jonka sivuissa on pieniä aukkoja, joihin ihmiset kurkistelevat yrittäen tulkita sisältöä.  Yksi näkee omasta näkövinkkelistään jotain liikkuvaa ja käärmemäistä, toinen harmaata, kuivaa nahkaa, kolmas karvatupsun. Koska yleiskuva puuttuu, kurkkijoilta jää ymmärtämättä, että laatikossa on norsu.

Takavuosien väitöskirjanohjaajani, jo edesmennyt dosentti Hannu Somer, käytti tätä kuvaa luennoillaan kuvatessaan neurologisen tutkimuksen luonnetta ja kokonaiskuvan muodostamisen tärkeyttä. Ajattelen usein paitsi Hannua, myös vertauskuvaa; se sopii hyvin kokeelliseen uutta selvittävään tutkimukseen.  Ensimmäisen tiedonmurunsa perusteella tutkija poraa pikkuruisen reiän umpinaisen laatikon seinään ja kurkistaa. Näkemänsä perusteella hän tekee johtopäätöksiä, joka voi olla oikeansuuntainen tai väärä. Jos moni katsoo samasta aukosta, ja tekee saman johtopäätöksen, kapeasta katsannosta voi muodostua fakta.  Sen, joka uskaltautuu koskemattomalle pinnalle poraamaan, saa kärsästä kiinni ja ymmärtää norsun luonteen, on huudettava kovaa vallitsevan tietomuurin yli, jotta ääni kuuluisi.

Parkinsonin taudin syntymekanismi on yhä salaisuuksien laatikko, vaikka tuhannet tutkijat vuosikymmenten varrella ovat reikiä siihen jo synnyttäneetkin, sekä yksittäin että haulikolla. Taudissa dopamiini-hermosolut hiljalleen rappeutuvat ja kuolevat, mistä seuraa liikkeiden jäykkyys ja vapina. Tautiin liittyy kuitenkin myös alkuoireita keskushermoston ulkopuolella: yli 80% potilaista kärsii ummetuksesta jo vuosia ennen muiden oireiden puhkeamista. Miksi dopamiinisolut kuolevat, mistä muut oireet johtuvat, ja onko näiden välillä yhteys, on hämärän peitossa.

Mitokondrioiden, solun voimalaitosten, toimintahäiriön osuudesta Parkinsonin taudin taustalla on spekuloitu vuosikymmeniä. Hypoteesin alkupisteenä oli traaginen tapaus 1970-luvulla.  Amerikkalaisten kemianopiskelijoiden huumeenvalmistusprosessin sivutuotteena syntyi myrkyllistä MPTP:tä, joka aiheutti ainetta nauttineille muutamassa päivässä Parkinsonin tautia muistuttavan oireiston. MPTP:n aineenvaihduntatuote MPP+ hakeutuu ja kertyy erityisesti dopamiinihermosoluihin, ja siellä se estää mitokondrioiden hengitysketjun kompleksi I:n toimintaa. On selvää, että myrkyn kasautuminen, solujen kuolema ja Parkinson olivat toistensa seurauksia. Malli onkin pitkään ollut avaintyökalu dopamiinisolujen tuhoamiseksi tautimalleilla. Sen sijaan se, kertooko myrkkymalli mitään todellisesta Parkinsonin taudin mekanismista tai mitokondrioiden kompleksi I:n roolista siinä, on varsin kyseenalaista.

Mitokondriomyllyyn virtasi lisää vettä, kun 2000-luvulla löydettiin periytyvän varhaisalkuisen Parkinsonin taudin taustalta virheitä mm. Parkin ja Pink1 proteiineista, joilla oli rooli mitokondrioissa tai niiden ylläpidossa. Genetiikka osoitti syy-yhteyden, mutta miten proteiinit tautiin johtivat, oli epäselvää. Amerikkalaiset tutkijat havaitsivat viljellessään soluja CCCP myrkyn läsnäollessa, että mitokondrioiden sähkövaraus purkautui, ja tuolloin Parkin ja Pink1 merkitsivät vaurioituneet mitokondriot poistettaviksi. Tämä löydös innosti tuhansia tutkijoita ympäri maailmaa – vihdoinkin konkreettinen kurkistusaukko! Ehkä dopamiinisoluissa tarvittiin mitokondrioiden laaduntarkkailua muita soluja enemmän!

Joukko mitokondriotutkijoita kuitenkin murisi vastaan. Ensinnäkin, CCCP myrkky aiheutti mitokondriokriisin, jollaista ei tapahdu luonnossa. Toiseksi, Parkin ja Pink1 eivät hiirten dopamiinisoluissa merkinneet viallisia mitokondrioita. Kriitikoista vaikutti siltä, että suuri osa tutkijakenttää tiirasi yksissä tuumin norsun ohi.

Oppositio ei ollut yksin.  Kanadalaiset tutkjat Michel Desjardins’n ja Heidi McBride kyseenalaistivat dogman. He  julkaisivat viime vuonna tieteellisessä Cell-aikakauslehdessä tutkimuksen, jonka kauneus pani kirjoittajan silmäkulmat kiiltelemään. He havaitsivat, että mitokondrioiden pinnasta silmikoitui pieniä nesterakkuloita, jotka kuljettivat lastinsa solun pinnalle, esiteltäviksi autoantigeeneinä kehon puolustussoluille. Mikä kiinnostavinta, jos tutkijat poistivat Parkin-geenin, antigeenejä päätyi solun pinnalle enemmän. Tämä taas oli omiaan ärsyttämään puolustussoluja, mikä aiheutti tulehdusreaktion. Parkin ja Pink1 geenien läsnäolo siis suojasi soluja estäen tulehdusta, ja toisaalta juuri nämä geenit myös viallisina tai puuttuvina aiheuttivat aikaista Parkinsonin tautia. Miten upea uusi ajatus!

Vihdoinkin avautui luukku, joka selitti monia aiempia löydöksiä, ja nosti esiin suuren määrän kiinnostavia jatkokysymyksiä. Ovatko dopamiinisolut immunologisesti aktiivisia? Voivatko taudin alkuvaiheen suolisto-oireet olla autoimmuunipohjaisia? Onko Parkinson suolistosta alkava tulehdustauti?

Ennustan, että kuvaan on ilmestymässä norsu.

Viite:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27345367

Anu Wartiovaara
Akatemiaprofessori, kliinisen molekyylilääketieteen professori

 

Turhat sankarimyytit saa unohtaa lääkärikoulutuksessa

Helsingin Sanomissa on viime päivinä nostettu esille lääkärikoulutuksen vaativuus ja lääketieteen opiskelijoiden jaksaminen. Keskustelun käynnisti HS:n mielipidepalstalla nimimerkki Huolestunut opiskelija, joka totesi muun muassa: ”Opintojen kuluessa on tullut yllätyksenä, kuinka paljon uupumusta, masennusta ja riittämättömyyden tunnetta opiskelijat kokevat opintojensa aikana.”

Kirjoittajan mukaan opettajat jakavat mielellään opiskelijoille sankaritarinoita, mutta hoitovirheistä ja nuoren lääkärin epävarmoista hetkistä ensimmäisessä työpaikassa ei mainita. Hän esittää, että tiedekunnan tulisi lisätä opintoihin työnohjausta ja kantaa enemmän vastuuta opiskelijoiden mielenterveydestä. ”Näin opiskelijoista kasvaisi parempia lääkäreitä meille kaikille.”

Kirjoittaja on oikeassa. Lääketieteen opiskelu on rankkaa. Jo sisäänpääsyssä on tiukka seula, opinnot etenevät rivakasti ja opittavaa on paljon. Lääkärin työ ja vastuu potilaista ja heidän hyvinvoinnistaan tuo vielä omat haasteensa. Opiskelijoiden hyvinvointiin on sen vuoksi kiinnitettävä erityistä huomiota. Aiheen on nostanut esille myös Suomen medisiinariliitto.

Helsingin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa opiskelijoiden kokema stressi ja uupumus on myös tunnistettu. Sen vuoksi olemme käynnistäneet ensimmäisen opiskelijoiden hyvinvointitutkimuksen. Tulokset eivät vielä ole valmiita, mutta sen verran tiedämme jo nyt, että paljon tai melko paljon stressiä kokee lähes puolet opiskelijoistamme. Neljännes taas kokee stressiä vain vähän tai ei lainkaan.

Sinänsä lääketieteen opiskelijoiden stressikokemukset eivät ole ainutlaatuisia: ne ovat samansuuntaisia kuin muillakin opiskelijoilla. Lääketieteessä on kuitenkin myös omia erityisiä stressitekijöitä, kuten potilastyö ja siihen liittyvä suuri vastuu. Tämä näkyy myös hyvinvointitutkimuksessa: suurimmillaan stressi näyttää olevan siinä vaiheessa, kun opiskelijat ovat siirtymässä kliiniseen työhön.

Toisaalta aikaisemmassa YTHS:n kyselyssä lääketieteen opiskelijat kokivat voivansa paremmin kuin opiskelijat keskimäärin eivätkä he uupuneet yhtä usein kuin muiden alojen opiskelijat. Näin siitä huolimatta, että he kokevat väsymystä useammin kuin muiden tiedekuntien opiskelijat. Viestiikö tämä siitä, että lääketieteellisessä opiskelevat kuitenkin kokevat opiskelun mielekkääksi? Kuten yksi Helsingin Sanomissa 11.12. julkaistussa artikkelissa haastateltu opiskelija kuvaa ensimmäistä kandikesäänsä: ”Päivät olivat pitkiä, mutta olin positiivisella mielellä. Se ei lisännyt paineita, koska opiskelu konkretisoitui. Työllä oli tarkoitus, ja juuri sitä olin aina halunnut tehdä.”

Haastattelussa opiskelijat toteavat, että paineista ei puhuta. Tähän on tiedekunnassamme saatava aikaan muutos. Opiskelijoiden on voitava puhua avoimesti myös paineista, epävarmuudesta ja huonosta olosta. Turhia sankarimyyttejä ei tarvita.

Risto Renkonen
risto.renkonen@helsinki.fi
Dekaani, glykobiologian professori, ylilääkäri
HY ja HUS

Tee-se-itse geenieditointia netistä tilaamalla

Tämän vuoden helmikuussa The Wall Street Journal kirjoitti tee-se-itse CRISPR –geenieditointiteknologiasta otsikolla: ”DIY Gene Editing: Fast, Cheap—and Worrisome”. Yhdysvalloissa on jo jonkin aikaa ollut mahdollista tilata kotiin CRISPR-kittejä, joiden avulla voi tehdä genomieditointia hiivalla, bakteereilla tai uusimpana tulokkaana jopa itsellään. Oluthiivan muokkaaminen fluoresoivaksi lisäämällä siihen meduusan vihreä fluoresoiva geeni (GFP) kuulostaa vielä viattomalta ja hauskalta tavalta oppia uusinta bioteknologiaa. Se voisi lähitulevaisuudessa kuulua jopa lukion valinnaiskursseihin meilläkin. Nopeaa, helppoa ja halpaa, kuten WSJ otsikoi.

Monille meistä biolääketieteen tutkijoista genomieditointi CRISPR/Cas9-teknologian avulla on tullut viime vuosien aikana tutuksi ja yhdeksi laboratoriotyöskentelyn keskeisistä menetelmistä.  Olemme myös tietoisia menetelmään liittyvästä eettisestä keskustelusta sekä genomin muokkauksen säännöistä länsimaissa. On erittäin ymmärrettävää, että ihmisen genomin muokkaus aiheuttaa voimakkaita reaktioita suuntaan ja toiseen.

CRISPR-teknologia avaa uusia mahdollisuuksia perinnöllisten sairauksien hoitoon sekä mahdollistaa niiden periytymisen eston sikiöllä. Ensimmäisiä lupaavia tuloksia on maailmalta jo kuultukin viimeisten kuukausien aikana. Eurooppalainen lainsäädäntö asettaa tutkijoille tiukat rajat, joiden puitteissa voimme toimia. Samat säännöt ja sama ajatusmaailma eivät kuitenkaan päde kaikkialla maailmassa. Eettinen säännöstö on aina sidoksissa kulttuuriin sekä vallalla oleviin uskontoihin, ja siksi onkin ymmärrettävää, että esimerkiksi Kiinassa yleinen ajattelutapa ja suhtautuminen genomin editointiin poikkeaa länsi-eurooppalaisesta.

Tästä sain itsekin muistutuksen, kun katsoin CBS Newsin tämän kuun alussa julkaiseman dokumentin (https://www.cbsnews.com/news/playing-god-crispr-dna-genetic-ethics/) genomieditoinnista tieteellisissä laboratorioissa länsimaissa sekä Kiinassa. Eniten ajatuksia videossa herätti kuitenkin biohakkereiden Yhdysvalloissa myymät tee-se-itse CRISPR kitit ja itsellään tekemät kokeet. WSJ:n otsikon viimeinen sana oli ”Worrisome” ja CBS Newsin otsikko alkaa sanoilla ”Playing God”. Onko geenin muokkauksesta tullut jo liian helppoa? NASAn entinen tutkija, biohakkeri Josiah Zayner on tiettävästi ensimmäinen ihminen, joka on (ainakin yrittänyt) muokata omia solujaan CRISPR-teknologialla. Zaynerin mukaan hän on poistanut myostatiini-geenin käsivarren lihaksestaan todistaakseen menetelmän helppouden ja toimivuuden. Myostatiini on lihasten kasvua hillitsevä geeni eli sen poistaminen saa lihakset kasvamaan, koska jarru puuttuu. CBS:n dokumentissa näytettiin, kuinka Kiinassa kyseineen geeni oli poistettu Beagleilta, jolloin koirista tuli poikkeuksellisen lihaksikkaita. Zaynerin kohdalla kyse on vain muutamasta lihaksesta käsivarressa, ja minä ainakaan en löytänyt mitään todisteita, että koe olisi onnistunut. Ensinnäkään missään ei mainittu, kuinka hän olisi saanut muokatut plasmidit lihassoluihinsa luotettavasti. Tämä ei enää olekaan kotikonstein ihan yksinkertaista, sillä on aivan eri asia muokata aikuisen ihmisen soluja elävissä kudoksissa kuin yksittäisiä hiiva- tai bakteerisoluja. Olenkin erittäin skeptinen sen suhteen, että hän olisi onnistunut hyvällä tehokkuudella saamaan muokkaamansa plasmidin lihassoluihinsa. Toisekseen, CRISPR/Cas9 perustuu solujen omaan DNA:n korjausmekanismiin, joka tuottaa erilaisia muutoksia eri soluissa. Jos siis lihassolujen transfektio olisikin onnistunut, vain osassa soluista olisi tapahtunut geenin hiljentyminen halutulla tavalla. Zayner on itse mielellään uutisoinut aiheesta, osittain varmaankin siksi, että hänen bisneksensä on myydä autotallistaan tee-se-itse CRISPR kittejä. Aiemmin tuotelistalla oli lähinnä tarvikkeita ja ohjeita bakteerien ja hiivojen geenien muokkaukseen, mutta viime päivinä myyntiin on tullut myös plasmidi, joka sisältää tarvittavat sekvenssit myostatiini-geenin poistamiseen. Onkohan tämä saanut jo aikaan kuhinaa kehonrakennuspiireissä? Laittaisin kuitenkin jäitä hattuun, sillä ei tästä ainakaan lähivuosina ole vielä kuntosaliharjoittelun korvaajaksi.

Missään lukemistani jutuista ei mainittu juurikaan turvallisuudesta ja sivuvaikutuksista. Tutkijoille on kuitenkin itsestään selvää, että kun genomia muokataan, on aina olemassa mahdollisuus siihen, että vaikutuksia tulee myös muihin kuin haluttuun kohtaan. Nopeasti kuolemaan johtavien perinnöllisten sairauksien kohdalla suurempien riskien ottaminen on helpompi hyväksyä, mutta ei senkään tulisi tapahtua tee-se-itse kittien avulla kotisohvalla. Eräs kiinalaistutkija vertasikin CRISPR-teknologiaa atomivoimaan: sähkön tuottamiseen se on hyvä keino, atomipommina erittäin vaarallinen.

Innoituksena ja lähteinä kirjoitukseeni toimivat mm. seuraavat linkit:
https://www.cbsnews.com/news/playing-god-crispr-dna-genetic-ethics/
http://www.the-odin.com/
http://www.mirror.co.uk/lifestyle/health/rogue-scientist-attempts-make-himself-11540906
https://www.wsj.com/articles/diy-gene-editing-fast-cheapand-worrisome-1488164820
https://en.wikipedia.org/wiki/Josiah_Zayner
https://www.engadget.com/2016/06/30/i-played-god-with-the-odins-diy-crispr-kit/

Riikka Kivelä
Akatemiatutkija, fysiologian dosentti
Translationaalisen syöpäbiologian tutkimusohjelma, LTDK
ja Wihurin tutkimuslaitos
riikka.kivela(a)helsinki.fi

 

 

Viestintä on vaikea laji – ensimmäinen vuosi Twitterissä

Tammikuussa 2017 Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan johtoryhmä sai napakan twitter-koulutuksen yliopiston some-asiantuntija Anulta, @valkeajarvi. Koulutuksessa käytiin tunnissa läpi keskeisimmät ominaisuudet ja viestintämahdollisuudet. Ja sitten vaan soveltamaan ja oppimaan lisää tositoimissa.

Koulutuksen jälkeen päätin aktiivisesti alkaa harjoitella Twitterin seuraamista ja twiittaamista, ja pyrin päivittäiseen aktiivisuuteen. Vuoden kuluessa olen nyt twiitannut 1 000 kertaa ja saanut yli 500 seuraajaa.

On myös kehittävää seurata miten omat viestit saavuttavat yleisöä. Tähän Twitter tarjoaa analyysityökaluja. Niitä seuraamalla saa käsityksen millaiset twiitit leviävät seuraajien keskuudessa.

On monenlaisia lähestymistapoja Twitterin käyttöön. Alkuun voi olla vain seuraajana ja vain surffailla lukemassa muiden twiitteja. Sitten kun tuntuu sopivalta voi alkaa kommentoida näitä: tykätä, vastata tai jopa retwiitata eli ohjata twiittejä omalle seuraajapiirille.

Twiittien leviämistä ja siis sisällön leviämistä mitataan muun muassa impression-arvolla. Tämä vaikutusluku kertoo kuinka monta kertaa kyseinen twiitti on nähty. Vastaavasti engagements-arvo eli sitoumukset, on summa kaikista niistä tapahtumista, joita twiitti on saanut aikaan eli retweetit, tykkäykset, linkin tai profiilin avaamiset ja vastaukset.

Kuten alla näkyy, twiittaamalla voi hetkessä tavoittaa tuhansia ihmisiä varsin laajalta alalta, mikä ei muilla menetelmillä olisi helppoa tai edes mahdollista. Alla muutama tuoreehko twiitti, jotka on nähnyt noin 10 000 twitterin lukijaa ja jotka ovat johtaneet satoja kertoja ns. sitoutumiseen eli lähinnä eteenpäin jakamiseen eli retwiittamiseen tai tykkäyksiin.

Useimmissa isossa organisaatiossa on tunne, että henkilökunta ja asiakkaat, eli meillä AMCH-kampuksellamme henkilökunta, opiskelijat ja potilaat, eivät saa riittävästi tietoa. Vaikka kuinka organisaatiossa tiedotetaan, niin monilla on subjektiivinen tunne, että tiedonjano on suurempi kuin tarjonta.

Mitä sitten voitaisiin tehdä? HY päätti investoida voimakkaasti viestintään ja yhteiskuntasuhteisiin ja perusti uuden VYS-toimialan yliopistopalveluihin. No miten meni; viestintä taisi saada yhdet matalimmista arvioista juuri julkistetussa yliopiston työhyvinvointikyselyssä. Eli keskittämällä lisää resurssia tähän saatiin huonommat tulokset. Toki sisäistä ja ulkoista koordinoitua viestintää tarvitaan varmasti jatkossakin yhä enemmän, mutta meidän toimijoidenkin tulee ottaa vastuuta tästä viestien levittämisestä.

Sähköpostin joukkopostitukset, kotisivut ja blogit (jollainen tämäkin kirjoitus on) ovat edelleen viestintävälineitä, mutta ovat kyllä menettämässä tehoaan ainakin nopeassa tiedonvälityksessä. Sähköpostia tulee meille kaikille ihan liikaa, joten tärkeiden viestien löytyminen ei enää ole helppoa, ja kotisivut vaativat aktiivista vaivautumista näille sivuille, joten sekin on kokenut selkeän inflaation.

Pikaviestit, esimerkiksi WhatsApp, on näppärä työkalu pienen ryhmän sisäisiin nopeisiin viestittelyihin. Senkin käyttöliittymänä kelpaa niin puhelin, älykello, tabletti kuin tietokonekin, joten viestin lähettäminen tai lukeminen sujuu kitkatta missä ja milloin vain. Uskon, että AMCH-kampuksella kannattaisi alkaa lisääntyvästi suosia myös monipuolista some-viestintää. Ammattiviestijöiden ja johtajien lisäksi koko henkilökunta, opiskelijat ja potilaatkin voisivat aktiivisesti ja nopeasti jakaa näin tietoa, kokemuksia ja uutisia monista asioista.

Valtionhallinto ja ministeriöt ovat merkittävän aktiivisia Twitterin käyttäjiä. Samoin Helsingin yliopiston ylin johto, rehtori etunenässä, on hyvin aktiivinen Twitterissä, mutta sairaalamaailma on ollut vähän hitaampi innostumaan tästä välineestä. Tässäkin AMCH-kampus voisi olla esimerkkinä muille vastaaville yliopistosairaalakampuksille ja edistää uudenlaista, joustavaa viestintäkulttuuria.

Onko some-aktiivisuudesta sitten mitään hyötyä? Helsingin yliopistolla seurataan näkyvyyttämme somessa, muun muassa Twitterissä. Alla kuva edellisen kuukauden aikana twiiteistä, joissa mainitaan @helsinkiuni. Rehtorin lisäksi siellä on muutama lääketieteellisistäkin teemoista twiittaileva.

Yhteenvetona hyödyllisyydestämme: jos onnistumme perustehtäviemme tutkimuksen ja koulutuksen lisäksi tässä uusimmassa tehtävässämme eli tutkitun tiedon välittämisessä, voimme paljon paremmin kertoa yhteiskunnalle miksi meitä kannattaa seurata ja tukea. Lääketieteen alalla tämä on vielä niin kovin helppo perustella, sillä se mitä teemme tähtää aina potilaan parhaaksi ja siten kiinnostaa monia.

Nykymaailmassa tietoa tarvitaan ja jaetaan uusilla välineillä ja meidän kaikkien kannattaa olla mukana tässä kehityksessä. Suosittelen siis ihan kaikille, että alkaisitte harjoitella tätä tapaa viestiä viiteryhmissänne!

Risto Renkonen
risto.renkonen@helsinki.fi
Dekaani, glykobiologian professori, ylilääkäri
HY ja HUS