Minulta on välillä kyselty, mistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksessa eli sote-uudistuksessa oikeastaan on kyse, ja aiheesta on virinnyt erinäisiä keskusteluja Facebookissa. On jo tovin kolkutellut takaraivossa, että pitäisi kirjoittaa joku koherentimpi teksti aiheesta.
Olin tiistaina Sosiaalipoliittisen yhdistyksen järjestämässä seminaarissa Sosiaaliturvan uudistukset – 2020-luvun sosiaalipolitiikan kokonaiskuvaa hahmottelemassa. Kiitos erittäin mielenkiintoisesta tilaisuudesta! Reijo Väärälä erittäin mainio esitys sote-uudistuksesta toimi kimmokkeena, että minäkin sain itseni näppiksen ääreen aiheen tiimoilta.
Lyhyesti: Missä sote-uudistuksessa on kysymys?
Tämänhetkinen kaavailu on, että julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto jaetaan viiteen sote-alueeseen, joilla on järjestämisvastuu. Järjestämisvastuu tarkoittaa palveluiden laadun ja määrän suunnittelua sekä palvelujen tuottamisen nakittamista kunnille/kuntayhtymille. Kunnat ja kuntayhtymät puolestaan kantavat vastuun palveluiden tuottamisesta sote-alueiden nakituksen mukaan; sote-alue siis määrää, mitkä kunnat tai kuntayhtymät ovat tuottamisvastuussa.
Järjestäminen ja tuottaminen ovat siis eri asioita. Nykyään kunnat ovat järjestämisvastuussa, eli lyhyesti ilmaistuna vastaavat siitä, että lakisääteisiä palveluja on tarjolla, eli hoitavat suunnittelu- ja budjetointityön. Tuottaminen taas on palvelujen konkreettista järjestämistä, joko kuntien omana tuotantona, ostopalveluina, palveluseteleinä tms.
Lyhyesti: Mihin sote-uudistuksella pyritään?
Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan nykyisin ongelmana on:
– Peruspalvelut ovat heikentyneet ja väestön terveyserot ovat kasvaneet.
– Palvelujen saatavuus ja laatu vaihtelee kunnittain – tasa-arvo ei toteudu.
– Palvelujen rahoitusvaikeudet vain kasvavat kun väestö ikääntyy ja työikäisten määrä vähenee.
– Kunnat kilpailevat työvoimasta. Kuntatyöntekijät eläköityvät ja uudet nuoret ikäluokat eivät riitä täyttämään työvoimatarvetta.
Sote-uudistuksen tavoitteena on:
Turvata yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa
– Eriarvoisuuden vähentäminen
– Henkilöstövoimavarojen kohdentaminen yhdenvertaisesti
Vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja
– Tarkoituksenmukainen ja tasapainoinen palvelukokonaisuus
– Mahdollistetaan palvelujen toteutus uusilla tavoilla
Toteuttaa kustannustehokas ja vaikuttava palvelurakenne
– Kustannuskehityksen tasapainottaminen
– Palvelujen uudistaminen, vaikuttavuus ja laatu
Lyhyesti: Mikä sote-uudistuksessa mättää?
Noh. Ensinnäkin sote-uudistus on enemmänkin te-uudistus, ja tämä on nyppinyt itseäni jo tovin. Pitkältihän tässä on puhuttu nimenomaan julkisen terveydenhuollon järjestämisestä, sosiaalihuollon puoli on jäänyt melko lailla varjoon.
Toinen ongelma on järjestelmän demokraattisuus. Uudistuksessa on huomattavia perustuslaillisia ongelmia, jotka liittyvät ennen muuta kuntien itsehallintoon. Asiasta on kirjoitettu vaikka millä mitalla, mutta esimerkiksi tämä HS:n uutinen kertaa ongelmat hyvin. Yksinkertaistettuna ja kärjistettynä sote-uudistus veisi kunnilta rahat ja päätäntävallan. Tämä on myös kuntalaisen kannalta ongelmallista, sillä kuntalaisella ei olisi itse suoraa vaikutusvaltaa kunnan sosiaali- ja terveyspolitiikkaan, toisin kuin nyt. Perustuslakivaliokunta onkin raapinut päätään asian kanssa. Lausunto on valiokunnan puheenjohtaja Johannes Koskisen mukaan tulossa parin viikon sisällä.
Reijo Väärälä toi esityksessään myös esille sen ongelmallisen seikan, että sote-uudistus rakenteineen olisi mahdollisesti luomassa vahvoja alueellisia ja pääosin lääkärivetoisia valtakeskittymiä. Demokratiaa silmälläpitäen tämä on mielestäni näkökulma, joka on syytä ottaa huomioon.
Pitkästi: Mikä sote-uudistuksessa mättää?
Yllä mainittujen lisäksi itseäni häiritsee sote-uudistuksessa se, että se lähtee täysin vääristä lähtökohdista.
Ottakaamme nyt annettuna sen, että sote-uudistuksessa on ennen muuta kyse terveydenhuollon uudistuksesta. Katsokaamme tämän jälkeen uudistukselle esitettyjä tavoitteita ja niitä ongelmia, joita uudistuksella on pyritty korjaamaan. Onko sote-uudistuksella mahdollisuutta ainakin teoriassa saavuttaa näitä tavoitteita kansakunnan tasolla? Ei.
Miksikö? Vastaus piilee terveydenhuollon monikanavaisuudessa, eli suomeksi työterveyshuollossa. Työterveyshuolto on suurin kansallista terveydenhuoltoa – eritoten perusterveydenhuollon tasolla – eriarvoistava tekijä, sillä se jakaa ihmiset kahteen kastiin: työssäkäyviin, joilla on pääsy laadukkaaseen ja heille ilmaiseen työterveydenhuoltoon, ja heihin joilla ei ole pääsyä TTH:n piiriin, vaan ovat heille maksullisten, julkisten palvelujen asiakkaita. Ja kaikillehan on tuttua, miten perusterveydenhuolto julkisella puolella nyt vain kerta kaikkiaan toimii huomattavasti huonommin kuin yksityisellä puolella.
TSS-oikeuksien mukaan jokaisella kansalaisella on oikeus korkeimpaan saavutettavaan fyysiseen ja mielenterveyteen. TSS-sopimus on kansainvälinen ihmisoikeussopimus, joten TSS-oikeuksien epätasa-arvoinen toteutuminen on vakava asia – ketään ei saisi asettaa terveydenhuollon kannalta eriarvoiseen asemaan vain sen perusteella, onko töissä vai ei.
Jos sote-uudistus ei ota TTH:ta ollenkaan huomioon, vaan keskittyy ainoastaan julkiseen puoleen, terveydenhuollon ja terveyden tasa-arvoa on mahdotonta saavuttaa.
Miksi julkinen puoli sitten toimii niin paljon huonommin etenkin perusterveydenhuollossa? Vastaus: koska resurssit.
Kelan mukaan 1,9 miljoonaa suomalaista on työterveydenhuollon piirissä. Lääkäriliiton mukaan Suomessa on noin 20 000 lääkäriä. Yksityisillä lääkäriasemilla ja vastaanotoilla työskentelee noin 18 prosenttia lääkäreistä, eli 3 600 lääkäriä, terveyskeskuslääkäreitä on lähes saman verran, 3 700 lääkäriä. Virallisesti työterveyslääkäreitä on 1 950, mutta tämä on ilmeisestikin nimikkeen mukaan; käytännössähän yhden lääkäriaseman kaikki lääkärit palvelevat TTH:n asiakkaita tilanteen mukaan.
Tarkkaa tietoa minulla ei siis ole, paljonko TTH työllistää yksityisiä lääkäreitä. Pyöristän hieman sattumanvaraisesti alaspäin, eli arvioidaan että 3 000 lääkäriä hoitaa 1,9 miljoonaa TTH:n asiakasta, eli 633 potilasta per lääkäri. Terveysasemat hoitavat sitten ~kaikkien muiden suomalaisten perusterveydenhuollon (pl. 130 000 YTHS:n piirissä olevien opiskelijoiden + joidenkin harvojen, jotka maksavat yksityisestä terveydenhuollosta omasta pussistaan), eli n. 3,45 miljoonaa suomalaista hoitaa 3 700 lääkäriä, ts. 932 (!) potilasta per lääkäri.
Vaikka nämä luvut perustuvat osin arvailun varaan ja pyöristyksiin, niidenkin pohjalta on selvää, että terveyskeskuslääkärillä on huomattavasti enemmän potilaita verrattuna yksityiseen TTH-lääkäriin. Kun tähän vielä lisätään julkisen puolen ilmeisestikin melko jäätävässä kunnossa olevat tietojärjestelmät ym. turhat resurssisyöpöt, on aika ilmeistä, miksi julkinen puoli on polvillaan.
Tähän liittyy vielä yksi olennainen tekijä. Sen lisäksi, että terveyskeskuslääkärillä on suurempi potilasmäärä hoidettavanaan, heidän potilaansa ovat sairaampia ja useammin käyviä kuin TTH-asiakkaat. Vanhukset, pitkäaikaissairaat jne. eivät tietenkään ole työkykyisiä eivätkä täten ole työterveydenhuollon piirissä. TTH-asiakkaat puolestaan ovat työkykyisiä ja ‑ikäisiä aikuisia, jotka lähinnä hoidattavat flunssaansa ja muita lyhytkestoisia ja yksittäisiä sairauksia.
Niin. Hoidattavat sairauksia. Työterveyshuoltolain mukaan työterveyshuoltoon kuuluu työhön liittyvien sairauksien ja tapaturmien ehkäisy sekä työntekijöiden terveyden ja työkyvyn edistäminen. Työterveyshuoltoon ei siis lain mukaan kuulu sairaudenhoito. Silti sairaudenhoito on muodostunut TTH:n merkittäväksi tehtäväksi. Josta Kela kaiken lisäksi maksaa noin puolet takaisin yrityksille.
TTH:sta pitäisikin riisua kaikki sairaudenhoito kokonaan pois ja sen tulisi pitäytyä ainoastaan ennaltaehkäisevässä terveydenhuollossa. Kaiken muu sairaudenhoidon ja terveydenhuollon rahoitus koottaisiin yhteen ainoaan kanavaan, jonka kautta rahoitetaan kaikki kansalaiset kattava terveydenhuolto.
Tämä ei nyt ole visio siitä, miten yksityisen puolen lääkärit pakotettaisiin siirtymään julkiselle puolelle, tai että yksityiset vastaanotot sosialisoidaan Suomen Sairauden- ja Terveydenhoito Oyj Abp:ksi. Kyse olisi siitä, että ei olisi jakoa 1,9 miljoonaan TTH-asiakkaaseen ja 3,45 miljoonaan julkisen puolen asiakkaaseen, vaan 3 700 + 3 500 lääkäriä hoitaisi kokonaisuutena 5,5 miljoonan suomalaisen perusterveydenhuollon. (YTHS:n saisi minun puolestani pistää samalla vaivalla maan tasalle, mutta toisaalta se on niin nappikauppaa, ettei ihan hirveästi vaikuta mihinkään.) Tämä ei edellyttäisi yksityisten asemien alasajoa tms. hirviää sosialismia, vaan asian käytännön puolen voisi yhtä hyvin hoitaa vaikkapa ostopalveluina tms. Olennaisinta on, että yksityiset asemat EIVÄT harjoittaisi sairaudenhoitoa työterveydenhuollon yhteydessä, vaan perussairaudenhoito hoidetaan yhden ainoan kanavan kautta.
”No mutta hyvähän se vain on, että TTH:n puolella asioivat eivät kuormita julkista sektoria!”
”Noinkohan mikään enää toimisi, jos julkinen puoli saisi hoidettavakseen vielä TTH-asiakkaatkin?!”
”Mitä sitten niille yksityisille lääkäreille oikein kävisi, työttömäksikö jäisivät? Mikä järki siinä nyt on?”
Tästä olen saanut vääntää rautalankaa, ratakiskoa ja kokonaista rautamalmikaivosta hämmästyttävällä tavalla. Nyt pyydän mahdollisesti kiivastuneita lukijoita vetämään syvään henkeä ja lukemaan seuraavan kappaleen ajatuksella:
Yksityisen puolen terveysalan ammattilaisia ei pakotettaisi siirtymään julkiselle puolelle, eikä ketään yksityisen puolen työntekijöitä oltaisi passittamassa kortistoon. Ei ole hedelmällistä katsoa sitä, miten TTH-asiakkaat eivät kuormita julkista puolta, se ei ole olennaista. Olennaista on, että ylikuormitetun julkisen puolen asiakkailla ei ole mahdollisuutta siirtyä TTH-puolelle, jolloin kuormitus kevenisi julkisella puolella ja tasoittuisi yksityisen ja julkisen kesken. Ehdotukseni pihvinä on, että kaikki Suomen lääkäriresurssit ovat kaikkien suomalaisten käytössä. Ihanteellisimmillaan jokainen saisi itse valita, mille lääkärille menee.
Johtopäätös: Sote-uudistus kömpii takapuoli edellä puuhun
Kaiken tämän edellä esitetyn perusteella väitän, että sote-uudistus on kerta kaikkiaan epäonnistunut tekele, jolla ei ole mitään edellytyksiä saavuttaa tavoitteitaan.
Ennen kuin joku ennättää asiasta huomauttaa: Kyllä, olen tietoinen, että sote-uudistuksen ”seuraavassa vaiheessa” pohditaan monikanavaista rahoitusta. (Ja huomattakoon, miten Räty samassa hengenvedossa toteaa työterveydenhuollon ”tunnetusti toimivan nyt hyvin”. Poliittinen muutostahto ko. asiassa on käsinkosketeltava.)
Monikanavaisuuden arvioinnin ei kuitenkaan pitäisi olla ”seuraavan vaiheen” asia, vaan sen pitäisi olla ensimmäinen vaihe. On aivan järkijättöistä suunnitella ensin mittavaa ja monin tavoin ongelmallista uudistusta, joka koskettaa vain osaa kokonaiskuvasta. Koko järjestelmä on mietittävä alusta alkaen kokonaan uudelleen, jos terveydenhuollon epätasa-arvoa ja terveyseroja aidosti halutaan kaventaa.