Tämä tarkoittaa yksinkertaisesti että sairauden syyn on vaikutettava ennen sen ilmaantumista. Tämä on oikeastaan ainoa absoluuttinen Hillin ohjenuora. Syyn on välttämättä ilmaannuttava ennen seurausta. Käytännön tutkimuksessa aiakjärjestyksen määrittäminen on kuitenkin kaikkea muuta kuin yksinkertaista. Varsinkaan havainnoivissa tutkimuksissa emme useinkaan tiedä edes suunnilleen milloin monet pitkäaikaissairaudet alkavat. Tällöin altisteen ja sairauden ajallisen yhteyden määrittäminen on erittäin pulmallista.
Syövän kehittymisen voidaan ajatella alkavan yhden ainoa pahanlaatuiseksi muuttuneen solun jakautumisesta. Sen kehittyminen havaittavaksi voi kestää vuosikymmeniä ja kehitysnopeuskin riippuu lukuisista tekijöistä. Riskitekijä kuten tupakansavun aineosat, säteily tai vaikkapa virusaltistus voivat vaikuttaa eri vaiheissa: tietyn solun muuttumiseen pahanlaatuiseksi syöpäsoluksi tai niiden jakautumisnopeuteen. Lisäksi tietty riskitekijä voi liittyä syövän toteamisen ajankohtaan, eli vaikkapa se onko tietyssä maassa järjestetty joukkotarkastuksia syövän varhaiseksi toteamiseksi vaikuttaa siihen, missä vaiheessa se todetaan.
Tyypin 2 diabetes on salakavala sairaus jota n. 250 000 suomalaista sairastaa tietämättään. Koska sairaus on hyvin pitkään oireeton diabeteksen diagnoosiajankohta voi riippua vaikkapa siitä kuuluuko henkilö sellaisen terveydenhuollon piiriin, jossa taudin toteamiseen tarvittavat mittaukset tehdään. Jos sairauden alkamisen ajankohtaa ei pystytä tarkasti määrittämään, on oikean ajallisen yhteydenkin osoittaminen usein mahdotonta.
Jo yli 100 vuoden ajan on tiedetty että diabetes ja syöpä ovat yhteydessä(8). Tutkimuksissa on pyritty selvittämään onko kyse itse diabeteksen aiheuttamasta, sen lääkehoitoon liittyvästä vai ehkä vaikkapa diabeteksen riskitekijöihin kuten ylipainoon liittyvästä riskistä. Selvyyttä asiaan ei ole saatu ja keskustelu jatkuu ja uusia tutkimuksia asiasta on vireillä (9).
Syöpä diabeteksen syynä
Kuvioissa on esitetty luonnos kahdesta eri oletuksesta miten ylipaino, diabetes ja syöpä voisivat olla yhteydessä toisiinsa. Ensimmäisessä kuviossa on esitetty hypoteesi, jonka mukaan ylipaino on syövän syy, joka puolestaan on syynä diabetekseen. Ajallinen yhteys on siis: ylipaino->syöpä->diabetes. Tässä hypoteesissa diabtes lääkkeiden käytöllä ei olisi yhteyttä syöpään. Esim. haimasyövän ollessa kyseessä, voidaan hyvinkin perustellusti olettaa että ainakin joissain tapauksissa se on aiheuttanut diabeteksen oireet, ja siis edeltänyt diabetes diagnoosia.
Kolme hypoteettista syövän riskitekijää.
Toisaalta, voidaan esittää hypoteesi, jonka mukaan kaikki kolme tekijää: ylipaino, diabetes ja diabeteslääkkeet olisivat syinä syövän ilmaantumiseen. Tässä on siis selkeä ajallinen yhteys.
Ylipaino ja diabetes hypoteettisina riskitekijöinä.
Kolmantena esimerkkinä tarkastellaan hypoteesi, jonka mukaan ylipaino ja diabetes ovat suoria syövän aiheuttajia, mutta diabeteslääkkeet taas eivät ole kausaaliketjussa.
Voimme todeta että oikea ajallinen yhteys riskitekijän ja sairauden välillä äärimmäisen hyödyllinen ohjenuora, mutta sen soveltaminen erityisesti pitkäaikaisten sairauksien tutkimiseen on kaikkea muuta kuin yksinkertaista. Tämä ohjenuora toimiin myös toiseen suuntaan, sen avaulla voidann varamsti määrittää että jokin tekijä ei ole syynä sairastumisee, Nimittäin jos voidaan varmasti todeta, että että mitattu altistuminen on tapahtunut vasta sairastumisen jälkeen, niin altiste ei varmasti voi olla syynä sairastumiseen.