Tammikuun tutkijan aamukahvit: Mia Pohtola

Yhdysvaltojen psykiatrinen yhdistys loi 1970-luvulla DSM III -nimellä tunnetun diagnostisen käsikirjan, jolla on ollut valtava vaikutus mielenterveyden häiriöiden luokitteluun kaikkialla maailmassa. Väitöskirjassaan Mia Pohtola tutkii tämän kiistellyn käsikirjan syntyä ja merkitystä. Pohtolan mukaan manuaalin luomisessa ei ollut kyse ainoastaan diagnostiikan kehittämisestä vaan uusi manuaali sai myös laajemman merkityksen psykiatrian tieteenalan sisäisen kriisin rauhoittajana.

Mielen sairauksien vaikeat diagnoosit

Jotta potilasta voidaan auttaa, täytyy tietää mikä on vialla. Siksi kaikki lääketieteellinen hoito alkaa diagnoosista. Kehon vammojen ja sairauksien diagnosointi ei aina käytännössä ole helppoa, mutta sen periaatteet ovat selkeät. Jalka on poikki tai se ei ole poikki. Aivoissa on kasvain tai siellä ei ole kasvainta.

Mielen sairaudet ovat paljon monimutkaisempi kysymys. Suomalaisessa julkisessa keskustelussa tämä usein unohtuu, toteaa Mia Pohtola. “Jos lukee Hesaria, siellä puhutaan masennuksesta ikään kuin se olisi varmennettu tautidiagnoosi. Sanotaan, että ’sillä on se masennus’, tai lehdessä kerrotaan, että sinulla on masennus, jos sinulla on nämä ja nämä oireet. Todellisuudessa oirekriteerit perustuvat vasta hypoteesiin, eikä kukaan tiedä miten tarkka tai epätarkka nykyinen määritelmä on.”

Pohtola ei halua kieltää masennuksen olemassaoloa ja ongelman vakavuutta. ”Olen sitä mieltä, että masennus tautitilana tulisi määritellä sairaudeksi. Mutta samalla täytyisi muistaa, että ymmärryksemme on vielä hyvin pintapuoleista. Kyseessä on major depressive disorder (suom. vakava masennuksellinen häiriö) -määrittelyn alla kulkeva laaja oireiden kirjo. Luultavasti on olemassa paljon erilaista ja eri syistä johtuvaa masennusta, mutta tätä kirjoa ei ole onnistuttu lohkomaan toimiviksi aladiagnooseiksi.”

Pohja tämän päivän suomalaiselle masennukselle, kuten useimmille mielen häiriöiden diagnooseille, määriteltiin Yhdysvalloissa 1970-luvulla. ”Psykiatrista tautiluokittelua ohjaa Yhdysvaltojen psykiatrisen yhdistyksen tuottama diagnostinen opas, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Sen kolmas version, DSM III, valmistui vuonna 1980. Juuri tällä versiolla on ollut ratkaiseva vaikutus siihen, miten mielen häiriöitä diagnosoidaan koko maailmassa”, Pohtola sanoo.

Amerikkalaisen psykiatrian kriisi

Väitöskirjassaan Mia Pohtola tutkii sitä, miten tämä kiistelty opas syntyi ja nousi niin vaikutusvaltaiseen asemaan. Hänen mukaansa DSM III:n taustalla oli psykiatrian tieteenalan kriisin ja kiristyvän julkisen talouden yhteisvaikutus. ”Toisin kuin useimmat terveydenhuollon alat, psykiatrinen hoito on Yhdysvalloissa aina ollut etupäässä osavaltioiden rahoittama julkinen palvelu. Talouskasvun hidastuminen 1970-luvulla kiristi osavaltioiden taloutta ja asetti uudenlaisia paineita mielenterveyspalveluille. Selkeät tautiluokitukset helpottivat hoidon tarjoamista.”, Pohtola kertoo.

Samaan aikaan usko psykoanalyysiin horjui. ”Analyyttinen perinne oli hallinnut amerikkalaista psykiatriaa, mutta nyt esiin nousi uusi sukupolvi. Se kyseenalaisti psykoanalyysin ja siihen liittyvän diagnostiikan, jossa neuroosin käsitteellä oli vahva asema. 1970-luvulla monia nuorempia psykiatreja kiinnosti tarkastella mielenterveyden ongelmia ensisijaisesti biologisessa viitekehyksessä.”

Usko neurobiologisen ymmärryksen merkitykseen ja sen avaamiin lääkehoidon mahdollisuuksiin oli aikakauden kontekstissa ymmärrettävää. ”Juuri tähän aikaan aivojen kuvantamismenetelmissä edistyttiin suurin harppauksin. Ajateltiin, että kun näemme aivojen sisään yhä tarkemmin, pystymme diagnosoimaan häiriöt täsmällisemmin ja hoitamaan niitä tehokkaasti etupäässä lääkkeillä.”

Biologinen lähestymistapa tarjosi tien ulos analyyttisen psykiatrian umpikujasta. Terveyshallinto kaipasi täsmällisiä tautiluokituksia, joita kasvavan kritiikin kohteeksi joutunut psykoanalyyttinen perinne ei kyennyt tarjoamaan. Biologisesti suuntautunut uusi sukupolvi sen sijaan ymmärsi terveydenhuollon tarpeet. DSM III laadittiin paljolti tästä lähtökohdasta käsin. Se tarjosi kattavan ja näennäisen objektiivisen mielenhäiriöiden tautiluokitusjärjestelmän. ”Manuaalin koon kasvu havainnollistaa tehokkaasti muutoksen mittakaavaa. DSM II (1968) oli 119-sivuinen, mutta DSM III:n pituus oli peräti 494 sivua.” DSM III:sta lähtien manuaalisarjasta muodostui arvokas tuote Yhdysvaltojen psykiatriselle yhdistykselle.

Mia Pohtola kuvaa DSM III:n syntyä haavan ja laastarin käsitteillä. ”Psykiatria oli haavoittunut ja hukassa. Se oli joutunut sisäiseen kriisiin, joka uhkasi koko tieteenalan identiteettiä. Kriisiytynyt psykiatria ei kyennyt vastaamaan siihen kohdistuneisiin moninaisiin paineisiin. Samalla tieteenalaa kalvoi huoli sosiaalisen auktoriteetin murenemisesta. DSM III oli ikään kuin laastari, jolla tätä haavaa pystyttiin paikkaamaan.”

Kuva havainnollistaa DSM-manuaalien sivumäärän huomattavaa kasvua DSM III:n myötä.

Hulluuden historiaa

Mia Pohtola kiinnostui mielenhäiriöiden historiasta ensimmäisenä opiskeluvuonnaan Helsingin yliopistossa. Sysäyksen aiheen pariin antoi innostava kurssi, Petteri Pietikäisen Hulluuden historia mielisairaaloista masennuslääkkeisiin. ”Kurssi käsitteli synkkää ja kiinnostavaa tieteen historiaa, ja luentosali oli aivan täynnä. Se kurssi jätti minuun jäljen, osittain siksi, että samaan aikaan masennuksesta puhuttiin niin paljon. Se oli Iltalehden otsikoissa, se oli joka puolella. Mietin, että onkohan masennus lisääntynyt ja mistä syystä. Aloin tutustua aiheeseen, ja aika nopeasti taustalta löytyi tämä manuaalisarja.”

Psykiatrisen diagnostiikan historia kuulosti ensin kuivalta tutkimuskohteelta, mutta aiheen auettua se tempasi mukaansa. Pohtola teki aiheesta gradunsa käyttäen lähteinään tieteenalan amerikkalaisia julkaisuja. Heti gradun aloittamisen aikoihin tapahtui onnekas sattuma, joka vaikutti ratkaisevasti myöhemmän väitöskirjahankkeen syntyyn. ”Yhtenä aamuna luin sähköpostiviestin Petteri Pietikäiseltä. Oletko kuullut että Allen Frances on tulossa Helsingin yliopistoon pitämään yleisöluentoa? Istuin aamukahvipöydässä ja mietin kuumeisesti, kehen ottaisin yhteyttä”, Pohtola kertoo.

Allen Francesin laajan lukijakunnan tavoittanut teos Saving Normal ilmestyi vuonna 2013.

Pohtolan innostukselle oli hyvä syy. Allen Frances oli ja on yhdysvaltalaisen psykiatrian sisäpiirin ydintä. Hän oli johtanut DSM III:sta seuranneen psykiatrisen manuaalin (DSM IV) toimittamista ja tullut sen jälkeen tunnetuksi diagnostisen järjestelmän kriitikkona. ”Sain yhteyden Francesiin hänen suomalaisen yhteistyökumppaninsa, Kari Tikkisen kautta. Kerroin, että jos saan edes viisi minuuttia Francesin kanssa olen ikuisesti kiitollinen. Francesilla oli sovittuna luennon jälkeen jo monia tapaamisia, mutta hän sanoi, että me olemme täällä opiskelijoita varten. Tapaamisemme sijoitettiin viimeiseksi ja sain kokonaisen tunnin haastatteluaikaa.”

Haastatteluja Atlantin yli

Yhteys Allen Francesiin muodostui käänteentekeväksi tutkimuksen kannalta. ”Frances näki tutkimusaiheeni tärkeänä. Hän esitteli minut sähköpostitse kaikille DSM III:n laatimisessa mukana olleille henkilöille, jotka olivat vielä elossa. Tämä mahdollisti heidän haastattelemisensa. Harva kehtasi kieltäytyä, ja monet ovat olleet kiitollisia, että DSM III:n syntyprosessia dokumentoidaan tällä tavalla.”

Väitöskirjan suurimmaksi yksittäiseksi ponnistukseksi onkin muodostunut reilun neljänkymmenen haastattelun tekeminen yli kahdenkymmenen haastateltavan kanssa, haastattelujen litterointi ja saadun datan hallinnoiminen. Aineiston merkitys ei luultavasti tule rajoittumaan vain Pohtolan väitöskirjaan. ”Nyt on viimeinen hetki toteuttaa tällainen tiedonkeruuhanke. Kaksi haastateltavaa on jo menehtynyt sen jälkeen, kun olen puhunut heidän kanssaan.”

Muistitietotutkimus on vienyt valtavasti aikaa. ”Se on ollut superrankkaa mutta henkisesti kasvattavaa”, Pohtola kertoo. ”Kaikilla haastateltavilla on tutkinnot Ivy League -yliopistoista ja kymmenien vuosien opetuskokemus Harvardin kaltaisista yliopistoista. Kyllä siinä vaan tulee sellainen pienuuden tunne.” Vaativuutta on lisännyt vieraan kielen ja etäyhteyden käyttö. Yksittäisiä poikkeuksia lukuun ottamatta haastattelut on tehty puhelimella. ”Mutta kaikkeen tottuu. Haastattelut pitää aikaeron vuoksi tehdä illalla, ja aluksi minulla meni koko haastattelupäivä hengitellessä. Loppujen lopuksi kaikkein hienoin osa koko projektia on kuitenkin ollut saada mahdollisuus keskustella näin monen DSM-asiantuntijan kanssa.”

Mia Pohtola tekee väitöskirjaansa Helsingin yliopiston humanistisen tiedekunnan historian tohtoriohjelmassa, jonka piirissä muistitietotutkimusta ei harjoiteta kovin runsaasti. Tukea on kuitenkin löytynyt valtiotieteellisen tiedekunnan muistitietotutkijoilta. Myös väitöskirjan ohjaamiseen osallistuvat eri taustoista tulevat tutkijat. ”Väitöskirjani sisällön suhteen Petteri Pietikäinen on tärkein asiantuntija. Hän on nykyään Oulun yliopiston aate- ja oppihistorian professori, mutta näen häntä säännöllisesti. Helsingissä vastuuohjaajani on Risto Marjomaa, ja lisäksi minua on tukenut Pohjois-Amerikan tutkija Janne Lahti.”

Suljettu arkisto ja vaihtelevan avoimet kirjastoaineistot

Haastattelujen lisäksi myös kirjallisilla lähteillä on suuri merkitys Pohtolan tutkimuksessa. Tällä suunnalla hän on kuitenkin törmännyt yllättävään esteeseen. ”DSM III-hankkeen toteuttajan, Yhdysvaltojen psykiatrisen yhdistyksen, arkisto on tällä hetkellä valtaosin suljettu tutkijoilta. Esimerkiksi hallituksen pöytäkirjat 1970-luvulta ovat saavuttamattomissa, samoin kaikki järjestön sisäinen asiakirja-aineisto puhumattakaan DSM-materiaalista.”

Yhdistyksen painetuista julkaisuista löytyy suppeampia tietoja esimerkiksi kokousten sisällöistä, mutta myös lehtien digitaalisen saatavuuden kanssa on ollut ongelmia. ”Tärkeimmät lehdet, American Journal of Psychiatry ja General Archive of Psychiatry on digitoitu, ja niiden pitäisi olla käytettävissä Helsingin yliopiston tutkijoille. Käytännössä lehdet eivät kuitenkaan läheskään aina aukea, eikä lääketieteellisiin aineistoihin erikoistuneessa Terkko-kirjastossakaan ole osattu ratkaista tätä”, Pohtola sanoo.

Tutkijan onneksi 1970-luvun painetut amerikkalaiset psykiatrian alan lehdet kuitenkin löytyvät Kansalliskirjaston humanistisesta kokoelmasta, eli Helsingin yliopiston entisestä tieteellisestä pääkokoelmasta. ”Päämetodi on ollut käydä tätä lehtimateriaalia läpi aukeama aukeamalta. Tällä tavalla olen saanut hyvän yleiskuvan siitä, mistä on puhuttu, miten keskustelu on elänyt ja millaisia taitekohtia siinä on ollut. Olen kokenut tämän työskentelytavan hyvin hyödylliseksi eikä se olisi ollut mahdollinen ilman fyysisiä lehtiä. Tärkeimpiä juttuja olen sitten skannaillut omaan käyttööni.”

Psykiatrian menneisyys ja tulevaisuus

Pohtolan tutkimus suuntautuu 1970-luvulle, mutta sillä on suorat kytkökset psykiatrian tämän hetken näkymiin. ”Suomessa elämme edelleen pitkälle tämän 70-luvun tautiluokituksen maailmassa. Kun se luotiin, amerikkalaista psykiatriaa leimasi hyvin vahva usko lääkehoidon nopeaan kehitykseen. Ajateltiin, että kuvantamismenetelmien avulla mielen häiriöt voidaan paikallistaa tiettyihin aivojen osiin tai prosesseihin ja niihin voidaan sitten kehittää täsmälliset lääkkeet.”

Kehitys ei kuitenkaan ole kulkenut ennustetusti. ”Tosiasia on, että ne miljardit, joita on syydetty aivojen biologiseen tutkimukseen eivät ole kehittäneet paljonkaan psykiatristen sairauksien hoitoa. Aivojen ymmärtämisen kannalta tulokset ovat olleet huippumielenkiintoisia, mutta käytännön hoidon tasolla eteenpäin ei ole juurikaan päästy. Tärkeimmät mielenhäiriöiden lääkkeet ovat samoja kuin ennen – niitä on vain vähän fiksailtu. Yhdysvalloissa lääketehtaat ovat kääntyneet pois psykiatrisesta lääkekehityksestä. Ne pyörittävät tällä saralla vanhoja patentteja. Uusia keksintöjä ei ole näköpiirissä ja teollisuuden kasvumahdollisuudet ovat muualla. Samaan aikaan DSM III:n luoma diagnostinen systeemi on ajautunut isoihin ongelmiin kun tehdyt ennusteet tieteenalan kehittymisestä eivät ole toteutuneet. Näyttäisi siltä, että laastari on nyt irtoamassa.”

Yhdysvalloissa lääkekehityksen epäonnistuminen on siis johtanut biologisen lähestymistavan hieman samantapaiseen kriisiin, kuin jossa analyyttinen psykiatria oli 1970-luvulla. Tämä on ollut monille suuri pettymys. ”Aivot ovat paljon monimutkaisemmat kuin mitä kukaan osasi odottaa. Meidän on vain hyväksyttävä se, että olemme aivojen tutkimuksessa vasta alkumetreillä. Tästä puhutaan vähemmän Suomessa – meillä biologista näkökulmaa tuodaan edelleen voimakkaasti esiin julkisessa keskustelussa.”

Suomessa esimerkiksi käytetään edelleen kieltä, jota moni DSM-asiantuntijakin on kehottanut välttämään. ”Sanotaan, että ihminen on masentunut tai ihminen on skitsofreenikko. Olisi parempi sanoa, että ihmisen oireilu täyttää masennuksen tunnusmerkit tai skitsofrenian kuvauksen. Ihminen ei sisälly diagnoosiin, vaan diagnoosi on osviittaa antava asia. Tästä olisi tärkeä pitää kiinni siksi, että nämä diagnoosit eivät perustu ensisijaisesti neurobiologisille tosiasioille. Ne ovat tulkintoja tietyistä oirekimpuista ja auttavat psykiatrisen hoidon organisoimisessa. Psykiatrisista diagnooseista puhuttaessa tulisi kuitenkin aina huomioida, että ne ovat vasta suuntaviivoja, eivätkä varmennettuja määritelmiä.”

Mia Pohtolan väitöskirjatutkimusta rahoittaa Koneen Säätiö.

Kuvat: Marko Oja (Mia Pohtolan kuva), Mia Pohtola

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *