Tag Archives: kliininen psykologia

Hönkäys hengentiedettä: Ratkaisu eriarvoistumiseen (?!)

Posted on by

Hönkäys Hengentiedettä –juttusarjassa tarkastellaan mielenterveyden psykologiaa tieteellisten artikkelien kautta.

Olen aiemminkin kirjoittanut siitä, miten epätodennäköiseen tutkimukseen kannattaisi suhtautua(1) ja miten toiveet saattavat sekoittua tieteisiin(2). Etsiessäni tutkimustietoa onnellisuutta lisäävien harjoitteiden vaikuttavuudesta, törmäsin yllätyksekseni erittäin mielenkiintoiseen suomalaistutkimukseen. Tutkimus tarttui silmääni monestakin syystä:

  • Yhtenä kirjoittajista oli psykiatrian ja kliinisen psykologian opinnoista tuttu, ko. alojen uranuurtaja ja perusteosten kirjoittaja Jouko Lönnqvist.
  • Osallistujia oli melkein 3300, positiivisen psykologian interventioiden mittakaavassa valtava näyte.
  • Tutkimuksessa oli käytetty satunnaistettua, kontrolloitua asetelmaa ja ns. intention-to-treat -analyyseja (jotka usein ovat merkki siitä, ettei tuloksia ole yritetty kaunistella).
  • Artikkelissa tarkasteltiin onnellisuusharjoituksia tekemään määrätyn ryhmän lisäksi kahta aktiivista (mikä se on ja miksi se on tärkeää huomioida) kontrolliryhmää: toiselle lähetettiin sähköpostitse onnellisuusfilosofista luettavaa, toiselle tarjottiin massaräätälöity liikuntaohjelma.
  • Tutkimus oli vuodelta 2014 ja ilmestyi vaikuttavalta kuulostavassa Journal of Psychiatry -lehdessä.

Näistä innostuneena kaadoin itselleni kupin kahvia ja kävin kiinnostuksella tutkimukseen kiinni.

Mitä artikkelissa painotetaan?

Näin kirjoittajat kuvaavat tutkimuksen tuloksia tiivistelmässä:

The overall happiness scores increased [p=0.05] and depressive symptoms decreased [p=0.02] during the intervention, with more pronounced changes among women.

Tarkkasilmäisimmät lukijat saattavat kiinnittää huomiota otoskokoon nähden epätodennäköisiin p-arvoihin, mutta jättäkäämme ne huomiotta.  Tiivistelmässä kirjoittajat kertovat vielä, ettei neljän erilaisen onnellisuusharjoituksen suoritusjärjestyksellä ollut väliä. Harjoitus, jossa tehtiin hyviä tekoja lisäsi eniten onnellisuutta, kun taas optimismin lisäämiseen tähtäävästä harjoituksesta ei näyttänyt olevan hyötyä lainkaan. Tiivistelmä päätetään näin:

This study produced further evidence on the effectiveness of web-based happiness exercises. The results amplify the need for tailored online interventions for reducing well-being disparities. […] Online positive psychology interventions are a potential tool in helping reduce well-being disparities, particularly among populations with little access to other services.

Usein tutkimusartikkeleista kokonaiskuvaa hahmotettaessa on tapana käydä läpi tiivistelmän lisäksi varsinaisen artikkelin johtopäätösosio; tässä tapauksessa siellä toistetaan täsmälleen sama viesti.

Hyvältä näyttää; on siis kehitetty tehokas ja edullinen työkalu huono-osaistenkin aseman parantamiseen!

Tässä kohtaa mieleeni tuli kaivaa esille, millaisia vaikutukset olivat suuruudeltaan, koska usein tutkimuksissa on tapana päätellä p-arvon perusteella ilmiön olemassaolo, kiinnittämättä huomiota siihen, onko vaikutus täysin mitätön käytännön elämälle. Asiat kävivät kuitenkin hieman vaikeaselkoisemmiksi, ja huomioni kiinnittyi tällaiseen taulukkoon artikkelin toiseksi viimeisellä sivulla (ja kummallisesti “methodological issues”-otsikon alla):

Anna kun kerron, miksi meinasin tässä kohtaa sisäänhengittää kahvini.

Mitä oikeastaan löydettiin?

Taulukosta nähdään, että onnellisuusharjoituksia tehneiden ryhmässä onnellisuuspistemäärät nousivat 7,31 yksikköä (asteikko 1-100) ja liikuntaryhmässä 7,07 yksikköä. Okei, liikunta ja onnellisuustehtävät ovat siis hyväksi? Mutta mutta… Plaseboryhmällä (eli onnellisuusfilosofisia tekstikatkelmia lukeneilla) onnellisuuspistemäärät nousivat 6,28 yksikköä! Eli kuitenkin siis vähemmän kuin muilla ryhmillä? Ehkä hieman yllättäen, vastaus on ei. Syy johtuu taulukossa sulkujen sisällä näkyvistä keskihajonnoista, joita voi ajatella eräänlaisena virhemarginaalina*. Lähtöpistemäärät huomioitaessakin vaikutuskooksi tulee laskutavasta riippuen noin yksittäinen hattivatti aavikolla. Vielä kerran: plaseboryhmä “onnellistui” yhtä paljon kuin liikunta- ja onnellisuusharjoitusryhmät! Kirjoittajat käyttävät artikkelin reilusta 8000 sanasta noin kaksikymmentä tämän tuloksen puimiseen.

hattivatti

Hattivatti, hyvin hämillään lukemastaan.

Tarkkasilmäinen lukija löytää myös kohdan, jossa ensin esitellään, kuinka depressio-oireet parantuivat osallistujilla ja miten sukupuoli vaikutti niiden vähentymiseen. Osion keskellä nimittäin käytetään kymmenen sanaa ohimennen kertomaan, ettei onnellisuusharjoituksilla ollut vaikutusta myöskään depressiopistemääriin.

Lukukokemus oli itselleni varsinainen pettymyskarnevaali. Koska en kuitenkaan saanut vielä tarpeekseni, juhlan kunniaksi päätin vielä selvittää, millainen maailma on tuo kunnianarvoisan kuuloinen lehti, jossa tutkimus ilmestyi. No, ilmeni että lehti nimeltä “African Journal of Psychiatry” on jossain vaiheessa vaatimattomasti muuttanut nimensä napakampaan muotoon “Journal of Psychiatry”. Upein akateeminen markkinointikikka sitten p-arvojen kieltämisen!

Johtopäätös

Pitäisikö siis artikkelista päätellä, että onnellisuutta pohdiskelevien sähköpostien vastaanottaminen toimii yhtä hyvin kuin onnellisuusharjoitusten tekeminen? Ehkä. Pitäisikö meidän käyttää tällaisia sähköposteja ihmisten – erityisesti niiden, joilla on vaikeuksia päästä mielenterveyshuollon palveluiden pariin – onnellisuuden kohentamiseen? Tuskin. Apua depressio-oireisiin yleensä haetaan siinä kohtaa, kun ne häiritsevät normaalia enemmän, ja oireet heilahtelevat ajan kuluessa; myös toisinaan parantuen itsestään, jolloin ei ole mitään syytä olettaa paranemisen johtuneen saaduista sähköposteista. Onnellisuusviestejä parempi taktiikka lienee siis keskittyä ihan oikeaan yhteiskunnan tasa-arvoistamiseen.

Miksi kirjoittajat eivät sitten kerro selkeästi ja läpinäkyvästi todellisista tuloksista? Yksi syy (ja muita on turha spekuloida) on epäilemättä perverssi akateeminen julkaisujärjestelmä, jossa “ei vaikutusta”-tulosten julkaiseminen on edelleen äärimmäisen hankalaa. Jos et ole vielä lukenut siitä, kuinka yksi arvostetuimmista sosiaalipsykologian lehdistä päätyi julkaisemaan parapsykologisen tutkimuksen yliaistillisesta havaitsemisesta ja kieltäytyi myöhemmin julkaisemasta epäonnistuneita toistokokeita, halunnet selailla tämän läpi.

Roger Giner-Sorolla piti Helsingissä maaliskuussa 2015  luennon roskatieteen painon alla muuttuvasta akatemiasta. “Not much happened in response to similar concerns raised in the 1960’s and 1970’s… But 2013 surprised me. This time things may be different!”

Akateeminen julkaisujärjestelmä on mätä, mutta on helppo ehdottaa amputaatiota kun ei ole itse luonut elämäntyötään sen säännöillä pelaten. Avoin tiede lienee tällä hetkellä tutkijan paras ase (mainio podcast aiheesta täällä).

Tarinan opetus: Tulkitse tutkimusta kriittisesti, äläkä tyydy tiivistelmien lukemiseen, ellet halua tulla johdetuksi harhaan!

Tutkimusviite:

Joutsenniemi K, Kaattari C,Pankakoski M, Langinvainio H, Lönnqvist J Mattila AS, et al. (2014) E-mail-based Exercises in Happiness, Physical Activity and Readings: A Randomized Trial on 3274 Finns. J Psychiatry 17:140. doi: 10.4172/Psychiatry.1000140

* 20 yksikön keskihajonta plaseboryhmän 73 pisteen loppumittaustuloksessa (jakauman normaalisuus olettaen) tarkoittaa, että karkeasti ottaen kaksi kolmasosaa ryhmästä on saanut 73 plusmiinus 20 pistettä (eli jotain 53 ja 93 välillä) ja noin yksi kolmasosa tuota väliä suurempia tai pienempiä arvoja. Onnellisuusharjoitusryhmässä samalla logiikalla suurin osa ihmisistä on saanut pistemääriä 57 ja 93 väliltä ja loput sitä äärimmäisempiä. Ei vaikuta kovin dramaattiselta erolta, eikä se todellakaan sitä olekaan.

Meditaatiomyytit: mitä terveyslehdet jättivät kertomatta

Posted on by

[huomio työpaikoilla blogia lukeville: teksti ei vaadi videoiden katsomista]

Osallistuin tänään Helsingin Avoimen yliopiston positiivisen psykologian kurssin mindfulnessia käsittelevälle luennolle. Luento itsessään oli poikkeuksellisen monipuolinen, ja sen herättämä keskustelu vahvisti ajatustani tämän kirjoituksen tarpeellisuudesta.

Sanottakoon aivan ensiksi, että olen harrastanut meditaatiota/mindfulnessia viimeiset 15 vuotta muodossa tai toisessa ja viimeiset viitisen vuotta päivittäin; en siis pidä sitä millään muotoa puhtaana roskana tai ajanhukkana. Kuitenkin tapa, jolla aiheesta mediassa puhutaan, on suosion kasvun myötä sukeltanut sameisiin (ja pahanhajuisiin) syvyyksiin. Nostan havainnollistavaksi esimerkiksi tämän videopätkän, joka kiteyttää monta ongelmaa:

1. “Tiede käskee meditoimaan”

Väitteiden näennäisestä varmuudesta huolimatta tutkimusperinne on varsin nuorta, mistä johtuen ovat tutkimuksetkin pääosin niin pieniä, ettei niiden luotettavuudesta todellisuudessa voi sanoa juuta tai jaata. Yksi tärkeä ongelma on julkaisuharha: tilastollisesti merkitsevät tulokset päätyvät julkaistuksi ja ne tutkimukset, joissa vaikutusta ei löytynyt, vaipuvat unholaan. Toki vaikutuksista on paljon näyttöä, mutta vasta aika paljastaa todellisuuden ja uusilla väitteillä on tieteessäkin tapana olla yliampuvia. Eräässä uudehkossa meta-analyysissa todettiin, ettei harjoittelulla ollut vaikutusta verrattuna aktiiviseen kontrolliryhmään (mikä se on ja miksi se on tärkeää huomioida), vaikka hyötyjen puolesta voidaankin varmasti argumentoida verratessa mindfulnessin ja terapian kustannusvaikuttavuutta.

Myöskään yhteys neuropsykologisen tutkimuksen löydöksistä käytännön vaikuttavuuteen ei ilmaannu väläyttelemällä hienojen yliopistojen nimiä (tilastollinen merkitsevyys ei ole yhtä kuin käytännön merkittävyys). Tämä on tunnettu ongelma, eikä mitään “x oli suurempi/parempi meditoijilla kuin kontrolliryhmällä” -mallista väitettä voi arvioida kysymättä kuinka paljon suurempi tai parempi, sillä ero voi olla varsin mitätön.

2. “Meditaatiolla ei ole haittavaikutuksia”

Kun mindfulness ja meditaatio revitään irti siitä filosofisesta kontekstista, jossa ne ovat syntyneet, saattaa syntyä vakavia seurauksia.

Aihepiiriin on paneutunut Willoughby Brittonin tutkimusryhmä projektissa nimeltä “Varieties of Contemplative Experience” (ent. Dark Night Project), jonka löydökset pitävät sisällään ajatteluun (minuuden rakenteen hajoaminen, epämiellyttävät hallusinaatiot, vaikeudet keskittyä tai orientoitua ympäristöön, muistiongelmat), tuntemiseen (paniikki, pelkotilat, mania, mielialan heilahtelut) ja kehoon (kiputilat, ei-tahdonalaiset liikkeet) liittyviä ongelmia.

Tutkimusryhmän kartoittamat vastoinkäymiset esiintyivät pääasiassa pitkään ja/tai hyvin intensiivisesti meditoineilla, oireiden keston vaihdellessa noin kuudesta kuukaudesta kahteentoista vuoteen. Tärkeänä huomiona oireet vaikuttivat olevan sitä lyhytaikaisempia, mitä enemmän kontaktimahdollisuuksia niistä kärsivällä oli ilmiöitä tunteviin ohjaajiin. Niin sanottuun mietiskelyn polkuun liittyviä vaikeuksia pidetään asiaankuuluvina buddhalaisessa kirjallisuudessa, mutta niistä puhuminen on tabu länsimaisessa taikapillerikulttuurissa.

Mm. meditaation haittavaikutuksiin perehtynyt tutkija Willoughby Britton. Lähde: Learnboard.

3. “Meditaatio on helppo polku menestykseen, onnellisuuteen ja terveeseen elämään”

Olet kenties kuullut väitettävän, kuinka “kaikki nämä huipputason ihmiset meditoivat, koska tietävät sen olevan tehokasta”. Kyseessä on ns. ad populum -harha, jonka kohdatessaan kannattaa muistaa, ettei siitä niin pitkään ole, kun huippu-urheilijat Tour de Francessa vetivät pikaiset sauhut ennen ylämäkeä valmistaakseen keuhkonsa koitokseen. Ihmiset tekevät paljon tyhmiä juttuja ja meditaatio nyt siinä mielessä lienee fiksuimmasta päästä, mutta kuten täällä väitin, mikään ei ole ilmaista (ja “kattotarkastelun” tuloksia oman elämän asiayhteydessä kannattaa kuunnella).

Alun videossa povataan meditaatiosta seuraavaa terveysvallankumousta ja ennustetaan sen liittyvän mm. liikunnan ja lääkkeiden syömisen joukkoon asioina, joiden tekemättä jättäminen tulee saamaan olon tuntumaan syylliseltä. Minulla ei ole mitään terveyskäyttäytymisen muuttamista vastaan – päin vastoin, työskentelen tälläkin hetkellä parempien tapojen luomiseen pyrkivässä sosiaalipsykologisessa interventioprojektissa – mutta minua kylmää tällainen massavelvollistuttaminen. Jos liikut tasaisesti hereilläoloaikana (mm. keskeyttäen istumisen vähintään puolen tunnin välein), et välttämättä tarvitse lenkkeilyä. Lääkkeiden syöminenkin monesti liittyy itse luomiimme elämäntapasairauksiin. Minua huolettaa se, miten voi hyvinkin olla, että ihmiset suorittavat itsensä piippuun ja sitten pyrkivät “fiksaamaan” tai “hackaamaan” kurjuuttaan meditaatiolla, säilyttäen muun elämänsä ennallaan. Samaan tapaan kuin kuntosaliohjelmien kanssa; ensin luodaan ongelma ja sitten kaupallistetaan siihen laastari (ns. McMindfulness-ilmiö).

Dosentti Juhani E. Lehto kertomassa mindfulness-tutkimuksesta Helsingin Avoimen yliopiston positiivisen psykologian luennolla. Huomaa, kuinka kontekstia ei ole unohdettu.

Kuten alussa mainitsin, en väitä että meditaatio olisi ajanhukkaa; suosittelen sitä ystävilleni, harjoitan sitä päivittäin ja kerään myös tietoa sen vaikutuksista itseeni. Muistutan kuitenkin, että vaikka olen mindfulness-“liikkeen” kannalla (ainakin kunnes todistusaineisto vaatii minua muuttamaan mielipiteeni), kaikilla asioilla on myös toinen puoli. Meditoi siis, jos voit ja koet sen toimivaksi, mutta älä tunne tuskaa jos se ei ole oma juttusi. On hyödyllisempää suhtautua siihen elämää tasapainottavana taukona kuin kaiken mullistavana ihmeenä. Joka tapauksessa mindfulness on muutakin kuin vaalea nainen risti-istunnassa rantaresortilla.

Hönkäys Hengentiedettä: Miksei näyttö vakuuta?

Posted on by

Päivitetty kirjoitus täällä.

Uudessa Hönkäys Hengentiedettä -juttusarjassa tarkastellaan mielenterveyden psykologiaa tieteellisten artikkelien kautta.

Clinical Psychology Review -lehden tulevan marraskuun erikoisnumerossa: “The Future of Evidence-Based Practice in Psychotherapy” julkaistaan useita psykoterapian tulevaisuuteen kantaa ottavia artikkeleita. Kirjoitus alla perustuu lehdessä julkaistavaan Lilienfieldin ym. artikkeliin (1).

Evidence-based practice (EBP, tai suomalaisittain näyttöön perustuva käytäntö) koostuu tieteellisestä tutkimustiedosta, kliinisestä asiantuntemuksesta ja asiakkaan mieltymyksistä sekä arvoista. Kuitenkin Lilienfield ym. mukaan kliinisen psykologian harjoittajat usein vastustavat todistusaineistoa ja luottavat mieluummin omaan intuitioonsa. Mahdollisiksi syiksi esitetään seuraavia:

1. Naiivi realismi (“uskon, mitä näen ja näin sen omin silmin”) saa kliinikot pitämään terapian jälkeen tapahtuvaa paranemista terapiasta johtuvaksi, huomioimatta muita tulokseen mahdollisesti vaikuttaneita syitä. Näihin kuuluvat lumelääkevaikutus, “spontaneous remission” eli paraneminen itsestään ajan myötä, regressio keskiarvoa kohti, terapiaan käytetyn vaivannäön oikeuttaminen itselleen ja monien samanaikaistesti käytettyjen hoitomuotojen tuoma vaikutus.

2. Ihmisluontoa koskevat myytit: harhakäsitykset muistin toiminnasta (“terapiassa kaivetaan tukahdutettuja muistoja”), interventioiden tehosta (“unia tulkitsemalla päästään asioiden ytimeen”) ja aikaisen kokemuksen merkityksestä (“ongelmien juuret ovat lapsuudessa”).

3. Harhakäsitykset ryhmiä koskevien todennäköisyyksien soveltamisesta yksilöihin: ajatellaan, etteivät tutkimusten tulokset päde käytännön työssä, “koska jokainen ihminen on yksilö”. Väite on tietenkin totta, mutta perusteluna usein typerä: jos lääkäri tarjoaa sinulle kahta hoitoa, joista toinen pelastaa yhden sadasta ihmisestä ja toinen kaksikymmentä sadasta, ei valinnan pitäisi olla vaikea.

4. Todistustaakan kääntäminen päälaelleen: ajatellaan, että hoito toimii, ellei sitä ole näytetty toimimattomaksi. Kuitenkin tieteessä väitteet jonkin hoidon toimivuudesta ovat vääriä, kunnes toisin todistetaan – ei päinvastoin.

5. Terminologiset väärinkäsitykset: monet kliinikot eivät tiedä, mitä “näyttöön perustuvalla käytännöllä” (EBP) tarkoitetaan – ja saattavat jopa pitää terapioiden tutkimusta mahdottomana.

6. Käytännölliset, koulutukselliset ja asenteelliset esteet: tiedon saaminen vaatii kirjallisuuden lukemista ja sen ymmärtämistä, mikä vaatii aikaa ja vaivaa. Lisäksi akateemikot nähdään usein vieraantuneina kliinikkojen työn päivittäisistä realiteeteista.

Moni kohta yllä pohjaa omakohtaisen kokemuksen ja ammattitaidon asettamiseen tutkimustiedon edelle. Kuitenkin on perusteltua väittää, että intuitio ei aina tuo parasta mahdollista tulosta, ja saattaa jopa olla selkeästi yksinkertaisia algometreja heikompi työkalu päätöksentekoon (2). Tämä on erityisesti ongelma päätöksentekoympäristössä, joka antaa moniselitteistä tai hidasta palautetta, tai jossa syy-seuraussuhteet ovat epäselviä (3).

Yksi syy ongelmiin on mitä luultavimmin ihmisen taipumus suosia omien mielipiteidensä mukaista tietoa. Lue aiheesta lisää täältä ja vinkkejä asian korjaamiseen täältä.

 

(1) Lilienfeld, S. O., Ritschel, L. A., Lynn, S. J., Cautin, R. L., & Latzman, R. D. (2013). Why many clinical psychologists are resistant to evidence-based practice: Root causes and constructive remedies. Clinical psychology review, 33(7), 883-900.

(2) Grove, W. M., & Meehl, P. E. (1996). Comparative efficiency of informal (subjective, impressionistic) and formal (mechanical, algorithmic) prediction procedures: The clinical–statistical controversy. Psychology, Public Policy, and Law, 2(2), 293.

(3) Kahneman, D., & Klein, G. (2009). Conditions for intuitive expertise: a failure to disagree. American Psychologist, 64(6), 515.