Tag: terveyspolitiikka

Avainkäsitteet-sarja (osa 1b): Rotuhygienia, kansanterveys ja asiantuntijavalta – kontrollin moniulotteisuus

Edellinen: Osa 1a.

Kansanterveys

Aatehistorioitsija Roger Qvarsell on muotoillut sanonnan ”terve sielu terveessä ruumiissa” muotoon ”terve kansa terveessä yhteiskunnassa”. Jälkimmäinen muoto kuvaa hyvin yksilön ja yhteisön välistä suhdetta niin rotuhygieenisessä kuin kansanterveysajattelussakin 1900-luvun alkupuoliskolla. Ajattelutavan mukaan kansalla ja yhteiskunnalla on suora suhde – jos kansa on sairas, yhteiskuntakin on sairas. Kansa puolestaan koostuu yksilöistä, joten sosiaalisesti tai biologisesti sairaat yksilöt sairastuttavat kansan ja sitä kautta koko yhteiskunnan.

Lääketieteen ja hyvinvointivaltion historiaan erikoistuneen Minna Harjulan mukaan rotuhygienia ja muut hygieniakäsitteet korvautuivat toisen maailmansodan jälkeen virallisessa kielenkäytössä toisilla käsitteillä, kuten kansanterveys ja väestöpolitiikka. Ranja Aukee puolestaan on sosiaalityön väitöskirjassaan kuvannut, miten sosiaalilääketiede, toiselta nimeltään sosiaalihygienia, muuttui 1970-luvulla kansanterveystieteeksi. 1940–60-luvun kansanterveyteen siis liittyi myös väestöpolitiikka ja erilaiset hygieniakäsitteet.

Harjulan mukaan käsitteiden korvautuminen uusilla ei kuitenkaan välttämättä heijastellut ratkaisevaa muutosta ajattelutavassa tai käytännöissä – kuten minäkin edellä totesin, rotuhygieenisiä käytäntöjä Suomessa kyllä oli sodan jälkeenkin. Kyse ei myöskään välttämättä ollut sinänsä täysin uusista käsitteistä, sillä esimerkiksi kansanterveyden käsite oli ollut käytössä Pohjoismaissa ainakin 1900-luvun alusta. Sodanjälkeiset vuosikymmenet olivat kuitenkin eräänlainen ideologinen ja käsitteellinen ylimenokausi: alettiin hiljalleen siirtyä yhteisökeskeisestä ajattelusta 1970–80-luvulla vakiintuneeseen ajattelu- ja politiikkamalliin, jossa fokus on yksilön terveyden edistämisessä sekä yksilön autonomiassa ja vastuussa (tähän viitataan usein New Public Health ‑käsitteellä).

1940–50-luvun kansanterveysajattelussa katse oli kuitenkin vielä kohdistunut yhteisöön, jota yksilön nähtiin palvelevan – kuten rotuhygieniassakin. Kuten mainitsin tekstin alustuksessa, näen rotuhygienian ja kansanterveyden olevan sisarkäsitteitä. Molemmat ovat käsitettävissä positiivisen tai negatiivisen lähestymistavan kautta, missä toiminnan kohteena ovat sosiaalisesti ja biologisesti kelvot yksilöt (positiivinen rotuhygienia/kansanterveys) tai epäkelvot yksilöt (negatiivinen rotuhygienia/kansanterveys). Molempien perimmäisenä tarkoituksena oli siis vaalia yhteisön (”rodun” tai ”kansan”) hyvää, joko kannustamalla kelpoja yksilöitä lisääntymään ja sen kautta parantamaan yhteisön laatua, tai estämällä epäkelpoja yksilöitä levittämästä huonoa sosiaalista ja biologista perimäänsä ja siten rappeuttamasta yhteisöä. Myös ”rotu” ja ”kansa” olivat toisin sanoen eräänlaisia sisarkäsitteitä – esimerkiksi Folkhälsan puhui suomenruotsalaisesta väestöstä sekä rotuna että kansana, eikä tässä ollut mitään ratkaisevaa muutosta 1920-luvulta 50-luvulle. (Tästä myöhemmin lisää kansan käsitettä käsittelevässä jutussa.)

Tämä ajattelu näkyi myös siinä, miten käsitteiden käyttö ei muuttunut kaikkialla sotien jälkeen kuin veitsellä leikaten tai samalla tavalla. Folkhälsan korvasi ”rotuhygienian” ”perinnöllisyyshygienialla” (arvshygien), koska järjestön johtohahmo Harry Federleyn mukaan natsit olivat pilanneet ”aidon” rotuhygienian maineen ja sotkeneet siihen politiikkaa. Federleyn mukaan rotuhygieniassa oli kyse puhtaasti tieteestä, joka pyrki parantamaan ihmislajia perinnöllisyyden hallinnan kautta, ”rodusta riippumatta”. Muista hygieniakäsitteistä Folkhälsan sen sijaan piti kiinni ilman mitään pohdiskelua aiheesta, vaikka niistä muutoin Suomessa pitkälti luovuttiin. Vuonna 1941 perustettu Väestöliitto ei käyttänyt hygieniakäsitteitä, mutta sen edustajat kyllä puhuivat esimerkiksi ”rodullisesta” aineksesta tai laadusta. Kumpikaan näistä järjestöistä eivät olleet marginaalisia tai radikaaleja, joten niiden kielenkäytön voi katsoa heijastelevan sangen valtavirtaista ajattelua Suomessa.

Kuten positiivinen/negatiivinen-jaottelusta voi huomata, keskiössä oli yksilöiden lisääntyminen. Rotuhygienia ja kansanterveys limittyivätkin pronatalistisen (eli syntyvyyttä ja väestönkasvua kannustavan) väestöpolitiikan kanssa, eli huomio keskittyi ennen kaikkea naisiin ja lapsiin. Äitiys nähtiin sosiaalisesti ja biologisesti kelvollisen naisen kansalaisvelvollisuutena, ja korkeaa äitiys- ja lapsikuolleisuutta puolestaan pidettiin vakavina kansanterveydellisinä ja väestöpoliittisina ongelmina. Tältä pohjalta ovat syntyneet monet nykyiset perhepoliittiset sosiaali- ja terveysturvan muodot, kuten neuvolajärjestelmä, lapsilisä ja äitiyspakkaus. Myös suuret ikäluokat ovat osaltaan heijastuma tämän ajan propagandasta ja politiikasta.

Viimeiseen osioon: 1c.

Avainkäsitteet-sarja (osa 1a): Rotuhygienia, kansanterveys ja asiantuntijavalta – kontrollin moniulotteisuus

Edellinen: Alustus.

Rotubiologia ja rotuhygienia

Lääketieteen sosiologiaan ja historiaan erikoistunut David Armstrong on teoksessaan Political Anatomy of the Body esittänyt, että lääketieteellisen tiedon lisääntymisen myötä ihmiskeho muuttui helpommin tulkittavaksi 1800–1900-luvun taitteessa. Mikrobiteorian ja etiologian myötä suhtautuminen sairauteen muuttui: alettiin ymmärtää, miten sairaudet syntyvät ja leviävät, sen sijaan, että niitä hoidettaisiin sitä mukaa kuin niitä ilmenee. Painopiste alkoi siirtyä sairauden ennaltaehkäisyyn, minkä myötä katse nousi yksilön kehosta tarkkailemaan ympäristöä ja yhteisöä, jossa sairaus syntyi ja levisi. Tavoitteeksi tuli tunnistaa ja suitsia orastava epänormaalius ja sairaus sekä kartoittaa ja ennakoida sairauden maantieteellistä esiintymistä ja leviämistä.

Pohjoismainen rotuhygienia perustui vastaavaan ajattelumalliin, jonka keskiössä oli ennaltaehkäisy ja yhteisö. Mistä yhteisöstä oli kyse, vaihteli ajan, paikan ja toimijan mukaan – se saattoi viitata esimerkiksi koko yhteiskuntaan, paikalliseen yhteisöön tai väestöryhmään. Olennaista oli kuitenkin, että yksilöiden nähtiin elimellisesti olevan osa yhteisöä ja yhteisölle alisteisia. Yhteisön hyvä oli tärkeämpää kuin yksilön hyvä.

Rotuhygienian kumppanina toimi rotubiologia, jossa yhdistyi rotuoppi ja fyysinen antropologia. Rotubiologian mukaan ihmislaji jakautui erilaisiin rotuihin, jotka järjestyivät tietyn hierarkian mukaan. Rotubiologit ajattelivat, että rodut voitiin tunnistaa fyysisten piirteiden perusteella, ja erilaisia rotutyypittelyjä tehtiin myös Pohjoismaissa. Ruotsissa Herman Lundborg matkusti pitkin Ruotsia tutkimusmatkoilla ja kokosi maan eri rotutyypit (folktyper) yksiin kansiin. Suomessa yksityisen Florinin komitean (vuonna 1921 perustetun Samfundet Folkhälsanin edeltäjä) tehtävänä oli kartoittaa ruotsinkielisen väestön antropologiaa ja terveydentilaa. Tähän liittyi myös pyrkimys tutkia ja luokitella suomenruotsalainen väestö sekä osoittaa, että ruotsinkieliset kuuluivat eri rotuun kuin suomalaiset.

Kuvassa ”itäbalttilaiseen rotuun” luokiteltu ”norrbotteninsuomalainen” (eli länsipohjalainen) nainen Herman Lundborgin teoksessa Svenska folktyper: Bildgalleri, ordnat efter rasbiologiska principer (Stockholm: A.-B. H. W. Tullbergs Förlag, 1919).

Rotujen sekoittumista pidettiin erittäin haitallisena. Tällöin erilaisilla ominaisuuksilla varustettujen rotujen perimät sekoittuivat, millä oli huonoja ja arvaamattomia seurauksia – minkä lisäksi sekoittuminen tietysti rappeutti parempaa rotua. Herman Lundborg varoitti ankarasti ”ruotsalaisverta” sekoittumasta ”itäbalttilaisen” (eli suomalaisen) ja ”lappalaisen” (eli saamelaisen) veren kanssa. (Ironista kyllä, Lundborg avioitui ”suomalais-lappalaisen” naisen kanssa ja sai tämän kanssa lapsen.) Florinin komitean ja sittemmin Folkhälsanin asiantuntijat pitivät vastaavasti ruotsin- ja suomenkielisten seka-avioliittoja haitallisina.

Rotuhygienia ei kuitenkaan perustunut vain rotuun. Rotubiologisesta historiasta huolimatta rotuhygienian roolia Pohjoismaissa selittää paremmin käsitys perinnöllisyydestä. 1900-luvun alkupuoliskolla perinnöllisyyttä ei ymmärretty ainoastaan geneettisenä seikkana, vaan biologisen perimän nähtiin kulkevan käsi kädessä sosiaalisen perimän kanssa. Joidenkin ihmisten siis ajateltiin olevan ”kovakoodattuja” sosiaaliseen alempiarvoisuuteen ja siten olevan syntyjään merkittävästi taipuvaisempia rikollisuuteen ja muuhun moraaliseen haureuteen.

Rotuhygienia jaotellaan yleensä positiiviseen ja negatiiviseen rotuhygieniaan. Positiivinen rotuhygienia kannusti toivotun perimän leviämiseen, eli ”hyvälaatuisten” yksilöiden lisääntymiseen. Esimerkiksi Folkhälsan jakoi äidinpalkintoja vähintään neljän tervettä ja elinvoimaista lasta synnyttäneille ja kasvattaneille äideille, jotka olivat terveitä ja nuhteettomia, tulivat ”hyvästä suvusta” ja olivat naimisissa samat kriteerit täyttävän miehen kanssa. Palkintokelpoisuuden estäviä seikkoja olivat esimerkiksi suvussa esiintynyt alkoholismi tai mielisairaus, sekä tietysti seka-avioliitto muun kuin ruotsinkielisen kanssa.

Negatiivisella rotuhygienialla puolestaan pyrittiin estämään yhteisöä rappeuttavia biologisia ja sosiaalisia perintötekijöitä leviämästä. Kaikissa Pohjoismaissa säädettiin 1900-luvun alkuvuosikymmeninä avioliitto- ja sterilisaatiolait, joilla oli rotuhygieenisiä tavoitteita. Suomen ensimmäinen avioliittolaki (1929) määritteli avioliittoesteitä ja ‑rajoitteita esimerkiksi kuuromykille, epileptikoille, mielisairaille ja ”vajaamielisille” (eli älyllisesti kehitysvammaisille). Rajoitteet, esimerkiksi epileptikoille, sisälsivät ehdon sterilisaatiosta ennen avioitumista. Suomen sterilisaatiolaki (1935) sisälsi vastaavia perusteita (pakko)sterilisaatiolle. Myös erilaiset perinnölliksi katsotut ”epäsosiaaliset taipumukset”, kuten alkoholismi, prostituutio tai kiertolaisuus, saattoivat rajatapauksissa toimia ratkaisevana perusteena pakkosteriloinnille.

Suomen sterilisaatiolakia kuitenkin arvosteltiin porvarilliselta taholta liian lepsuksi. Esimerkiksi Väestöliitossa sitä sätittiin ”täysin epäonnistuneeksi”, koska sillä ei ollut ollut ”minkäänlaista yhteiskunnallista merkitystä” – se oli toisin sanoen epäonnistunut tehtävässään parantaa ”yhteiskunnan kokoomusta”. Myös Folkhälsanissa arvosteltiin ”yhteiskunnan varoventtiilin” riittämätöntä käyttöä.

Sterilisaatiolain uudistuksessa (1950) lääkärin harkintavaltaa lisättiin, ja ei-vapaaehtoisten (rotuhygieenisiin tai sosiaalisiin syihin pohjautuvien) sterilisaatioiden määrä saavuttikin huippunsa 1950–60-luvun taitteessa. Suomen ensimmäinen aborttilaki (1950) piti sisällään samankaltaisia perusteita – hyväksyttävistä sosiaalisista syistä tosin päätti lääkäri eikä abortinhakija itse, ja yleisesti ottaen abortteja myönnettiin nihkeästi. Yksinäisten naisten kohdalla abortin ehtona oli usein sterilisaatio.

Rotuhygienia siis oli hyvinkin läsnä suomalaisissa lääketieteellisissä käytännöissä vielä 50–60-luvulla.

Seuraava: Osa 1b.

Avainkäsitteet-sarja (osa 1): Rotuhygienia, kansanterveys ja asiantuntijavalta – kontrollin moniulotteisuus

Suomalaisen hyvinvointivaltion avainkäsitteitä 1920-luvulta 1960-luvulle, osa 1

Lue juttusarjan alustus täältä.

Nykypäivän ihmisillä on usein rotuhygieniasta ja kansanterveydestä varsin erilaisia mielleyhtymiä. Kansanterveys tuo lähinnä mieleen sydän- ja verisuonitaudit, tupakoinnin ja syövän, historiallisesti ajattelevalla ehkä myös tuberkuloosin. Rotuhygienia puolestaan tuo mieleen natsi-Saksan, pakkosterilisaatiot, kallonmittauksen, erilaiset julmat kontrollin muodot sekä juutalaisvainot ja rasismin.

Kun aloitin väitöskirjaprojektini, ajattelin, että nimenomaan en aio tutkia mitään rotuhygieniaan liittyvää. Ensinnäkin aihepiiriä on jo tutkittu paljon, toisekseen aihe tuntui kaikessa sensaatiomaisuudessaan laiskalta ja helpolta vaihtoehdolta. Mikäpä ei olisi media- ja historiaseksikkäämpää kuin pakkosterilisaatiot ja kallonmittaukset? Aika pian sain kuitenkin huomata, että asia on paljon moniulotteisempi kuin alun perin ajattelin.

Mainitsin viime kirjoituksessani lyhyesti kirjamme, jonka toimittajana toimin yhdessä Johannes Kanasen ja Merle Wesselin kanssa. Teoksessa historioitsijat ja yhteiskuntatieteilijät tarkastelevat kansanterveyttä Pohjois-Euroopassa käsitehistoriallisesta näkökulmasta. Kirjan tarkoituksena on valottaa, miten lääketieteellinen tieto ja sen käsitteet ovat poliittisia, sosiaalisia ja historiallisia ilmiöitä. Niiden merkitykset eivät toisin sanoen ole muuttumattomia ja neutraaleja, vaan vaihtelevat toimijasta, aikakaudesta ja kontekstista riippuen. Yksi keino tutkia lääketieteen historiaa onkin mennä avainkäsitteiden ”taakse” – analysoida esimerkiksi, mihin ”kansaan” tarkalleen ottaen on viitattu, ja mitä ”terveyden” on katsottu tarkoittavan yksilön tai yhteisön kohdalla.

Oma lukuni em. kirjassa käsittelee Väestöliiton ja Folkhälsanin käsityksiä kansasta ja kansanterveydestä 1940–50-luvulla. Viimeistään tämän tutkimuksen sekä yleisesti kirjaprojektin aikana vahvistui käsitykseni siitä, että rotuhygienialla ja kansanterveydellä on paljon enemmän yhteistä kuin ensiajattelemalta luulisi. Väitän jopa, että ne olivat 1940–50-luvulla Suomessa ja Pohjoismaissa sisarkäsitteitä monien toimijoiden puheissa, toiminnassa ja visioissa. 1950-luvun (ja vielä 60-luvunkin) kansanterveydellä (käsitteenä ja käsityksenä) on siis enemmän yhteistä 1930-luvun rotuhygienian kuin 1980-luvun kansanterveyden kanssa.

Käyn ensin läpi rotuhygienian historiaa Suomessa ja Pohjoismaissa, sen jälkeen kansanterveyden historiaa ja sen yhtäläisyyksiä rotuhygieniaan. Lopuksi käyn läpi näiden sisarkäsitteiden moniulotteisuutta: rotuhygieniassa on kaikessa kontrolloivuudessaankin ollut pyrkimyksiä ehkäistä kurjuutta ja auttaa yksilöitä, ja kansanterveys puolestaan ei ole ollut pelkkää elintasosairauksien ennaltaehkäisyä, vaan myös normittavaa ja kontrolloivaa politiikkaa.

***

Lisäys 3.10.2017: Liikumme tässä tekstissä arkaluonteisten ja hyvin poliittisten aiheiden äärellä. Orastavien väärinkäsitysten korjaamiseksi ja uusien ennaltaehkäisynä taitaa olla paikallaan korostaa historiantutkijan työn luonnetta. Historioitsijana pyrin ymmärtämään, miten menneet toimijat ovat ajatelleet ja miksi he ovat toimineet kuin ovat. Pyrin myös selittämään ja kuvaamaan muille omaa tulkintaani menneistä ajatusmalleista. Se, että kuvailen ongelmallisia historiallisia ilmiöitä monelta eri näkökantilta, ei ole tulkittavissa puolustuspuheenvuoroksi. Ymmärtäminen ja selittäminen ei edellytä hyväksymistä.

Yksityishenkilönä ja nykyihmisenä minun on tietenkin vaikea olla näkemättä monia rotuhygienian muotoja ihmisoikeusrikkomuksina. Tässä tekstissä en kuitenkaan kirjoita yksityishenkilönä, vaan historioitsijana. Historioitsijana, jonka ammattitaitoon kuuluu tunnistaa ja analysoida omia, peri-inhimillisiä taipumuksiaan tulkita mennyttä ”nykypäivän tirkistysaukosta”. Joskus menneiden ajatusmaailmojen ja toimintaympäristöjen avautuminen haastaa vakiintuneita käsityksiä, kun musta ja valkoinen täydentyvät muilla sävyillä. Sankarillinen (tai vähintäänkin neutraali) tapahtuma tai hahmo nähdäänkin uudessa, kyseenalaisessa valossa. Tai yksiselitteisesti vääränä nähdyt tapahtumat selittyvätkin myös aikalaisittain hyvillä tarkoituksilla.

Molemmissa tapauksissa moraalikäsityksemme ja sitä palvelevat historiakäsitykset järkkyvät. Uutta tulkintaa on vaikea hyväksyä, koska se tuntuu yksinkertaisesti väärältä, jopa historian irvokkaalta vääristelyltä tai kaunistelulta. Tämän tutkimuksen puitteissa olen ollut vastakkain molempien tilanteiden kanssa. On ollut vaikeaa sekä prosessoida sitä, että rotuhygieniaan on kuulunut myös hyviä pyrkimyksiä ja aitoa huolta kanssaihmisten huono-osaisuudesta, että sitä, miten kansanterveydellä on niin suorat kytkökset rotuhygieniaan että voin jopa luonnehtia niitä samaksi asiaksi.

Historioitsijan kuitenkin mielestäni kuuluu yrittää päästä hylkimisreaktiostaan yli ja hyväksyä se eräänlaisena ammatin varjopuolena. Tämä ei mielestäni ole kyseenalaista toimintaa. Sen sijaan pitäisin ammattieettisesti erittäin arveluttavana sitä, että tietoisesti ohjaa omaa tulkintaansa tai sen kuvailua sen mukaan, miten se istuu omaan moraali- ja historiakäsitykseen. Haastoipa se niitä käsityksiä mistä hyvänsä suunnasta.

Mutta vielä kerran, varmuuden vuoksi, tiivistys tämän kirjoituksen luonteesta:

Tämä teksti ON menneiden toimijoiden, ajatusmallien ja toimintaympäristöjen analyyttista kuvausta.
Tämä teksti EI OLE näiden menneiden toimijoiden, ajatusmallien ja toimintaympäristöjen kannatus-, puolustus- tai tuomiopuheenvuoro.

***

Tämä on pitkä teksti, kuten luultavasti kaikki tämän juttusarjan osat tulevat olemaan. Juttujen tarkoituksena on esitellä käsitteiden ja kehityskulkujen monia sävyjä, ja tätä on vaikea saavuttaa kovin lyhyeen muotoon runnotulla tekstillä (varsinkaan minun heikoilla tiiviin ilmaisun lahjoillani!). Suosittelen silti lukemaan kokonaan, vaikka osio kerrallaan (olen pilkkonut osiot omiksi postauksikseen lukemisen helpottamiseksi). Jos kuitenkin olet kovin malttamaton, hyppää suoraan viimeiseen osioon.

(Tekstissä puhun välillä epätyylikkäästi, että organisaatio ajattelee tai tuntee. Tällöin viittaan sen silmäätekeviin edustajiin ja/tai julkisiin tai muutoin henkilöjä erittelemättömiin ulostuloihin.)

Seuraava: Osa 1a.

Avautuminen sote-uudistuksesta ja terveydenhuoltojärjestelmästä

Minulta on välillä kyselty, mistä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenneuudistuksessa eli sote-uudistuksessa oikeastaan on kyse, ja aiheesta on virinnyt erinäisiä keskusteluja Facebookissa. On jo tovin kolkutellut takaraivossa, että pitäisi kirjoittaa joku koherentimpi teksti aiheesta.

Olin tiistaina Sosiaalipoliittisen yhdistyksen järjestämässä seminaarissa Sosiaaliturvan uudistukset – 2020-luvun sosiaalipolitiikan kokonaiskuvaa hahmottelemassa. Kiitos erittäin mielenkiintoisesta tilaisuudesta! Reijo Väärälä erittäin mainio esitys sote-uudistuksesta toimi kimmokkeena, että minäkin sain itseni näppiksen ääreen aiheen tiimoilta.

Lyhyesti: Missä sote-uudistuksessa on kysymys?

Tämänhetkinen kaavailu on, että julkinen sosiaali- ja terveydenhuolto jaetaan viiteen sote-alueeseen, joilla on järjestämisvastuu. Järjestämisvastuu tarkoittaa palveluiden laadun ja määrän suunnittelua sekä palvelujen tuottamisen nakittamista kunnille/kuntayhtymille. Kunnat ja kuntayhtymät puolestaan kantavat vastuun palveluiden tuottamisesta sote-alueiden nakituksen mukaan; sote-alue siis määrää, mitkä kunnat tai kuntayhtymät ovat tuottamisvastuussa.

Järjestäminen ja tuottaminen ovat siis eri asioita. Nykyään kunnat ovat järjestämisvastuussa, eli lyhyesti ilmaistuna vastaavat siitä, että lakisääteisiä palveluja on tarjolla, eli hoitavat suunnittelu- ja budjetointityön. Tuottaminen taas on palvelujen konkreettista järjestämistä, joko kuntien omana tuotantona, ostopalveluina, palveluseteleinä tms.

Lyhyesti: Mihin sote-uudistuksella pyritään?

Sosiaali- ja terveysministeriön mukaan nykyisin ongelmana on:

– Peruspalvelut ovat heikentyneet ja väestön terveyserot ovat kasvaneet.
– Palvelujen saatavuus ja laatu vaihtelee kunnittain – tasa-arvo ei toteudu.
– Palvelujen rahoitusvaikeudet vain kasvavat kun väestö ikääntyy ja työikäisten määrä vähenee.
– Kunnat kilpailevat työvoimasta. Kuntatyöntekijät eläköityvät ja uudet nuoret ikäluokat eivät riitä täyttämään työvoimatarvetta.

Sote-uudistuksen tavoitteena on:

Turvata yhdenvertaiset, asiakaslähtöiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa
– Eriarvoisuuden vähentäminen
– Henkilöstövoimavarojen kohdentaminen yhdenvertaisesti

Vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluja
– Tarkoituksenmukainen ja tasapainoinen palvelukokonaisuus
– Mahdollistetaan palvelujen toteutus uusilla tavoilla

Toteuttaa kustannustehokas ja vaikuttava palvelurakenne
– Kustannuskehityksen tasapainottaminen
– Palvelujen uudistaminen, vaikuttavuus ja laatu

Lyhyesti: Mikä sote-uudistuksessa mättää?

Noh. Ensinnäkin sote-uudistus on enemmänkin te-uudistus, ja tämä on nyppinyt itseäni jo tovin. Pitkältihän tässä on puhuttu nimenomaan julkisen terveydenhuollon järjestämisestä, sosiaalihuollon puoli on jäänyt melko lailla varjoon.

Toinen ongelma on järjestelmän demokraattisuus. Uudistuksessa on huomattavia perustuslaillisia ongelmia, jotka liittyvät ennen muuta kuntien itsehallintoon. Asiasta on kirjoitettu vaikka millä mitalla, mutta esimerkiksi tämä HS:n uutinen kertaa ongelmat hyvin. Yksinkertaistettuna ja kärjistettynä sote-uudistus veisi kunnilta rahat ja päätäntävallan. Tämä on myös kuntalaisen kannalta ongelmallista, sillä kuntalaisella ei olisi itse suoraa vaikutusvaltaa kunnan sosiaali- ja terveyspolitiikkaan, toisin kuin nyt. Perustuslakivaliokunta onkin raapinut päätään asian kanssa. Lausunto on valiokunnan puheenjohtaja Johannes Koskisen mukaan tulossa parin viikon sisällä.

Reijo Väärälä toi esityksessään myös esille sen ongelmallisen seikan, että sote-uudistus rakenteineen olisi mahdollisesti luomassa vahvoja alueellisia ja pääosin lääkärivetoisia valtakeskittymiä. Demokratiaa silmälläpitäen tämä on mielestäni näkökulma, joka on syytä ottaa huomioon.

Pitkästi: Mikä sote-uudistuksessa mättää?

Yllä mainittujen lisäksi itseäni häiritsee sote-uudistuksessa se, että se lähtee täysin vääristä lähtökohdista.

Ottakaamme nyt annettuna sen, että sote-uudistuksessa on ennen muuta kyse terveydenhuollon uudistuksesta. Katsokaamme tämän jälkeen uudistukselle esitettyjä tavoitteita ja niitä ongelmia, joita uudistuksella on pyritty korjaamaan. Onko sote-uudistuksella mahdollisuutta ainakin teoriassa saavuttaa näitä tavoitteita kansakunnan tasolla? Ei.

Miksikö? Vastaus piilee terveydenhuollon monikanavaisuudessa, eli suomeksi työterveyshuollossa. Työterveyshuolto on suurin kansallista terveydenhuoltoa – eritoten perusterveydenhuollon tasolla – eriarvoistava tekijä, sillä se jakaa ihmiset kahteen kastiin: työssäkäyviin, joilla on pääsy laadukkaaseen ja heille ilmaiseen työterveydenhuoltoon, ja heihin joilla ei ole pääsyä TTH:n piiriin, vaan ovat heille maksullisten, julkisten palvelujen asiakkaita. Ja kaikillehan on tuttua, miten perusterveydenhuolto  julkisella puolella nyt vain kerta kaikkiaan toimii huomattavasti huonommin kuin yksityisellä puolella.

TSS-oikeuksien mukaan jokaisella kansalaisella on oikeus korkeimpaan saavutettavaan fyysiseen ja mielenterveyteen. TSS-sopimus on kansainvälinen ihmisoikeussopimus, joten TSS-oikeuksien epätasa-arvoinen toteutuminen on vakava asia – ketään ei saisi asettaa terveydenhuollon kannalta eriarvoiseen asemaan vain sen perusteella, onko töissä vai ei.

Jos sote-uudistus ei ota TTH:ta ollenkaan huomioon, vaan keskittyy ainoastaan julkiseen puoleen, terveydenhuollon ja terveyden tasa-arvoa on mahdotonta saavuttaa.

Miksi julkinen puoli sitten toimii niin paljon huonommin etenkin perusterveydenhuollossa? Vastaus: koska resurssit.

Kelan mukaan 1,9 miljoonaa suomalaista on työterveydenhuollon piirissä. Lääkäriliiton mukaan Suomessa on noin 20 000 lääkäriä. Yksityisillä lääkäriasemilla ja vastaanotoilla työskentelee noin 18 prosenttia lääkäreistä, eli 3 600 lääkäriä, terveyskeskuslääkäreitä on lähes saman verran, 3 700 lääkäriä. Virallisesti työterveyslääkäreitä on 1 950, mutta tämä on ilmeisestikin nimikkeen mukaan; käytännössähän yhden lääkäriaseman kaikki lääkärit palvelevat TTH:n asiakkaita tilanteen mukaan.

Tarkkaa tietoa minulla ei siis ole, paljonko TTH työllistää yksityisiä lääkäreitä. Pyöristän hieman sattumanvaraisesti alaspäin, eli arvioidaan että 3 000 lääkäriä hoitaa 1,9 miljoonaa TTH:n asiakasta, eli 633 potilasta per lääkäri. Terveysasemat hoitavat sitten ~kaikkien muiden suomalaisten perusterveydenhuollon (pl. 130 000 YTHS:n piirissä olevien opiskelijoiden + joidenkin harvojen, jotka maksavat yksityisestä terveydenhuollosta omasta pussistaan), eli n. 3,45 miljoonaa suomalaista hoitaa 3 700 lääkäriä, ts. 932 (!) potilasta per lääkäri.

Vaikka nämä luvut perustuvat osin arvailun varaan ja pyöristyksiin, niidenkin pohjalta on selvää, että terveyskeskuslääkärillä on huomattavasti enemmän potilaita verrattuna yksityiseen TTH-lääkäriin. Kun tähän vielä lisätään julkisen puolen ilmeisestikin melko jäätävässä kunnossa olevat tietojärjestelmät ym. turhat resurssisyöpöt, on aika ilmeistä, miksi julkinen puoli on polvillaan.

Tähän liittyy vielä yksi olennainen tekijä. Sen lisäksi, että terveyskeskuslääkärillä on suurempi potilasmäärä hoidettavanaan, heidän potilaansa ovat sairaampia ja useammin käyviä kuin TTH-asiakkaat. Vanhukset, pitkäaikaissairaat jne. eivät tietenkään ole työkykyisiä eivätkä täten ole työterveydenhuollon piirissä. TTH-asiakkaat puolestaan ovat työkykyisiä ja ‑ikäisiä aikuisia, jotka lähinnä hoidattavat flunssaansa ja muita lyhytkestoisia ja yksittäisiä sairauksia.

Niin. Hoidattavat sairauksia. Työterveyshuoltolain mukaan työterveyshuoltoon kuuluu työhön liittyvien sairauksien ja tapaturmien ehkäisy sekä työntekijöiden terveyden ja työkyvyn edistäminen. Työterveyshuoltoon ei siis lain mukaan kuulu sairaudenhoito. Silti sairaudenhoito on muodostunut TTH:n merkittäväksi tehtäväksi. Josta Kela kaiken lisäksi maksaa noin puolet takaisin yrityksille.

TTH:sta pitäisikin riisua kaikki sairaudenhoito kokonaan pois ja sen tulisi pitäytyä ainoastaan ennaltaehkäisevässä terveydenhuollossa. Kaiken muu sairaudenhoidon ja terveydenhuollon rahoitus koottaisiin yhteen ainoaan kanavaan, jonka kautta rahoitetaan kaikki kansalaiset kattava terveydenhuolto.

Tämä ei nyt ole visio siitä, miten yksityisen puolen lääkärit pakotettaisiin siirtymään julkiselle puolelle, tai että yksityiset vastaanotot sosialisoidaan Suomen Sairauden- ja Terveydenhoito Oyj Abp:ksi. Kyse olisi siitä, että ei olisi jakoa 1,9 miljoonaan TTH-asiakkaaseen ja 3,45 miljoonaan julkisen puolen asiakkaaseen, vaan 3 700 + 3 500 lääkäriä hoitaisi kokonaisuutena 5,5 miljoonan suomalaisen perusterveydenhuollon. (YTHS:n saisi minun puolestani pistää samalla vaivalla maan tasalle, mutta toisaalta se on niin nappikauppaa, ettei ihan hirveästi vaikuta mihinkään.) Tämä ei edellyttäisi yksityisten asemien alasajoa tms. hirviää sosialismia, vaan asian käytännön puolen voisi yhtä hyvin hoitaa vaikkapa ostopalveluina tms. Olennaisinta on, että yksityiset asemat EIVÄT harjoittaisi sairaudenhoitoa työterveydenhuollon yhteydessä, vaan perussairaudenhoito hoidetaan yhden ainoan kanavan kautta.

”No mutta hyvähän se vain on, että TTH:n puolella asioivat eivät kuormita julkista sektoria!”
”Noinkohan mikään enää toimisi, jos julkinen puoli saisi hoidettavakseen vielä TTH-asiakkaatkin?!”
”Mitä sitten niille yksityisille lääkäreille oikein kävisi, työttömäksikö jäisivät? Mikä järki siinä nyt on?”
Tästä olen saanut vääntää rautalankaa, ratakiskoa ja kokonaista rautamalmikaivosta hämmästyttävällä tavalla. Nyt pyydän mahdollisesti kiivastuneita lukijoita vetämään syvään henkeä ja lukemaan seuraavan kappaleen ajatuksella:

Yksityisen puolen terveysalan ammattilaisia ei pakotettaisi siirtymään julkiselle puolelle, eikä ketään yksityisen puolen työntekijöitä oltaisi passittamassa kortistoon. Ei ole hedelmällistä katsoa sitä, miten TTH-asiakkaat eivät kuormita julkista puolta, se ei ole olennaista. Olennaista on, että ylikuormitetun julkisen puolen asiakkailla ei ole mahdollisuutta siirtyä TTH-puolelle, jolloin kuormitus kevenisi julkisella puolella ja tasoittuisi yksityisen ja julkisen kesken. Ehdotukseni pihvinä on, että kaikki Suomen lääkäriresurssit ovat kaikkien suomalaisten käytössä. Ihanteellisimmillaan jokainen saisi itse valita, mille lääkärille menee.

Johtopäätös: Sote-uudistus kömpii takapuoli edellä puuhun

Kaiken tämän edellä esitetyn perusteella väitän, että sote-uudistus on kerta kaikkiaan epäonnistunut tekele, jolla ei ole mitään edellytyksiä saavuttaa tavoitteitaan.

Ennen kuin joku ennättää asiasta huomauttaa: Kyllä, olen tietoinen, että sote-uudistuksen ”seuraavassa vaiheessa” pohditaan monikanavaista rahoitusta. (Ja huomattakoon, miten Räty samassa hengenvedossa toteaa työterveydenhuollon ”tunnetusti toimivan nyt hyvin”. Poliittinen muutostahto ko. asiassa on käsinkosketeltava.)

Monikanavaisuuden arvioinnin ei kuitenkaan pitäisi olla ”seuraavan vaiheen” asia, vaan sen pitäisi olla ensimmäinen vaihe. On aivan järkijättöistä suunnitella ensin mittavaa ja monin tavoin ongelmallista uudistusta, joka koskettaa vain osaa kokonaiskuvasta. Koko järjestelmä on mietittävä alusta alkaen kokonaan uudelleen, jos terveydenhuollon epätasa-arvoa ja terveyseroja aidosti halutaan kaventaa.