Hallituksestamme on SOTE uudistuksen suhteen muodostunut epävireinen trio: kolme yhden asian liikettä, joista yksi keskittyy lähinnä sementoimaan monopoliasemaansa Suomen kuntahallinnon kunkkuna, toinen on valmis millä hinnalla hyvänsä luomaan koko järjestelmästä kansainvälisten jättiyritysten voitontavoitteluautomaatin ja kolmannen johtoteemana on ollut onnettomien turvapaikanhakijoiden kuritus.
Tällaisten painotusten varjoon on jäämässä keskeisenä uudistuksen lähtökohtana ollut kansalaisten ja potilaiden yhdenvertaisuus palveluiden saatavuuden ja laadun osalta. Samoin uhkaavat unohtua lääketieteen korkean tason edellyttämät tutkimus- ja opetuspanostukset, jotka myös lankeavat tulevan kansallisen ohjelman vastuulle. Nämä ovat jo viime vuosien hallitusten toimesta valmiiksi radikaalisti heikenneet verrattuna kilpailijoihimme esimerkiksi Ruotsiin, Tanskaan ja Hollantiin.
Monet yksityiset säätiöt, kuten Suomen lääketieteen säätiö, Jane ja Aatos Erkon säätiö, Sigrid Juséliuksen Säätiö ja Wihurin rahastot ovat huomanneet väijyvän vaaran ja lisänneet panostustaan alan tutkimukseen ja kehitystyöhön. Yksityiset satsaukset ja keräykset eivät oloissamme kuitenkaan kykene kompensoimaan akateemisen tutkimuksen kuristusta, mihin yliopistosairaaloiden tutkimus- ja opetusvelvoitteiden kustannusten korvaamiseksi tarkoitetun ns. EVO-rahoituksen menetys on johtanut. Sen suuruus oli vuosikaudet asetettu kansainvälisesti maltilliselle 12 %:n tasolle yliopistosairaalan bruttomenoista. Vuonna 1992 asiasta tehtiin kansallinen selvitys ja määriteltiin lähinnä julkaisutuotannon ja opetuspanostusten nojalla arvio tutkimuksen ja opetuksen aiheuttamista lisäkustannuksista, jolloin esimerkiksi HYKS:in osalta päädyttiin 14 % bruttomenoista suuruiseen reaaliseen rahoitustarpeeseen. Käytännössä hallitusten toimet ovat kuitenkin vuosi kerrallaan mutu-tuntumalla vähentäneet tätä välttämätöntä panostusta niin, että tulevan vuoden menoarviossa se on enää 2.4 %.
Toistaiseksi ei monumentaalisen SOTE-uudistuksen yhteydessä näytä minkäänlaista synnintuntoa esiintyvän tästä koko terveydenhoitoalan tietointensiivisen pohjan rapautumisesta. Muistamme kuinka Ruotsissa parisenkymmentä vuotta sitten vastaavanlaisen suuren terveydenhoitouudistuksen yhteydessä julkisen sektorin lääkäreiden palkkakorjauksen jälkeen heille tuli tutkimusvelvoite, minkä mahdollistava aika luotiin poistamalla oikeus samanaikaiseen toimimiseen yksityisellä sektorilla. Samalla määrättiin yksityispuolen firmojen laskutukseen 10 %:n opetus- ja tutkimuslisä, jonka tuotto ohjattiin kokonaisuudessaan tutkimuksen ja opetuksen yliopistosairaaloille aiheuttamien lisäkustannusten kattamiseen. Peruste oli selvä: osaajien koulutus on välttämätöntä kaikille mutta käytännössä jokseenkin täysin julkisen sektorin vastuulla – kuten meilläkin juuri em. erityisvaltionosuuden turvin. Nyt kun tämä on kutistunut täysin riittämättömälle alle 3 %:n tasolle olisi Suomessakin kiireellisesti etsittävä jotain vastaavaa rakenteellista käytäntöä lääketieteellisen tutkimuksen ja opetuksen pelastamiseksi.
Jokainen kansalainen varmasti hyväksyy sen, että sairaalat ja terveyskeskukset ovat vapaat ALV:stä. Kun menestyksellinen julkinen terveydenhoitojärjestelmämme luotiin, yksityissektori muodostui pääasiassa lääkärien kotivastaanotoista, jotka olivat normaalin progressiivisen henkilöverotuksen piirissä. Eivät voineet ensimmäisten yhteisvastaanottojen perustajat aavistaa, että niistä syntyisi ALV-vapauden ja Kela-korvausten subventoimana kansainvälisten sijoittajaketjujen riistaa. Arvokkaasta toiminnasta uhkaakin kehkeytyä vähitellen vain muutama markkinaosuuksista taisteleva ja omistajiensa voitot veroparatiiseihin kikkaileva suurfirma. Niissä varsinaisen työn tekevät lääkärit ovat palkkatyöläisiä, mutta heidän panoksensa firman arvonlisän tuottajina on verovapaata. Erona muista yhteiskunnan tuella koulutetuista kuten insinöörit, juristit ja kauppatieteilijät, jotka toimiessaan muiden palkkalaisina tai omissa yhtiöissään palauttavat yhteiskunnalle ALV verotuloina katetta koulutuskustannuksilleen, terveysalan henkilökunta on tässä suhteessa puhdasta bonusta sijoittajille.
Miksei siis terveydenhuoltoalan jatkuvasti kasvavaa miljardien yksityisbisnestä voisi hyvin velvoittaa hoitamaan oma vastuunsa Ruotsin tutkimus- ja opetuslisän malliin ja ohjata tuotto yliopistosairaaloiden tutkimuksen ja opetuksen kuluihin? Tietointensiivisten alojen skaalalla Ruotsin 10 %:n RD-laskutuslisä, käytännössä siis taitettu ALV, on varsin kohtuullinen, ja sovellettuna yksityissektorin yli kahden ja puolen miljardin liikevaihtoon se voisi olla pelastava. Näin EVOn katoamisen aiheuttamia vahinkoja koko terveydenhuollon oleellisiin laatutekijöihin, osaavaan henkilökuntaan, lääkärien perus- ja jatkokoulutukseen sekä tutkimukseen voitaisiin yrittää minimoida.
Mm HYKS:n hallinnossa on jo herätty tähän tarpeeseen osoittamalla viimeisen parin vuoden aikana erillistä tutkimus- ja infrastruktuurimäärärahaa kliinisten tutkijoiden haettavaksi. Summa oli vuonna 2017 yhdeksän miljoonaa euroa, mikä tietysti on riittämätön todelliseen tarpeeseen nähden. Verovaroin katetun tutkimus- ja opetus-EVOn merkitys ei kuitenkaan ole minnekään kadonnut, ja yhdessä yksityissektorin RD-lisän tuoton kanssa entinen tavoite olisi vielä konkreettisesti tavoitettavissa.
Kun maakuntien SOTE-budjettien ratkaisut ehkä piankin tulevat suunnittelijoiden pöydälle, olisi nyt juuri oikea aika muodostaa kestävä kansallinen konsensus tässä lääketieteellisen tutkimuksen ja opetuksen tulevaisuuden kohtalonkysymyksessä.
Eero Saksela
HY Patologian emeritusprofessori
eero@saksela.fi
Mistä EVO:n korvaaja – quo vadis SOTE?
Professori Eero Saksela nosti esiin SOTE-uudistuksen EVO-ongelman, ja yleisemmin ongelman velvoitteista ja mahdollisuuksista, jotka kohdistuvat koulutukseen ja tutkimukseen tulevissa terveydenhuollon organisaatioissa. EVO on ollut merkittävä tutkimuksen stimulaattori ja mahdollistanut kliinisen tutkimuksen yliopistosairaaloissa ja niiden alaisissa yksiköissä, kuten Eero Saksela sanoo. Varmasti kaikki haluavat, että terveydenhuollon yksiköt, ainakin julkisella sektorilla, voivat jatkaa tätä tehtävää.
Yksityinen sairaanhoito on järjestäytynyt valtaosin suuriin osakeyhtiöpohjaisiin ketjuihin, joista merkittävimmät ovat pääomasijoittajien käsissä, kuten Eero Saksela kirjoittaa. Ja osa näistä sijoittajista on anonyymejä ulkomaisia sijoittajaryhmiä ja yhtymiä. Yksityisten osakeyhtiöiden päämäärä, useimmiten tärkein tavoite, on saada yhtiöön sijoitetuille rahoille mahdollisimman suuri tuotto. Julkinen terveydenhoitosektori ei toimi tällä periaatteella ja ei ole siksi ollenkaan samassa tavoitetilassa kuin yksityinen sektori. Kuitenkin nämä kaksi täysin eriparista organisaatiota asetetaan tulevassa SOTE-uudistuksessa samanarvoiseen kilpailu- ja valintatilanteeseen.
Eriparisessa strategisessa asetelmassa on varsin oletettavaa, että yksityisillä ketjuilla ei ole halua ja kiinnostusta lisätä toimintansa kuluja aiheuttavia velvoitteita. Pois putoaisi varmasti ensimmäisenä tehtävät, jotka kohdistuisivat opetukseen ja tutkimukseen. Nämä velvoitteet tulisivat siksi jäämään yksipuolisesti julkisen sektorin kontolle. Tässä kontekstissa professori Sakselan ehdotus Ruotsin kaltaisesta “Research&Developmet” (RD) -verosta yksityisille osakeyhtiöille kuulostaa hyvältä ja oikeansuuntaiselta.
Täysin eriparisesta strategiasta ja tavoitteista johtuen tuntuu myös ylipäätänsä kummalliselta miten julkinen sektori, terveyskeskukset ja sairaalat, voisivat myöskään ”kilpailla” asiakkaistaan samoilla säännöillä yksityisen sektorin kanssa. Yksityiset lääkäriketjut on miehitetty lähes yksinomaan eri alojen erikoislääkäreillä, kun taas terveyskeskusten lääkärit ovat pääsääntöisesti yleislääkäreitä. Tarkoittaako potilaan ”valinnanvapaus” sitä, että hän voi halutessaan, ja vaivasta riippuen, hakeutua yksityissektorilla erikoislääkärin vastaanotolle, ja hakeutua taas halutessaan terveyskeskukseen, jos yleislääkäriä tarvitaan? Nykyajan potilaat ovat valveutuneita ja tietävät useimmissa tapauksissa minkä erikoisalan apua tarvitsevat. Tällaisissa valintatilanteissa vaakakuppi kääntyy helposti yksityisen sektorin puolelle edellä kuvatusta organisaatioiden eriparisuudesta johtuen, ainakin suurissa kaupungeissa.
Organisaatioiden eriparisuutta voisi mahdollista tasoittaa niin, että terveyskeskuksiin palkattaisiin merkittävä määrä tärkeimpien erikoisalojen spesialisteja. Näin terveyskeskusten polikliininen toimintastruktuuri vastaisi yksityissektorin toimintaa. Silloin täyttyisi sinänsä kannatettavassa kilpailussa tasapuolisuus ja samanlainen valinnan mahdollisuus julkisen ja yksityisen sektorin välillä. Sitä varmaan perustuslakikin edellyttää.
Pentti Sipponen
LKT, professori
Espoo
pentti.sipponen@repolar.com
Julkisissa sairaaloissa työskentekeviltä lääkäreiltä ei ole Ruotsissa poistettu oikeutta työskennellä samaan aikaan yksityissektorilla. Sitä tehdään itse asiassa aika paöjon. Asia edellyttää sivutoimilupaa, joka on käytännössä ilmoitusasia. Tiedän tämän, koska siskoni on gastrokirurgina Ruotsissa.
https://www.slf.se/Lon–arbetsliv/lagavtal/Flera-arbetsgivare/Ratt-att-ha-bisyssla/
Kiitos kommentista. On selvää että vuosien kuluessa on naapurissamme ollut tarve kehittää myös järkeviä yleisestä linjasta poikkeavia ratkaisuja, jotka mahdollistaisivat tapauskohtaisesti samanaikaisen työskentelyn julkisella ja yksityisellä sektorilla kuten sanot. Kuitenkin yhteenveto viittaamassasi ”Rätt att bisyssla” ohjeessa on ankarasti tulkittuna edelleen varsin koruton: ”Slutsatsen av bisysslereglerna är att du inte har någon rättighet att arbeta hos en annan arbetsgivare eller bedriva en egen verksamhet om inte en överenskommelse träffas med arbetsgivaren om detta. Bestämmelsen utgör en så kallad arbetsgivarventil, vilket innebär att arbetsgivarens skäl för ett förbud inte kan underkastas rättslig prövning”.
Onneksi kuitenkin yhteinen etu on säilyttänyt silloisen sopimuksen hinnaksi tulleet parhaat puolet, eli korottanut sairaalalääkärien palkat tasolle jolla sivutoimia ei välttämättä tarvita ja tutkimustyön tekoon on varattu sen vaatima aika. Siksi Ruotsi on karkaamassa meiltä lääketieteellisen tutkimuksen määrässsä ja laadussa. Meillähän jo ensimmäiset tuntikortitkin yliopistosairaalassa ovat nähneet päivänvalon, ettei vain sairaalalääkäri erehtyisi käyttämään länsinaapuria halvempia tuntejaan tutkimustyöhön maailmaa parantaakseen