Voiko menetetyn kielen saada takaisin?

Miltähän tuntuisi maata sairaalasängyssä aivoverenkiertohäiriön jälkeen ja havaita, ettei saa sanaa suustaan? Puhumattakaan siitä, että ei enää ymmärrä ihmisten puhetta. Hämmennystä lisää vielä se, että luettu teksti voi olla on ”hepreaa” eikä kirjoittaminenkaan onnistu. Olo on kuin painajaisessa, josta haluaisi herätä heti. Tällaista kielellistä häiriötä, afasiaa, esiintyy noin kolmanneksella aivoverenkiertohäiriöpotilaista, ja sen lisäksi sitä tavataan myös muiden aivosairauksien ja aivovammojen yhteydessä. Ihmisen koko inhimillinen toiminta on vahvasti sidoksissa kieleen ja sen käyttöön, ja afasia muuttaa elämän hetkessä toiseksi. Ihmisen kielellinen aktiivisuus saattaa lamautua pysyvästi, ja sitä myöten sosiaalinen osallistuminen ja elämän laatu heikentyvät merkittävästi.

Klassinen ja pitkään vallinnut käsitys on ollut se, että vasemman aivopuoliskon Brocan alueen vauriolla on yhteys puheen tuottamisen ongelmiin, ja Wernicken alueen vaurioilla on yhteys ymmärtämisen ongelmiin.  Ajateltiin, että nämä alueet toimivat itsenäisinä toimintayksikköinä ja että ne voivat vastata hyvin monimutkaisista kielen toiminnoista. Tämä käsitys on vanhentunut, vaikka edelleen kuulee puhuttavan aivojen ”puhekeskuksista”. Parin vuoden takaisessa Brain and Language -lehden artikkelissa (Tremblay & Dick, 2016) kritisoitiin vahvasti klassista afasiateoriaa ja sen variaatioita, jotka perustuvat 1800-luvun havaintoihin kielen ja aivojen suhteesta. Artikkelissa tuotiin myös kiinnostavasti esille se, että eri tutkimuksissa Brocan ja Wernicken alueet on määritelty anatomisesti hyvin vaihtelevasti. Tämän vuoksi kirjoittajien mielestä ei enää edes pitäisi käyttää käsitteitä Brocan alue ja Wernicken alue.  Nykykäsitys kielen aivoperustasta on se, että laaja hermoverkko vastaa kielellisistä toiminnoista. On myös paikannettu useita muitakin kielen toimintoihin liittyviä valkean aineen hermosäiekimppuja kuin klassiseen afasiamalliin kuuluva fasciculus arcuatus -hermosäiekimppu. Nykyisin puhutaan kielen käsittelyn hajautetusta aivoarkkitehtuurista. Brocan ja Wernicken alueetkin ovat osa laajempaa hermoverkkoa, ja verkon toiminta painottuu eri kohtiin kielellisistä toiminnasta riippuen.

Aivot toimivat kielen prosessoinnissa myös kokonaisuutena. Pitkään on tiedetty, että oikealla aivopuoliskolla on merkitystä kielellisissä toiminnoissa. Uudet tutkimusmenetelmät, kuten aivokuvantaminen, ovat lisänneet tietoa vasemman ja oikea aivopuoliskon välisestä työnjaosta kielellisen tiedon käsittelyssä. Oikea aivopuolisko osallistuu erityisesti sosiaalisesti mielekkään jatkuvan puheen tuottoon. Oikean aivopuoliskon vaurioista voi seurata muun muassa kielen käytön pulmia, laajempien puhekokonaisuuksien tulkinnan ongelmia ja metaforien, sarkasmin sekä huumorin tulkinnan ongelmia.

Nykyisin tiedetään, että aivot ovat jatkuvasti muovautuva elin. Aivojen plastisuudella tarkoitetaan hermosolujen muovautuvuutta. Hermosolut voivat jossain määrin uusiutua, mutta ennen kaikkea hermosolujen ulokkeet muodostavat uusia synaptisia yhteyksiä. Erityisesti uuden taidon oppimisessa hermoverkot järjestäytyvät uudelleen. Kun ihminen harjoittelee erilaisia kognitiivisia ja motorisia toimintoja, aivot siis muovautuvat. Oppimisen perusta onkin se, että ympäristö ja ihmisen toiminta ohjaavat aivojen muovautumista, ja muovautuminen johtaa aivojen pysyviin muutoksiin. Tämä ympäristön ja aivojen jatkuva vuorovaikutus tekee aivoista fysiologisesti ja jossain määrin anatomisestikin yksilöllisiä.

Tuore aivotutkimus on siis kumonnut sen vanhan uskomuksen, että aivot eivät uusiudu vaurion jälkeen. Vielä muutama vuosikymmen sitten tavallinen käsitys oli, että aivovaurio tuhoaa aivokudoksen lopullisesti ja sen myötä myös ne toiminnot, joista oletettu aivoalue vastaa.

Vaikka aivojen vaurioituminen aiheuttaa kaaoksen aivojen hermoverkoissa, alkaa muovautumista tapahtua heti aivovaurion jälkeen. Aivoissa tapahtuu muun muassa solujen ja verisuonten uudismuodostusta, mutta ennen kaikkea alkaa sopeutuva muovautuvuus, kuten edellä mainitut uusien synaptisten yhteyksien muodostuminen ja hermoverkkojen uudelleen organisoituminen. Kielen kuntoutuksessa tavoitellaankin positiivista plastisiteettia tukemalla kielellisen verkoston aktivoitumista ja sen uudelleen järjestäytymistä.

Aivojen spontaani toipuminen jatkuu noin puoli vuotta aivovaurion jälkeen. Afasiaa hoidetaan kielellisellä harjoittelulla, jonka tavoitteena on varsinkin aluksi tukea aivojen luontaisia toipumismekanismeja, mutta harjoittelun kautta tavoitteena on erityisesti ohjata kielellisen verkoston muovautumista oikeaan suuntaan. Kuntoutuakseen ihminen tarvitsee ympäristön tarjoamia sopivia kielellisiä ärsykkeitä ja aktiivista harjoittelua. Uusi tutkimus haastaa myös toisen vanhentuneen käsityksen, nimittäin sen, että toipumisella on aikaraja. Kiistatonta on, että spontaani paranemisvaihe on rajallinen, mutta vaurion jälkeenkin ihmisen oppimiskyky säilyy, ja aivojen muovautuvuus jatkuu niin kauan kuin harjoitusta jatketaan.

Kuntoutusmenetelmiä on paljon, ja niiden valintaa ohjaavat monet seikat. Kielellisten tehtävien harjoittelun tavoitteena on erilaisten kielen osatoimintojen eheyttäminen ja sitä kautta kielenkäytön aktivointi. Jos tavoitteena on erityisesti sosiaalisen osallistumisen tukeminen, voidaan painopisteeksi ottaa myös suoraan arkisen kielenkäytön aktivointi sosiaalisissa tilanteissa. Tavallista nimittäin on, että afaattisen ihmisen puheyritykset vähenevät tai jopa tyrehtyvät alkuvaiheen hankaluuksien vuoksi. Puhutaankin opitun käyttämättömyyden purkamisesta, jotta päästää tehokkaaseen harjoitteluun. Kuntoutumisen edetessä tavoitteita tarkistetaan ja erilaisten menetelmien käyttöä punnitaan myös yksilöllisten tarpeiden mukaan.

Kielellisen kuntoutumisen aikana tapahtuvia kielellisen aktivaation aivomuutoksia on toistaiseksi tutkittu vähän. Vaurion jälkeiseen aivojen uudelleen organisoitumiseen liittyvä tutkimustulos on herättävä: Saur ym. (2006) esittivät, että kielen kuntoutumiseen liittyy kolmivaiheinen aivojen uudelleen organisoituminen. Välittömästi vaurion jälkeen vasemman aivopuoliskon kielellisen hermoverkon aktiviteetti heikkenee merkittävästi. Vähitellen, parin viikon päästä, kielellisen suorituskyvyn paranemisen myötä nähdään kielellisissä tehtävissä molempien aivopuoliskoiden kielellisen verkoston aktivaatiota, ja erityisen voimakasta aktivaatiota on oikean aivopuoliskon homologisilla alueilla. Myöhemmin, lähes vuoden päästä kielellisten tehtävien aikainen aktivaatio normalisoituu vasempaan aivopuoliskoon. Tämän perusteella onkin esitetty, että kuntoutuminen on heikointa silloin, kun vasemman aivopuoliskon uudelleenaktivoituminen jää vajaaksi. Näin voisi tapahtua esimerkiksi hyvin laajoissa vasemman aivopuoliskon vaurioissa, joissa oikean aivopuoliskon vastaavat alueet pyrkivät pysyvästi kompensoimaan vasemman aivopuoliskon kielellisen prosessoinnin puutteita. Tämän kaltaiset tulokset haastavat pohtimaan sitä, mitkä olisivat kuntoutuksen kriittiset ajankohdat ja millainen kuntoutus purisi parhaiten missäkin vaiheessa.

Tuoreimman afasian kuntoutusta koskevan Cochrane-katsauksen (Brady ym., 2016) mukaan puheterapiaa saaneet potilaat kuntoutuvat merkitsevästi paremmin monissa kielen osa-alueissa kuin terapiaa ilman jääneet. Aktiivinen harjoittelu ja kielenkäyttö tuottavat tulosta. Vaikka emme vielä tiedäkään täsmällisesti, mitä aivoissa todella tapahtuu kielellisen toipumisen myötä, on eri alojen tutkimuksen avulla voitu osoittaa, että aivoissa on uusiutumis- ja oppimiskykyä aivovaurion jälkeen. Niinkin monimutkainen kognitiivinen toiminta kuin kieli voidaan pääsääntöisesti saada uudelleen käyttöön aktiivisin toimenpitein. Näyttö asiasta on ollut pitkään puutteellinen, mutta nyt alan tutkimus on päässyt siihen pisteeseen, että voidaan sanoa: afasian puheterapia on tehokasta, jos annos on riittävä. Tämä efekti on saatu myös kroonisen afasian kuntoutuksessa. Riittävällä harjoituksella voidaan merkittävästi edistää toipumista siten, että ihmisestä tulee jälleen kommunikointikykyinen.

Anu Klippi
Professori emerita, logopedia
anu.klippi@helsinki.fi

Onneksi Ollilla oli tarpeeksi tikkuviinaa antaakseen flunssan vaivaamalle Greetalle vielä aikamoiset huikat

Aika helposti ihminen sortuu illuusioon siitä, että kehitys kehittyy ja asiat muuttuvat aina paremmaksi ja paremmaksi. Otan esimerkiksi lääketieteen opetuksen. Ennen opeteltiin kaiken maailman muistisääntöjä. Nythän meillä kaikki on entistä paremmin. On käytössä ihan rajattomat oppimisen keinot: netti, tietokannat, sähköiset kirjat ja 3D virtuaalitodellisuus. Kumma kyllä samaan aikaan kaikista lääketieteellisistä tiedekunnista kuuluu huonoja uutisia opiskelijoiden uupumuksesta, depressiosta ja välivuosista. Helsingin Sanomien yleisönosastollakin asiaa on puitu koko syksy. Teemaa käsitteli myös Risto Renkonen joulukuun viikon blogissaan.

Vuosi sitten lähes puolet meidän neljännestä vuosikurssista aikoi viettää välivuotta. Kun syytä kysyttiin, tavallisin vastaus on uupumus. Onneksi aika suuri osa keskustelujen jälkeen jätti välivuoden väliin. Minulle tuli tekemään syventäviä opintoja nuori, joka oli kurssinsa aktiivisimpia. Kuukauden ahertamisen jälkeen hän yhtäkkiä, sanaakaan sanomatta hävisi. Sattumalta törmäsin tähän opiskelijaan keskellä Haartmanin katua ja kysyin, mitä oikein tapahtui. ”Mä lopetin nukkumisen. Valvoin kaksi viikkoa. Oli pakko lopettaa”. Mitä minun olisi pitänyt tehdä toisin? Ainakin olisi pitänyt olla läsnä enemmän ja kysyä yksinkertainen kysymys: ”Mites pyyhkii?”

Olisi todella helpottavaa sanoa tässä ja nyt, mistä opiskelijoiden uupumus syntyy. Ilmassa on kuitenkin liian monta palloa. Yksi on netti. Se on muuttanut nuorten tavan hankkia tietoa. Se on myös muuttanut monen nuoren vuorokausirytmin. Ollaan on line 24/7. Toinen on tiedon määrä. Se on toista kertaluokkaa kuin aiemmin. Lisäksi luotettavan lähteen löytäminen on tullut nettiaikakaudella entistä vaikeammaksi. Kolmas pallo on kehityksen kiihtyvä vauhti. Se näkyy lääketieteessä, biologiassa, teknologiassa – kaikkialla. Juuri opittu fakta on yhtä vanha kuin eilinen lehti – puhumattakaan oppikirjoista. Neljäs pallo on virtuaalinen maailma. Se tulee ovista ja ikkunoista. Tienraivaajana oli tietysti Hollywood. Sieltä se levisi peliteollisuuden kautta lopulta lääketieteellisiin tiedekuntiin. Nyt harjoitellaan tehohoitoa 3D laseilla virtuaalisairaalan virtuaalipotilailla.

Helsingissä virtuaalilääketieteen laboratorio avattiin vastikään entisen terveyskirjaston tiloihin. Tyypillistä että vuosikymmenessä kirjasto toisensa perään on muutettu tapahtumakeskukseksi tai kansalaisten olohuoneeksi. Viides, kuudes ja seitsemäs pallo… Miten monta palloa onkaan ilmassa? Onko vikaa meissä opettajissa, jotka emme ole hypänneet tarpeeksi pitkää digiloikkaa? Onko vikaa opiskelijoissa, jotka ovat ylisuorittajia? Elävät kuin sadan metrin sprintterit sen sijaan että hölkyttelisivät maratonia. Kuinka monta palloa jonkkaaja pystyy pitämään ilmassa – ja miten pitkään ennen kuin ne putoavat?

Diagnoosi on opiskelijan uupumus. Vaikka patogeneesi on aika huonosti tunnettu, hoitomahdollisuuksia löytyy tai ainakin oireita voidaan lievittää. Aloitetaan opettajasta. Kannattaisi ymmärtää kenelle (se lienee meillä selvä), miten ja mitä opettaa. Hyvä opettaja heittää itsensä tilanteeseen täysillä ja viekoittelee opiskelijat oppimaan. Se tarkoittaa myös vastausta opiskelijan lausumattomaan kysymykseen. MIKSI minun, tulevan lääkärin tai erityisesti hammaslääkärin pitää osata vasemman munuaisen erilaistuminen? Miksi minun pitää tietää, minkä niminen seitsemäs aivohermo on? Miksi minun pitää ymmärtää, miten mikro-RNA:n säätely toimii? Kliinisessä vaiheessa opettajan on helppoa motivoida kohta valmistuvaa opiskelijaa, koska kumpikin ymmärtää miksi aivoinfarktin liuotushoito on osattava. Vähintään yhtä tärkeää on liittää kliininen näkökulma biokemian, molekyylibiologian, anatomian ja fysiologian opetukseen. Ilman niiden luomaa perustaa pohja kliiniseltäkin opetukselta notkuu.

Jokunen aika sitten oli PBL-ryhmässäni poikkeuksellisen lahjakas nuori. Alleviivaan poikkeuksellista, koska tiedekunnan opiskelijat ovat järjestään erittäin lahjakkaita. Hän pystyi antamaan mistä tahansa molekyylibiologian tai biokemian aiheesta yksityiskohtia myöten täydellisen vastauksen. Kerran satuin kysymään häneltä: ”Mihin lääketieteessä tämä signaalitie liittyy?” Hups. Täysi hiljaisuus. Silloin ymmärsin, että olin opettajana täydellisesti epäonnistunut. Ei riitä että tietää miten kone toimii. Vasta sitten kun tietää, miksi se ei toimi, biokemiallisesta tiedosta on hyötyä tulevalle lääkärille. Sitä paitsi lääkärin olisi varmaan hyvä osata sekin, miten kone korjataan tai millä kammella käynnistetään. Kliinisen näkökulman pitää läpäistä lääketieteellisen tiedekunnan opetus ensimmäiseltä kurssilta viimeiseen.

Omassa kehitysbiologian opetuksessani jokaisen luennon lopussa on Mikä meni pieleen? -osa. Vaikka kehitysbiologian jakson nimi oli mielestäni hienosti Solusta yksilöksi, opiskelijat kutsuivat sitä Mikä meni pieleen? -kurssiksi. Olen noin 20 vuoden ajan vienyt kehitysbiologian jakson opiskelijat sikiöavaukseen. Vaikka aika monen naama on ollut vihertävän keltainen itse demonstraatiossa, uskon ja toivon että kokemus on lisännyt opiskelumotivaatiota. Lisäsimme vastikään Perimä ja kehitys -jaksolle oman kliinispatologisen kokouksen, jossa käydään läpi syöpäpotilaiden aitoja tarinoita. Väittäisin, että todellisuus syöpädiagnostiikan tästä päivästä ja molekyylibiologian merkityksestä avautuvat viimeistään näiden tarinoiden kautta. Yhä tarkempaa henkilökohtaiseen genomitietoon perustuvaa diagnostiikkaa ja hoitoa syöpäpotilaalle. Yhä tarkempaa sikiödiagnostiikkaa ja entistä parempaa perinnöllisyysneuvontaa vanhemmille. Oli aihe mikä tahansa, kannattaa sen kliininen ulottuvuus kaivaa esiin. Tai sitten tulisi kysyä rehellisesti, miksihän tälläkin vaivataan meidän opiskelijoita. Yksi hyväksi koettu tapa tukea opiskelijan motivaatiota perustieteiden lukemiseen on rekrytoida kliinikoita opettajiksi. Kirurgeja ei ole koskaan liikaa anatomian opetuksessa ja dissektiosalissa.

Opiskelijan uupumuksen Käypä hoito -ohje
Motivoi! Miksi asian ymmärtäminen on tärkeää juuri sinulle? Päästä liiat höyryt ulos ja kannusta vähentämään suorituspaineita. Muista maraton! Mene lähelle, keskustele ja ennen kaikkea kuuntele herkällä korvalla myös niitä, jotka eivät puhu. Meilahden mäellä tehdään loistavia elintensiirtoja, annetaan Euroopan parasta syöpähoitoa ja synnytetään maailman terveimmät ipanat. On kumma, että me emme muka saa opiskelijoiden ähkyä laukeamaan.

Hannu Sariola
hannu.sariola@helsinki.fi
Professori

PS. Ainakin vanhemman polven kollegat tunnistivat otsikon. Ritirampsun avulla opeteltiin kahtatoista aivohermoa. Opin sen vuonna 1974 ja on edelleen muistissa. Kannatti opiskella. Muistaako kukaan, kenen keksimä tämä monen lääkärisukupolven muistisääntö oli?

Ruumis nousussa

Purjehtiminen syviin vesiin ilman venettä on mahdollista body-mind -dilemman äärellä.  Ankkuri on hyvä heittää kartesiolaisiin aivoituksiin, koska vain ajattelemalla tiedän olevani olemassa, cogito ergo sum. Aisteihin ei ole luottamista, järkeili Descartes.  Ajatusta kehiteltiin myös Helsingin sanomien artikkelissa placebo-mysteerin äärellä. Artikkelissa piiskattiin turhaan lääketieteen dualismia: Descartes toki erotti materian ja mielen toisistaan, mutta samalla kehitti ajatusta siitä miten ruumis ja mieli toimivat erottamattomasti yhdessä. Kuten akatemiatutkija, dosentti Vili Lähteenmäki oivaltavasti täsmensi:

”Descartesin omin sanoin muun muassa kivun, nälän ja janon aistimuksilla luonto opettaa meille, että mieli ei ole ruumiissa niin kuin merimies aluksessaan, vaan hyvin kiinteässä yhteydessä ja ikään kuin sekoittuneena yhdeksi kokonaisuudeksi sen kanssa. Jos olisimme ruumiissamme kuin koneenkäyttäjät, havaitsisimme ruumiin vammat puhtaalla ymmärryksellä – samaan tapaan kuin merimies havaitsee näkemällä, jos jokin kohta laivassa rikkoutuu.” HS 30.12.2017

Nykytutkimuksessa ruumillistumiseen viittaava embodiment -käsite on tuonut tuoreita, empiirisiä näkökulmia mielen ja ruumiin yhteyden tutkimukseen. Käsitteellä viitataan esimerkiksi ruumiilliseen tietoisuuteen, ja siitä löytyy mielenkiintoista ja monitieteistä tutkimusta. Sillä voidaan viitata havaintojen, ajatusten ja toiminnan ruumillistumiseen – siihen miten toiminta vaikuttaa mieleen ja mieli toimintaan – vai ovatko ne yhtä?  Ruumiillistuneen kognition hetkiä väitetään olevan sellaiset toiminnot, jotka eivät ole reaktioita ulkoisiin ärsykkeisiin tai tietoisen suunnitteluun, vaan joissa toiminta ja sen mentaalinen sisältö ovat yhtä, kuten pienissä kommunikaatioon liittyvissä mikroeleissä. Vaikka ne ovat täynnä merkityksiä, niitä ei voi erottaa ruumiillisesta ilmiasustaan erillisiksi ajatuksiksi. Tämä muistuttaa sitä miten vauvojen varhaisen kokemusmaailman ajatellaan muodostuvan oman ruumiin kokemuksen ja havaintojen yhteensulautumina.

Joistakin ihmisistä voidaan ajatella, että he ovat arvojensa ja / tai ajatustensa ruumiillistumia. Implisiittisen persoonallisuusteorian mukaan teemme yleistyksiä toisen mielen rakenteista esimerkiksi ulkonäköön liittyvien tekijöiden perusteella. Toissavuonna kuohuttiin yritysjohtajilla havaitusta ajokoira-lookista. Ajokoiraa muistuttavan johtajan ajatellaan liikkuvan tauotta, syövän viisaasti ja nukkuvan hyvin, ja tekevän siksi myös läkähdyttävän hyvää tulosta työssään.

Ruumillistumisen paradigma liittyy läheisesti virtuaaliseen todellisuuteen ja sen sovelluksiin erilaisten mielenterveyden haasteiden hoidossa. Virtuaalisen todellisuuden tarjoaman sensorisen palautteen kautta yksilö voi saada uuden tavan kokea oma ruumis. Se onkin todettu tehokkaaksi tavaksi manipuloida ruumiillisuuden kokemusta, esimerkiksi tunnetta sen toiminnallisuudesta. Se voi auttaa integroimaan sisäisiä ja ulkoisia ruumiiseen liittyviä ärsykkeitä ja voi myös tuottaa uudenlaisia, parantavia muistijälkiä oman ruumiin toiminnasta.

Uusi teoreettinen paradigma liittyykin käsitteeseen omasta ruumismatriisista (engl. body matrix), eli kaikista niistä elementeistä joista oman ruumiin muistikuva ja representaatio syntyy, syntymästä lähtien. Osa matriisista perustuu sisäisiin havaintoihin oman ruumiin asennosta ja liikkeestä ja osa liittyy ulkopuolelta tehtyihin tietoisiin havaintoihin, omaan ruumiskuvaan ja sen ihanteeseen. Ruumismatriisi voi olla myös vääristynyt, huonosti toimiva tai jatkuvan paineen alla. Vääristynyt matriisi voi syntyä vääristyneistä havainnoista, katkosesta ruumiin tuntemusten ja niiden todellisten seurausten välillä tai vaikeudesta päivittää omaa ruumismatriisia uusien kokemusten valossa. Esimerkiksi oman ruumiin representaation jäykkyys syömishäiriöissä voi tutkimuksen mukaan liittyä pitkäkestoisen muistin toimintaan: ruumiinkuva ei päivity uusien kokemusten ja tuntemusten varassa niinkuin sen pitäisi.

Erilaisten vääristyneet havainnot omasta ruumiillisuudesta voivat liittyä esimerkiksi masennukseen, ahdistukseen, depersonaalisaatiohäiriöön, syömishäiriöihin, tai kipuihin. Tuore embodied medicine -käsite puolestaan viittaa siihen miten uutta virtuaaliteknologiaa voidaan käyttää hyväksi ihmisten ruumismatriisin muokkaamisessa yksilön terveyden ja hyvinvoinnin lisäämiseksi.

Empiirinen tutkimus psykologiaa, lääketiedettä, filosofiaa ja kognitiotieteitä yhdistävällä ruumiillisuuden ja virtuaalitodellisuuden alueella on jännittävässä vaiheessa. Tieteessä on syntymässä uusia ruumiillisuuden paradigmoja, jotka vaikuttavat myös siihen miten ruumista ja mieltä hoidetaan yhdessä.

Anu-Katriina Pesonen
Kehitys- ja kliinisen psykologian professori
anukatriina.pesonen@helsinki.fi
Twitter: @anu_katriina

”Anna heille anteeksi, sillä he eivät tiedä, mitä tekevät”

Sote-uudistuksessa on otettu niin monta edestakaista askelta, että en uskalla luottaa hallituksen joululupaukseen perua vapaa asiakasseteli erikoissairaanhoidossa. Lupaus on viisas, sillä erikoissairaanhoidon vapaa asiakasseteli lisäisi suuresti sellaisen erikoissairaanhoidon tarvetta ja esim. leikkausten määrää, josta ei saada mitään todellista terveyshyötyä. Tämä on nähty kaikissa puhtaasti markkinavetoisissa järjestelmissä. Erityisen  suuressa vaarassa ovat päivystyssairaalat.

Päivystyssairaala on erikoisalansa esim. kirurgian huippuyksikkö.  Sairaalassa on oltava riittävän isot tila- (leikkaussalit, anestesiavälineet, heräämöt) ja henkilökuntaresurssit, sillä tietty pelivara tarvitaan useampaa samanaikaista päivystysleikkausta varten.  Päivystystiimi koostuu useammasta suppeamman erikoisalan kirurgista ja muista lääkäreistä ja myös sairaanhoitajista.  Työaikalaki  asettaa tiukat ylärajat  päivystystyölle, mikä tarkoittaa sitä,  että sairaalassa on oltava riittävän iso joukko päivystykseen osallistuvia lääkäreitä ja hoitajia.   Kunnon päivystyssairaalassa myös opetetaan ja tutkitaan, vaikka näitä sairaalan velvoitteita sote-uudistus ei juurikaan noteeraa. Päivystyssairaala vaati työntekijöiltään huippuosaamista ja niin tiukkaa työhön sitoutumista, että vain osa lääkäreistä pystyy siihen.  Onneksi tällaista kollegoita on tähän saakka riittänyt.

Päivystyssairaalan budjetin – ja siten koko yhteiskunnan – kannalta on välttämätöntä, että sairaalan resursseja voidaan maksimaalisesti hyödyntää ei-päivystyksellisten potilaiden hoitoon niinä aikoina, kun päivystyspotilaita ei satu sairaalassa olemaan. Muutenhan leikkaussalit olisivat tyhjillään ja lääkärit vetelehtisivät kuka missäkin. Taustapotilasvirta  tarvitaan myös opetuksen ja tutkimuksen tarpeisiin. On lisäksi huomattava, että lääkärin ammattitaidon ylläpito ja kehittäminen edellyttää normaalia työskentelyä ison tiimin osana ihan rutiininomaisessa sairaalatyössä.

Vapaa asiakasseteli ohjaisi elektiiviset leikkauspotilaat pois päivystyssairaaloista.  Vain elektiivisiä toimenpiteitä tekevä yksikkö voi tarjota potilailleen sopivampia leikkausaikoja, shampanjaa, limusiinikyytejä tai mitä tahansa avoimeen kilpailuun liittyviä houkuttimia.  Jos elektiiviset potilaat häviävät päivystyssairaaloista, päivystyksen hinta nousee kohtuuttomasti. Pian päivystyssairaaloista  häviäisivät myös kirurgit. Päivystystyö on raskasta ja huonontaa monella tavoin elämänlaatua. ”Hullu paljon töitä tekee, viisas pääsee vähemmällä” eli kuka voisi moittia kirurgia, joka jättää päivystykset ja siirtyy mukavaan päivätyöhön yksityisiin sairaaloihin.  Tämä kaikki uhkaa vakavasti päivystyssairaaloiden toimintaa. Päivystyssairaaloiden kurjistuminen, jopa kuoleminen, olisi kova hinta subjektiivisesta valinnan vapaudesta, jolla ei ole mitään arvoa akuutin sairauden tai onnettomuuden sattuessa.

Tässä asiassa minä kirjoitan kokemuksesta Naistenklinikassa 1990-luvulla.  Alueellisen työnjaon mukaan Naistenklinikan tuli järjestää vaativa päivystys koko lääniä varten; obstetriikassa syntyy usein kahden ihmisen henkeä uhkaavia vaaratilanteita.  Tämä edellytti parhaimmillaan 5-7 erikoislääkärin (gynekologi, anestesiologi ja pediatri) työskentelyä läpi yön. Oli heti selvää, että Naistenklinikka ei selviä hoitamalla vain kaikkien vaikeimpia sairauksia ja päivystystä, vaan taustapotilasaineisto on välttämätön. Sitä meille ei kuitenkaan haluttu antaa, vaan Espoo ja Helsinki ohjasivat ns. normaalisynnyttäjät omiin sairaaloihinsa.

Naistenklinikka selvisi piinavuosistaan kovalla mainoskampanjalla.  Järjestimme medialle tarkoitettuja Naistenklinikan päiviä, joissa ”kehuimme” klinikan tuloksia ja joissa myös potilaat ja synnyttäjät pääsivät esiintymään. Päivystysvalmiuttakin päästiin osoittaman eräälle mediaryhmälle, sillä sen vieraillessa synnytyssalissa tapahtui napanuoran esiinluiskahdus.  Kiireellisen sektion jälkeen pediatri tuli näyttämään terveesti kiljuvaa lasta toimittajille.  Moni toimittaja avoimesti epäili, että me olimme tahallamme kiskoneet sikiöparan napanuoran esiin, jotta voisimme demonstroida päivystysvalmiutta. Ei lääkärin etiikka ollut kovassa kurssissa toimittajien silmissä silloin, jos ei ole tänäänkään.

Mediakampanja kuitenkin puri, ja naiset halusivat tulla hoitoon ja synnyttämään Naistenklinikkaan. Sota synnyttäjistä päättyi vuosituhannen vaihteessa, kun Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirit yhdistettiin.

Kirurgiset päivystyssairaalat joutuisivat käymään samanlaista selviytymistaistelua, kenties jopa samanlaisin keinoin kuin mitä Naistenklinikka teki -90-luvulla, jos asiakasseteli toteutettaisiin vielä voimassa olevan esityksen mukaan. Valinnanvapaus on jalo ja kannatettava asia, mutta onko viisasta sen nimissä tuhota hyvin toimiva erikoissairaanhoito ja sen keihäänkärki eli päivystyssairaalat? Toivottavasti hallituksen joululupaus sulkea erikoissairaanhoito vapaan asiakassetelin ulkopuolelle pitää joulun jälkeenkin.

Otsikon raamatullisilla sanoilla ylihoitaja lohdutteli Naistenklinikan johtoryhmää, kun kaupunkikamreerit olivat taas kerran nuhdelleet meitä potilaskalastelusta, joka oli itse asiassa päivystyssairaalan toiminnan turvaamista yhteiskunnan kannalta järkevimmällä tavalla. Ymmärryksen puutteestahan sote-uudistuksessa on kysymys, sillä tuskin sote-poliitikot tahallaan haluavat tuhota Euroopan parhaimpiin kuuluvaa sairaanhoidon (ks. Viikon juttu 13.3.2017).  Poliitikoiden olisi pitänyt tunnustaa jo vuosia sitten, että oma tieto ja taito eivät riitä sairaanhoidon hienosäätöön.  Jos asiantuntijoihin olisi uskallettu luottaa, monelta mokalta olisi säästytty.

Maalissa ei olla vieläkään, ja esimerkiksi valinnan vapaus vain perusterveydenhuollossa mutta ei erikoissairaanhoidossa aiheuttaa monta oikeustaistelua   siitä, mihin perus- ja erikoissairaanhoidon välinen raja vedetään siinä tapauksessa, että näitä palveluja tuottaa kaksi kilpailevaa organisaatiota.  Ratkaisemattomia kiistoja on vielä niin paljon, että koko sote-uudistus voi pysähtyä hallituksen kaatumiseen.

Olavi Ylikorkala
olavi.ylikorkala@helsinki.fi
Professori emeritus, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri