Muinais-DNA, Cicero, Michelangelo ja mehupilli

Vuonna 2010 rävähti. Monilta tämä rävähdys jäi huomaamatta, mutta tiedemaailman eräässä nurkassa vuosi oli lähes yhtä merkittävä kuin 1905 oli toisessa. Tuolloin, kahdeksan vuotta sitten, julkaistiin nimittäin joukko käänteentekeviä tutkimuksia, jotka perustuivat ammoin eläneiden ihmisten ja ihmisen sisarlajien DNA:n analysointiin. Vuoden 2010 satoon kuuluivat genomijulkaisut mm. Neandertalin ihmiseltä (luonnosversio; http://science.sciencemag.org/content/328/5979/710), Siperiassa 40 000 vuotta sitten eläneeltä Denisovanihmiseltä (https://www.nature.com/articles/nature09710) ja 4 000 vuotta sitten Grönlannissa kuolleelta ”paleo-eskimolta” (https://www.nature.com/articles/nature08835).

Muinaista DNA:ta oli toki pystytty jo aiemminkin analysoimaan, ja merkittäviä tutkimuksia oli tehty muillakin kuin oman sukumme lajeilla. Varsinkin 1990-luvun hämärässä innostus oli valtavaa – tulokset meripihkan sisään jääneistä eliöistä ja kudoksista synnyttivät villejä visioita ja saivat jopa Hollywood-kuvituksen. Suurin osa tuon ajan tuloksista osoitettiin jälkeenpäin vääriksi, esimerkiksi julkaistu dinosauruksen DNA olikin ihmisen Y-kromosomia. Sittemmin kaikkialla leijailevan nyky-DNA:n pääsy näytteisiin opittiin minimoimaan ja vieraat sekvenssit poistamaan tuloksista. Vuonna 2010 aidoksi varmistetun muinaisen sekvenssidatan määrä lähisukulaisistamme ylitti tärkeän kynnyksen: se mahdollisti mielekkäät vertailut nykypäivän genomiin (kts. esim. https://www.nature.com/news/2010/100512/full/465148a.html). Nykyihmisen ja sen kahden sisarlajin perimän vertaaminen toisiinsa on auttanut ymmärtämään itseämme lajina: mikä meistä tekee ihmisiä ja miksi lajimme kehittyi omaan suuntaansa. (Tässä yhteydessä on hyvä muistaa, että käsite ”laji” on ihmisen luoma yritys jakaa biologista jatkumoa, ei luonnonilmiö. Erilaisia määritelmiä ”lajille” on esitetty noin 27 kappaletta. Pohdintaa aiheesta löytyy täältä: https://www.theguardian.com/science/punctuated-equilibrium/2010/oct/20/3).

Ihmiselle on kuitenkin tapahtunut suhteellisen paljon lajiutumisen jälkeenkin. Nämä tapahtumat ovat lajin syntyprosessia konkreettisempia ja  kiinnostavat paljon niin tutkijoita kuin suurta yleisöäkin. Näin on varsinkin silloin, kun kyse on ”omasta ryhmästä”, olipa tuo ryhmä sitten vaikkapa eurooppalaiset, suomalaiset, pirkanmaalaiset, peräseinäjokiset tai oma suku. Kiinnostus omaan menneisyyteen on luonnollista, mutta DNA-tutkimuksien osalta lusikka on sopassa myös kaupallisilla DNA-testipalveluilla, jotka ovat tuottaneet paitsi suuren määrän julkista DNA-dataa, myös hämmentävän suuren ja yllättävän asiantuntevan amatöörigeneetikkojen joukon.

Voidaan ajatella, että lajiutumisen ja oman suvun muistitietojen välissä on muutaman sadan tuhannen vuoden tietokatkos, jota yritetään paikata mm. arkeologian, lingvistiikan ja perinnöllisyystieteen työkaluin. Perinnöllisyystieteen puolella väestöhistoriaa on tutkittu jo melko pitkään ilman arkeologisia näytteitäkin eli nykyväestön DNA-muuntelun avulla. Populaatiossa, eli ihmistermein väestössä, tänä päivänä esiintyvien DNA-tyyppien määrä ja luonne riippuvat väestön historiasta: koosta eri aikoina, muuttoliikkeistä sekä suhteellisen vakiotahdilla tapahtuvasta DNA:n muuntumisesta mutaatioiden kautta. Kun DNA-muuntelu tunnetaan, voidaan erilaisten evolutiivis-matemaattisten mallien avulla päätellä, minkälainen historia on havaitun muuntelun tuottanut. Tutkimukset perustuvat otoksiin sekä väestöstä (osallistuvat henkilöt) ja perimästä (tutkittavat DNA-merkit). Viimeaikainen kehitys DNA-menetelmissä on mahdollistanut yhä suurempien otosten analysoinnin.

Väestön historian selvittäminen nykyperimän avulla ei ole ongelmatonta. Keskeinen hankaluus on se, että nykyinen DNA-muuntelu on kerroksittaista, menneisyyden eri vaiheiden muokkaamaa. Voimme kyllä vaikkapa nykysuomalaisten perimästä tunnistaa maahamme eri suunnista tulleita muuttoliikkeitä, mutta on vaikea hahmottaa minne, milloin ja missä järjestyksessä nämä ovat Suomeen suuntautuneet. Tietyn väestön nykyistä DNA-muuntelua onkin verrattu palimpsestiin, pergamenttiin, jonka alkuperäinen teksti on raaputettu pois ja korvattu uudella (Wikipedian mukaan termi juontuu muinaiskreikan sanoista palin, uudestaan ja psestos, raaputtaa). Nykyään pergamenttien poisraaputettuja tekstejä kyetään lukemaan, esimerkiksi Ciceron (k. 43 eaa.) Valtiosta-teoksen kappaleita on rekonstruoitu juuri palimpsesteista. Tutkimuksissa on hyödynnetty mm. röntgeniä, fluoresensenssia ja spektrikuvantamista. Väestöjen perimän palimpsestin lukemisessa auttaa puolestaan muinais-DNA.

Ammoin eläneiden ihmisten ja ihmisryhmien perimä avaa populaatiogeneettisen ikkunan suoraan muinaisuuteen ja antaa alan tutkijoille, niin populaatiogeneetikoille, arkeologeille kuin historiantutkijoillekin, suoria vastauksia moniin kysymyksiin. Prosessissa tietysti syntyy uusia kysymyksiä enemmän kuin vastauksia, mutta niin tieteessä pitääkin.

Yksilölähtöisiin lajitason tarkasteluihin verrattuna väestöhistorian selvittäminen muinais-DNA:n perusteella on kuitenkin – vielä toistaiseksi – epäluotettavampaa. Tutkimukset nimittäin vaativat kattavamman otoksen eli dataa useammista yksilöistä. DNA-sekvenssin tuottaminen ja etenkin sen varmistaminen todella muinaiseksi on vieläkin kovan työn takana ja näytekoot ovat vielä toistaiseksi olleet suhteellisen vaatimattomia, yleensä luokkaa 20-30 yksilöä yhdestä väestöstä tietyltä ajalta tai aikajaksolta. Monesti vähemmän.

Pienten otosten perusteella on kuitenkin tehty melko laajoja päätelmiä. Esimerkiksi kiista siitä, liittyikö maanviljelyn leviämiseen Lähi-Idästä Eurooppaan n. 8 000 vuotta sitten ihmisten vai pelkästään innovaatioiden liike näyttää ratkenneen. Bramantin ja kumppaneiden tutkimuksessa (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16284177) osoitettiin, että maanviljelyksen toi Eurooppaan muuttoaalto, joka tullessaan myllersi eurooppalaisen geenipoolin – maanviljelys ei siis levinnyt ideana vaan ihmisten mukana. Kahdessa vuoden 2015 julkaisussa (Haak et al. https://www.nature.com/articles/nature14317; Allentoft https://www.nature.com/articles/nature14507) puolestaan osoitettiin, että eurooppalaisten geenipoolin myllersi uudelleen pronssikaudella Yamna-kulttuurin invaasio Kaukasuksen pohjoispuolen aroilta. Geenien mukana on tutkijoitten mukaan tullut myös indo-eurooppalainen kieli, jonka jälkeläisillä pärjää aika laajasti nykymaailmassa. Hiljattain uutisoitiin myös suomalaisten perimän muuttuneen merkittävästi viimeisen 1 400 vuoden aikana (https://www.hs.fi/kuukausiliite/art-2000005614234.html) .

Tulokset ovat kiehtovia ja valaisevat menneisyytemme suuria linjoja ansiokkaasti, mutta on melko varmaa, että monet, varsinkin yksityiskohtaisimmat, tulokset kirjoitetaan vielä uusiksi. Tähän vaikuttavat paitsi analyysimenetelmien kehitys myös otosten suurentuminen. Vaikka tutkittujen yksilöiden määrää voidaankin lähitulevaisuudessa yhä helpommin kasvattaa, ongelmana on silti edustavuus. Tutkijan analyysiohjelmaan päätyvä sekvenssi on nimittäin väistämättä valikoitunut monesti: vain pieni osa muinoin eläneiden jäänteistä säilyy nykypäivään, vain osan näistä löytää arkeologi, löytyneistä vain osassa on DNA:ta – ja ajan-/rahanpuutteen vuoksi (toistaiseksi) vain osa näistä analysoidaan. Montako nuo siivilät läpäissyttä näytettä tarvitaan kuvaamaan muinaisen väestön perimää? Tyhjentävää vastausta on vaikea antaa. Monen julkaistun muinais-DNA -artikkelin raportoinnin sävy on kuitenkin ollut huomattavan rohkeaa.

Joskus tulee mietittyä, juontuuko osa tästä varmuudesta anakronistisesta näkemyksestä. Tänä päivänä väestöt, esim. suomalaiset, ovat melko homogeenisia, mutta onko niin ollut menneisyydessä? Pitää muistaa, että väestömäärä on vielä keskiajalla ollut pienehkö jopa globaalisti. Tuossa tilanteessa perimän muuntelu väistämättä jakautuu ajassa ja tilassa laajemmalle kuin tänään. Meidän on vaikea nähdä, että eteläpohjalaiset olisivat geneettisesti tänä päivänä kovin erilaisia kuin esim. itä-hämäläiset – rautakaudella näin on saattanut hyvin kuitenkin olla. Menneisyyteen katsoessa myös ajan taju usein hämärtyy. Omaa tajuaan voi testata helposti: hämmästyttääkö se, että Kheopsin pyramidia ja Kleopatraa erottaa viidenneksen pidempi aikajakso kuin Kleopatraa ja meitä? Näin se vaan on. Väestöhistorian prosesseja olla vaikea rekonstruoida muutamasta parinkymmenen hengen otoksesta, jos näitä otoksia erottavat muutamakin sata kilometriä ja vuotta. Tilanne on sama kuin joutuisi kirjoittamaan selostuksen Sikstuksen kappelin freskoista muutaman mehupillin läpi tehdyn vilkaisun perusteella.

Tekniikan kehitys alalla on ollut hämmentävän ripeää viimeisen kymmenen vuoden aikana, ja epäilemättä tämä kehitys jatkuu. Kun menneisyyden otokset suurenevat ihmisen historian fresko hahmottuu varmasti paremmin, vaikka edellä mainitusta siivilöitymisongelmasta ei koskaan päästä eroon. On kuitenkin hyvä muistaa, että ihmistä voi tutkia myös muiden eliölajien, esimerkiksi kotieläinten, viljojen ja niiden tuholaisten, loisien ja patogeenien perimän menneisyyttä selvittämällä. Muinais-DNA:sta on kehittymässä merkittävä työkalu väestöhistorian prosessien ymmärtämiseen ja sen tuottaman tiedon merkitys tulee kasvamaan – ehkä myös lääketieteessä. Arkeologian puolella tanskalainen arvostettu prof. Kristian Kristiansen, yksi Euroopan arvostetuimmista arkeologeista, on vuoden 2010 jälkimainingeissa todennut, että muinais-DNA on tuottamassa arkeologiaan ’kolmannen vallankumouksen’.

Jukka Palo                                                                                                       Oikeusgenetiikan dosentti                                                                                                    HY / THL                                                                                                    jukka.palo@helsinki.fi

”Vi är inte här för att trivas utan för att göra arbete!”

Tom Böhling

I min roll som förman har jag stött på olika former av problem i arbetsmiljön. Sådana problem kan hänföra sig till fysiska faktorer dvs. buller, dålig inneluft eller kemikalier. Den andra stora gruppen av problem består av stress och konflikter i människorelationer. Båda problemen är ofta mångfasetterade, och kräver för sin lösning insatser och samarbete över gränser tillsammans med bl.a. företagshälsovård, arbetarskydd och oss medarbetare. Man kunde väl kalla detta ett slags ingrepp eller intervention på ett identifierat problem, precis som kirurgi är ett ingrepp till ett identifierat hälsoproblem. Inom medicinen försöker allt mer fokusera på förebyggande åtgärder, så att hälsoproblemen inte överhuvudtaget skulle uppkomma. Det är bättre för individen, det är bättre för hens omgivning och det är naturligtvis även bättre för den offentliga ekonomin. Precis samma argument gäller faktiskt vår arbetsmiljö.

Visst görs det en hel del förebyggande arbete för en bättre arbetsmiljö. Speciellt gäller det den fysiska arbetsmiljön och förebyggande hälsovård. Det görs riskkartläggningar av våra utrymmen, vi har tillgång till arbetsplatshälsovård, och det görs regelbundna hälsogranskningar för riskgrupper. Däremot görs det kanske inte lika mycket förebyggande arbete för att förbättra den psykosociala arbetsmiljön, dvs för att skapa en positiv arbetsmiljö.

”Vi är inte här för att trivas utan för att göra arbete” sade en professor på patologen i tiderna, då han hörde glatt skratt från laboratoriet, där unga doktorander arbetade. Han var rädd att glatt skratt och god anda minskade intresset att göra arbete. Hur fel hade han inte! Idag vet vi att en positiv arbetsmiljö leder till högre produktivitet på många olika sätt, inte enbart genom att det minskar sjukfrånvaro. Filosofen Esa Saarinen har lanserat många begrepp gällande positivt tänkande. Min favorit är begreppet ”Magiskt lyft”. Med det menar han fenomenet att en arbetsgrupps innovativa förmåga och produktivitet ökar på ett sätt som inte riktigt går att mäta, då man arbetar i en positiv anda. Därav ordet ”magisk”. Esa Saarinen har ofta visat som exempel Finlands ishockeylag, och vägen till det första finska världsmästerskapet år 1995. Det finska laget hade som motståndare Sverige, som enligt statistiken var klart starkare. Dessutom spelades matchen i Globen, framför en svensk hemmapublik. Trots det lyckades det finska laget bättre än man trott möjligt, genom ”ett magiskt lyft”, genom en gemenskap, en positivitet och sparrande av varandra. Titta på Youtube, där ser ni hur grabbarna sparrar varandra och spelar tillsammans för att åstadkomma nånting de kanske inte ens själva trodde var möjligt. Sannerligen en magisk match!

Ordet produktivitet har kanske en lite negativ klang i en akademisk värld. Det är bra att komma ihåg att det inte är endast fråga om en ekonomisk term, och bör ses lite bredare. I forskning skulle kanske innovationsförmåga låta bättre. Och visst, visst ökar både individens och arbetsgruppens innovativa förmåga i en positiv miljö. Tänk bara på en forskningsgrupps ”brainstorming”, om man tillåter idéerna flöda fritt, utan rädsla. Precis samma sak har vi lärare upplevt vid lyckade undervisningstillfällen.

I en intressant översiktsartikel av Emma Seppälä och Kim Cameron publicerad från Harvard Business School identifieras 6 faktorer, vilka ökar arbetsgemenskapens positiva energi (https://hbr.org/2015/12/proof-that-positive-work-cultures-are-more-productive).

Dessa är:

Bry dig om, var intresserad och känn ansvar för dina medarbetare

Erbjud stöd och vänlighet åt varandra, speciellt om någon har det svårt

Undvik att skylla på andra och var förlåtande

Inspirera varandra

Betona betydelsen av allas arbetsinsats

Behandla varandra med respekt, tacksamhet, tillit och integritet.

Några av dessa är riktade mer till förmän, men kan nog anammas av alla i en akademisk arbetsgemenskap. Som organisation kan vi erbjuda utbildning åt förmän, men för att uppnå en positiv anda måste alla medlemmar i gemenskapen förbinda sig till detta och delta. Jag tror att vi alla förstår betydelsen av de sex punkterna, och kan godta dem, eller hur?

Ju bättre vi trivs på vår arbetsplats, desto innovativare är vi och desto mer och bättre producerar vi. Och inte minst, kom ihåg att vi spenderar en betydande del av vårt aktiva liv på arbetsplatsen. Är det inte mycket roligare att vara på jobbet om den mentala dvs psykosociala arbetsmiljön är positiv och sparrande, oberoende av produktivitet?

Tom Böhling

Professor i Patologi, Medicum
tom.bohling@helsinki.fi

Somesupinaa ja lapsen kielenkehityksen ihmettelyä

Suvi Stolt

Elämme digitalisaation aikaa – tietotekniikkaa hyödynnetään arjen toiminnoissa yhä aktiivisemmin. Erilaiset palvelut siirtyvät verkkoon ja ihmiset tapaavat toisiaan somemaailmassa, sähköisesti. Digitalisaation hyödyt ovat kiistattomat. Erilaiset palvelut ovat jatkuvasti saatavilla ja vertaisseuraa löytyy myös silloin, kun sitä muutoin on vaikea löytää. Esimerkiksi Yle uutisoi verkkosivuillaan 4.2.2018 mummojen ja pappojen Skype-ringistä, jossa videopuhelimen käyttöön pohjaava toimintamalli lievittää vanhusten yksinäisyyttä. Mutta voiko vanhemman aktiivinen tietotekniikan käyttö vaikuttaa lapsen kielellisten taitojen kehitykseen?

Lapsen kielen kehittyminen on aina pieni ihme. Lapsi omaksuu ympärillään käytettävän monikerroksisen symbolisen viestintäjärjestelmän, kielen, yleensä vaivatta muutaman ensimmäisen elinvuotensa aikana. Äidinkielen pieni perussanasto on tavallisesti omaksuttuna viimeistään kaksivuotiaana. Kielen rakenteiden, taivutusmuotojen ja lauserakenteiden, omaksuminen käynnistyy yleensä toisen ikävuoden loppuun mennessä. Viisivuotias lapsi on jo taitava kielenkäyttäjä, joka hallitsee äidinkielensä tavallisimmat rakenteet ja pystyy keskustelemaan kielitaidollaan vaivatta eri ihmisten kanssa, eri tilanteissa.

Tutkijat eivät ole yksimielisiä siitä, mistä kielenkehitys johtuu tai mikä sen käynnistää. Osa tutkijoista on sitä mieltä, että lapsen kielikyky rakentuu vähitellen vuorovaikutustilanteissa saatujen mallien pohjalta. Kielenomaksumisen alkamiseksi tarvitaan vain kyky lukea toisen ihmisen aikomuksia (engl. intention reading) ja kyky luokitella (engl. pattern finding). Nämä perustaidot lapsi omaksuu yleensä noin vuoden ikään mennessä. Osa tutkijoista taas ajattelee, että ihmisen mielessä on kielen ”ituja” jo syntyessä. Toisin sanoen, ajatuksena on, että lapsella on mielessään alustava ajatus kielen yleisistä piirteistä jo syntymästä lähtien. Tämä alustava kielen perusmalli täyttyy vähitellen lapsen omaksuman äidinkielen rakenteilla ja sanoilla lapsen kehittyessä. Kummankin näkökannan mukaan lapsella tulee olla mahdollisuus kuulla ympärillä käytettävää kieltä sitä omaksuakseen.

Kaikki lapset eivät omaksu äidinkieltään helposti. Noin 10-20 %:lla lapsista on jonkinasteista kielellistä viivästymää, ja noin 7 %:lla diagnosoidaan erityisiä kielellisiä vaikeuksia vaikka lapsen kehitys muutoin etenisi normaalisti. Nykykäsityksen mukaan lapsen huomattavat kielelliset ongelmat johtuvat harvoin vanhemmista, toisin sanoen lapsen ympärillä käytettävästä kielestä tai sen vähyydestä. Someaaltojen tyrskyissä kysellään kuitenkin, voiko vanhemman uppoutuminen digitaaliseen maailmaan aiheuttaa sen, ettei lapsi saa riittävästi kielellisiä virikkeitä ja kielen kehitys viivästyy.

Millä tavoin vanhemman aktiivinen sähköisten viestimien käyttö voisi vaikuttaa lapsen kehittyvään kielitaitoon? Vanhemman vuorovaikutusstrategioiden ja lapsen kielen kehityksen välistä yhteyttä tarkastelevat tutkimukset ovat osoittaneet tietynlaisten vuorovaikutusstrategioiden olevan voimakkaammin yhteydessä lapsen hyvään kielenkehitykseen kuin toisten. Esimerkiksi vanhemman responsiivisuuden on todettu olevan yhteydessä lapsen hyvään kielenkehitykseen. Responsiivisuudella tarkoitetaan aikuisen kykyä vastata lapsen kommunikaatioaloitteisiin johdonmukaisesti, tarkoituksenmukaisesti ja oikea-aikaisesti. Myös aikuisen kyvyn laajentaa lapsen ilmaisuja kielellisesti on todettu tukevan lapsen kielellistä kehitystä. Sosiaaliseen mediaan intensiivisesti uppoutunut aikuinen ei välttämättä ole kovin responsiivinen – digitaalinen maailma kun imee helposti ihmisen koko huomion. Somemaailmassa seikkaileva aikuinen ei myöskään luultavasti huomaa lapsen kiinnostuksen kohteita, nimeä niitä ja laajenna lapsen omia ilmaisuja. Mutta vaikuttavatko digitaalisen maailman mukanaan tuomat vanhemman ja lapsen vuorovaikutustilanteisiin liittyvät uudet piirteet todella lapsen kehittyvään kieleen negatiivisella tavalla? Sitä me emme varmasti vielä tiedä – somemaailma on synnyttänyt uuden tutkimusaiheen.

Suvi Stolt
Lapsen kielen kehityksen dosentti, logopedian yliopistonlehtori
Helsingin yliopisto

Uusiutuvat hermosolut?

 

Syntyykö aikuisen ihmisen aivoissa uusia hermosoluja?

Kysymys uusien hermosolujen syntymisestä (neurogeneesi) aikuisen ihmisen aivoissa on ollut vilkkaan keskustelun kohteena parin viime vuosikymmenen ajan ja tuore Kalifornian yliopiston tutkijoiden Nature-tiedelehdessä julkaisema tutkimus1 sai alan tutkijakentän suorastaan kiehumaan. Pitkään on ajateltu, että aikuisen ihmisen aivot ovat valtaosin muuttumattomat.  Suurin osa aivojen hermosoluista muodostuu ennen syntymää ja varhaislapsuuden aikana eikä koskaan uusiudu. Aivojen muovautuminen (kuten oppiminen) perustuu pitkälti muutoksiin hermosolujen välisissä yhteyksissä eikä niinkään hermosolujen lukumäärässä. Hermosolujen määrä pieneneekin väistämättä iän myötä vähittäisen solukuoleman takia ja monet aivoja rappeuttavat sairaudet kiihdyttävät solukatoa entisestään. Elimistömme ei pysty korvaamaan aivovaurion tai hermorappeumasairauden tuhoamia hermosoluja, kuten se pystyy muodostamaan esimerkiksi uusia luuston soluja murtuneen jalan korjaamiseksi.

1900-luvun loppupuolella alettiin kuitenkin löytää merkkejä siitä, että nisäkkäiden aivoissa muodostuu uusia hermosoluja myös aikuisiällä. Uusien toiminnallisten hermosolujen syntyminen osoitettiin ensin laululinnuilla, ja pian vastaavia löytöjä tehtiin useilla nisäkäslajeilla jyrsijöistä kädellisiin. Vahva todiste neurogeneesistä aikuisen ihmisen aivoissa saatiin vuonna 19982, kun ryhmälle syöpäpotilaita annettiin merkkiainetta, joka leimaa jakaantuvat solut. Potilailta kuoleman jälkeen otetuista aivoleikkeistä pystyttiin osoittamaan, että kognitiivisiin toimintoihin ja tunne-elämän säätelyyn osallistuvassa aivorakenteessa, hippokampuksessa, muodostuu uusia hermosoluja myös aikuisiällä. Lukuisat muut tutkimukset ovat tukeneet teoriaa, että rajatuilla aivoalueilla, ihmisellä erityisesti hippokampuksessa ja aivokammioiden reunassa sijaitsevalla vyöhykkeellä, todella muodostuu uusia hermosoluja myös aikuisiällä.

Mutta mitäpä olisi tiede ilman haastavia käsityksiä. Kalifornian yliopiston tutkijoiden ryhmä tarkasteli uudessa tutkimuksessaan 59 eri-ikäisenä kuolleen ihmisen aivoleikkeitä hippokampuksen alueelta1. He värjäsivät leikkeitä vasta-aineilla, jotka tunnistavat uusille hermosoluille tyypillisiä merkkiproteiineja ja pystyivätkin luotettavasti tunnistamaan tuoreet hermosolut sikiön ja varhaislapsuuden aikana. Mutta 13 ikävuoden jälkeen tutkijat vetivät vesiperän – ei ainuttakaan merkkiä aikuisiällä syntyneistä hermosoluista. Väite neurogeneesin täydellisestä loppumisesta aikuisiällä on huomattavassa ristiriidassa aiempiin tutkimuksiin nähden3,4 ja herätti heti valtaisan kritiikkiryöpyn.  Kriitikot ovat arvostelleet kovin sanoin tutkimuksessa käytettyjä menetelmiä – kokeissa yritettiin päätellä hermosolun ikä yksinomaan kuolleista aivoista tehdyistä leikkeitä. Tekniikkaan liittyy monia mahdollisia virhelähteitä eikä hermosolun koko historia luonnollisesti selviä yhtä aikapistettä tutkimalla.

Tarkoittaako ylipäänsä se, jos merkkejä uusista aivosoluista ei yhdellä menetelmällä löydy, että soluja ei myöskään varmuudella ole?

Neurogeneesin osoittaminen aikuisen ihmisen aivoissa on äärimmäisen haastavaa eikä hermosolujen syntymistä pystytä nykyisillä menetelmillä kuvantamaan elävillä ihmisillä. Neurogeneesin merkitys aikuisen ihmisen aivoissa on pitkälti arvoitus. Eläinkokeissa on kuitenkin osoitettu yhteys aikuisiän neurogeneesin ja hippokampuksesta riippuvan muistin ja oppimisen välillä4. Hiirimallissa neurogeneesiä on pystytty myös aktivoimaan muun muassa tiettyjen masennuslääkkeiden avulla ja tarjoamalla eläimille virikkeellinen ympäristö. Eläinkokeet viittaavat siihen, että monissa hermostosairauksissa aikuisiän neurogeneesi on häiriintynyt. Esimerkiksi varhaiseen Alzheimerin tautiin liittyvän PS1-geenin mutaatiot aiheuttavat ongelmia neurogeneesin säätelyssä hiirimallissa. Onkin ajateltu, että Alzheimerin tautiin liittyvät muisti- ja muut kognitiiviset häiriöt voisivat olla osaksi tämän seurausta.

Negatiivisen ja vallitsevasta hypoteesista poikkeavan tutkimuslöydöksen julkaiseminen ei ole tiedemaailmassa ihan yksioikoista ja vaatii rohkeuttakin. On paljon helpompaa julkaista tuloksia, joille löytyy tiedeyhteisöstä jo valmiiksi taustatukea. Tutkija seisoo viime kädessä itse menetelmiensä ja johtopäätöstensä takana, ja ajan kuluessa nähdään, pystyvätkö muut toistamaan tutkimuksen tuloksia vai päätyvätkö ne roskakoriin jatkotodisteiden puutteessa. Harvoin oppikirjoja kannattaa vielä yhden tutkimuksen perusteella kirjoittaa uudelleen. Tieteen ja tutkimisen hienous piilee kuitenkin juuri siinä, että uskalletaan kysyä ja kyseenalaistaa, heittäytyä ja ottaa riski. Lopulta tiede korjaa itse itseään ja pienistä tiedon puroista muodostuu tiedon valtavirta – teoria, joka ainakin hetken on totuus.

Menetelmien kehittyessä saamme yhä tarkempaa tietoa ihmisaivojen neurogeneesistä eri ikäkausien aikana. Pelkkien kyllä tai ei-vastauksien sijaan mielekkäämpää onkin pohtia neurogeneesin merkitystä aikuisella – mihin uusia hermosoluja tarvitsemme vai tarvitsemmeko mihinkään? Mikä on neurogeneesin rooli aivosairauksien kehittymisessä?  Voitaisiinko neurogeneesiä manipuloimalla jopa hoitaa aivosairauksia?

Aino Vesikansa
T
utkijatohtori, HY eläinlääketieteellisten biotieteiden osasto ja Helsinki Institute of Life Sciences
aino.vesikansa@helsinki.fi

Kirjallisuutta:

  1. Sorrells SF, Paredes MF, Cebrian-Silla A, et al. Human hippocampal neurogenesis drops sharply in children to undetectable levels in adults. Nature. 2018;555(7696):377-381.
  2. Eriksson PS, Perfilieva E, Bjork-Eriksson T, et al. Neurogenesis in the adult human hippocampus. Nat Med. 1998;4(11):1313-1317.
  3. Ming GL, Song H. Adult neurogenesis in the mammalian brain: Significant answers and significant questions. Neuron. 2011;70(4):687-702.
  4. Zhao C, Deng W, Gage FH. Mechanisms and functional implications of adult neurogenesis. Cell. 2008;132(4):645-660.

 

Better to be fit and fat than slim and sedentary?

Talviolympialaiset on taas kisattu ja television katsojalukujen sekä yleisön reaktioiden ja kommenttien perusteella huippu-urheilu kiinnostaa ja herättää tunteita suomalaisissa edelleen. Huippu-urheilu on kuitenkin vain jäävuoren huippu liikunnan laajassa kentässä ja kansanterveyden kannalta sen merkitys on lähinnä siinä, kuinka monia uusia iivoja, kristoja ja ennejä se saa liikkumaan. Terveydenhuollon asiantuntijoiden, kansanterveyden sekä kansantalouden kannalta oleellisempaa on, missä kunnossa matti ja maija meikäläiset ovat ja kuinka paljon he liikkuvat. WHO:n mukaan fyysinen inaktiivisuus on tällä hetkellä jo neljänneksi suurin riskitekijä ennenaikaiselle kuolemalle heti korkean verenpaineen, tupakoinnin ja korkean verensokerin jälkeen, ennen muun muassa lihavuutta. Arvioiden mukaan inaktiivisuus aiheuttaa jo 6-10 % ei-tarttuvista taudeista maailmanlaajuisesti. Liikunnasta ja sen terveysvaikutuksista puhuttaessa on tärkeää erottaa kaksi termiä toisistaan: fyysinen suorituskyky (eli ”kunto”) ja fyysinen aktiivisuus. Molemmilla on osoitettu olevan itsenäinen positiivinen vaikutus sekä sairastuvuuteen että kuolleisuuteen isoissa populaatiotutkimuksissa. Toki näillä kahdella on myös yhteyttä toisiinsa, sillä lisääntynyt fyysinen aktiivisuus useimmiten johtaa parempaan suorituskykyyn.

Liikunnan hyödyistä on olemassa paljon tietoa ja suurin osa suomalaisista varmasti tietää, että liikkuminen on terveydelle hyödyllistä. Vaikeampi kysymys onkin, kuinka paljon ja minkä tyyppistä liikuntaa on riittävästi kenellekin. American College of Sports Medicine lanseerasi kymmenisen vuotta sitten sloganin ”Exercise Is Medicine”, josta itse olen käyttänyt muokattua versiota ”Exercise Is Personalized Medicine”.

Mitä liikunnan yksilöllisistä vasteista tällä hetkellä tiedetään? Varmasti ainakin se, että me kaikki reagoimme treeniin yksilöllisesti, mikä perustuu sekä perimään että aiempaan liikuntataustaan. Väitöskirja-aikanani tutkimme rottia, jotka oli sukupolvien ajan paritettu perinnöllisen suorituskyvyn perusteella siten, että parhaat juoksijat paritettiin keskenään ja heikoimmat keskenään. Sukupolvessa 18 hyväkuntoiset rotat juoksivat noin kuusi kertaa pitempään maksimaalisessa suorituskykytestissä ilman, että kumpaakaan ryhmää oli treenattu, puhtaasti siis perittyjen ominaisuuksien ansiosta. Mielenkiintoista oli, että vaikka valinta oli tehty pelkästään juoksukyvyn mukaan, huonokuntoiset rotat olivat myös painavampia ja heillä oli runsaasti metabolisen oireyhtymän oireita. Myöhemmissä tutkimuksissa on osoitettu, että nämä hyväkuntoiset rotat pärjäsivät paremmin myös mm. oppimistesteissä. On siis selvää, että me ihmisetkään ei lähdetä aina samalta viivalta myöskään liikunnan osalta.

Toisaalta myös tiedetään, että pohjimmiltaan meidän fysiologiamme on kuitenkin hyvin samanlainen ja elimistömme reagoi lisääntyneeseen kuormitukseen aktivoimalla samoja signaalireittejä. Tämä samankaltaisuus näkyy myös eri lajien välillä, eli samoja ilmiöitä havaitaan sekä hiirillä, rotilla, sioilla että ihmisillä. Siinä mielessä voidaan ajatella, että samat harjoittelun perusperiaatteet toimivat meillä kaikilla, mutta yksilöllisesti annosteltuna ja mahdollisesti eri muodoissa.

Useat harjoittelututkimukset viime vuosien aikana ovat osoittaneet, että koehenkilöiden kunnon kehittyminen samanlaisen harjoittelun seurauksena on hyvin vaihtelevaa. Siinä missä toinen kehittyy huimasti, ei osalla muutoksia ole juurikaan havaittavissa. Kirjallisuudessa onkin alettu käyttää termejä responder ja non-responder, ja on virinnyt ajatus, että ehkä kaikki eivät kehitykään harjoittelun seurauksena. Tätä ajatusta on viime aikoina kuitenkin kyseenalaistettu ja uusimmat tutkimukset osoittavatkin, että kaikki koehenkilöt saatiin kehittymään, kunhan liikunta-annos tai intensiteetti oli riittävä (1, 2). Joillekin onnekkaille riitti pienempi määrä, kun taas toiset joutuivat tekemään enemmän työtä kunnon kohottamiseksi. Harjoittelun vasteajattelussa on myös tärkeä miettiä, mitä milloinkin mitataan. Voi siis olla, että nekin, joiden kunto ei alhaisemmalla treenimäärällä juurikaan noussut, paransivat kuitenkin esim. sokeri- tai verenpainearvojaan, lisäsivät lihasmassaa tai psyykkistä hyvinvointiaan.

Fyysisen kunnon ja ylipainon yhdysvaikutuksia sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen on tutkittu viime vuosikymmenen aikana runsaasti. Vahva tieteellinen näyttö tukee ajatusta, että kestävyyskunto on terveyden kannalta olennaisempi tekijä kuin ylipaino, eli normaalipainoiset huonokuntoiset ovat suuremmassa riskissä sairastua esimerkiksi sepelvaltimotautiin kuin hyväkuntoiset ylipainoiset (3). Tämä ei tarkoita, etteikö lihavuuden hoitoon kannattaisi panostaa, vaan pikemminkin tarjoaa tärkeää tietoa painonhallinnan kanssa kamppaileville siitä, että kunnon kohottaminen ilman painonpudotustakin voi tuoda merkittäviä terveyshyötyjä.

Yksi tärkeimmistä kysymyksistä tällä hetkellä onkin, miten vähän tai ei ollenkaan liikkuvat saataisiin liikkeelle. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kyse ei ole tiedon puutteesta, mikä on hyvin saman suuntainen havainto kuin lihavuuden hoidossa. Valistaminen tai syyllistäminen ei siis auta, mutta mitä keinoja lääkärillä voisi tässä tilanteessa olla? Varmasti kaikki valmistuvat lääkärit tulevat kohtaamaan potilaita, joiden tilanteeseen tehokkain hoito olisi liikunnan lisääminen ja terveelliseen ruokavalioon panostaminen. Jotta lääkärikoulutus voisi vastata tähän tarpeeseen entistä paremmin, olemme suunnitelleet yhdessä liikuntafysiologian ja liikuntalääketieteen asiantuntijoiden kanssa valinnaisen kurssin ensimmäisen ja toisen vuoden lääkisopiskelijoille, jossa käsittelemme liikunnan vaikutuksia elimistöön ja sen yhteyksiä terveyteen. Keskustelemme myös siitä, miten liikunnan edistäminen voisi toteutua käytännössä lääkärin työssä.  Liikunnan käyttöön sairauksien ennaltaehkäisyssä ja hoidossa pätee sama sääntö kuin lääkehoitoonkin, eli vain otettu lääke vaikuttaa. Pienikin lisäys omassa aktiivisuustasossa voi kuitenkin saada aikaan monia positiivisia vaikutuksia sekä fyysiseen että henkiseen hyvinvointiin.

Riikka Kivelä
Akatemiatutkija, fysiologian dosentti
Translationaalisen syöpäbiologian tutkimusohjelma ja Wihurin tutkimuslaitos
riikka.kivela(a)helsinki.fi

  1. Montero D & Lundby C. Refuting the myth of non-response to exercise training: ’non-responders’ do respond to higher dose of training. J Physiol, 595 (11): 3377-3387, 2017.
  2. Bonafiglia JT et al. Inter-Individual Variability in the Adaptive Responses to Endurance and Sprint Interval Training: A Randomized Crossover Study. Plos ONE, 1(12):e0167790, 2016.
  3. Kennedy, AB et al. Fitness or fatness? Which is more important? JAMA, 319 (3): 231-232, 2018.

Genomin muokkausta, 2018

Solujen DNA-virheet johtavat moniin tauteihin. Ehkä jopa suurimpaan osaan kaikista taudeistamme, jos otamme mukaan sen, kuinka DNA:han kirjoitettuja ohjeita eli geenejä luetaan. Luennoillani olen joskus haastanut kuuntelijoita keksimään tauteja, joihin en itse osaa keksiä DNA:n tai sen lukemisen virheestä johtuvaa syytä. Luento- tai edes blogiteknisesti tämä ei aina ole viisasta, sillä kohdeyleisön mielenkiinto ja huomio jää joskus kilpailuhenkisesti askartelemaan esitetyn haasteen ratkaisemiseksi, mutta pointti tulee usein selväksi – hyvin toimivat solut ovat terveyden perusta.

Sanottakoon tähän väliin ajan peluuksi, jos vaikka vielä mietit mahdollisia ei-DNA:n biologiasta johtuvia tauteja: esimerkiksi lasten traumakirurgiasta tai infektiolääketieteestä varmasti löytyy tapauksia, joissa solut ovat ennen hoidettavaa ongelmaa olleet melko hyvässä kunnossa. Pelastukseni tällöin on yleensä se, että käyttäytymistä säätelevillä soluilla voi olla vaikutusta siihen, kuinka vaikka traumatapahtumaan on jouduttu. Joka tapauksessa, pieni herättävä kysymys saa yleisön usein aktiiviseksi ja varsinkin nuoriso tarttuu hanakasti syöttiin ja tilanteista tulee parhaassa tapauksessa mielenkiintoista vuoropuhelua, joka on hyväksi myös luennoitsijan luutuneille ajatuksille.

Takaisin asiaan. Solun sisäiset DNA-virheet voivat siis aiheuttaa tauteja. Suurin osa DNA-virheistämme syntyy kudoksissa elämän aikana, sillä niitä tulee soluihin melkein aina jakautumisen yhteydessä. Kun virheitä on tarpeeksi paljon tai kriittisissä kohdissa, solu ei enää osaa toimia. Kudosten toiminta huononee, niiden uusiutuminen hidastuu, vanhenemme tai saamme mahdollisesti syövän. Tiedämmehän jo ennestään, kuinka ikääntyminen ja syöpä liittyvät erittäin kiinteästi toisiinsa. Positiivisesti ajatellen on siis hyvä asia, että syöpien esiintyminen on kasvanut, sillä se kertoo ennen kaikkea siitä, että elämme pidempään kuin aiemmin. Syöpiä ja todennäköisesti monia muitakin tauteja aiheuttavat DNA-muutokset ovat kuitenkin somaattisia, eli ne tapahtuvat vain yksittäisissä soluissa, eivätkä näin ole perinnöllisiä, jos silloin tällöin sattuvat sukusolujen somaattiset mutaatiot jätetään pois laskuista.

Perinnöllisiä tauteja aiheuttavia DNA- muutoksiakin riittää. Nämä muutokset ovat olemassa jo siinä yhdessä hedelmöittyneessä munasolussa, josta me saamme alkumme. Yhdestä geenistä löytyvän virheen perusteella syntyviä sairauksia tai oireyhtymiä tunnetaan yli 5000. Suurin osa tiedossamme olevista tautimuutoksista vaikuttaa DNA:n emäsjärjestyksen perusteella syntyvään RNA:han ja usein siitä eteenpäin, transloituvaan proteiiniin. Geenien lukemisen virheitäkin tunnetaan, mutta tästä epigenetiikan yhteydestä tauteihin osaamme vasta melko vähän. Monitekijäisten tautien syntymekanismit ovat luultavasti, kuten nimikin sanoo, monimutkaisia. Tähän kategoriaan kuuluvat usean eri geenin yhteispelistä johtuvat taudit, tai se kuinka ympäristö vaikuttaa vaikka nyt hiukan persoonallisen geenivariantin lukemiseen. Lääketieteen ja biologian ymmärtämisen haaste ei siis ihan heti tule valmiiksi.

Uudet tekniikat tuovat uutta tietoa ja melko nopeasti niitä opitaan myös käyttämään erilaisiin tarkoituksiin. DNA:n muokkaaminen on kehittynyt niin nopeasti, että hitaampia hirvittää mihin tässä vielä joudutaankaan. Tautien hoitaminen solujen DNA:ta korjaamalla on jo tätä päivää, joskin vielä melko pienessä mittakaavassa ja lähinnä potilaskokeissa. Tekniikoista kannattaa eri kirjainlyhenteiden opettelun sijasta muistaa se, että idea on luoda menetelmä, joka tekstinkäsittelyn kursorin tavoin voidaan kohdentaa mihin tahansa kohtaan kirjoitusta, tässä tapauksessa elävän solun DNA-tekstiä. Kun tämä onnistuu, mahdollisuudet ovat moninaiset. Solulle voidaan tehdä DNA-ohje, jossa teksti on muuttunut paremmaksi, tai sen geenikirjaan voidaan luoda kirjanmerkkejä, jotka kertovat: ”avaa minut tästä”. Päinvastainenkin on mahdollista, eli joku DNA-alue voidaan tuhota tai piilottaa, niin ettei solu saa sitä luetuksi.

Mihin tällaista solun sisäistä DNA:n muokkaamista sitten käytetään? Esimerkiksi HI-viruksen sisääntuloportti on poistettu HIV:iä kantavien ihmisten verisoluista, jolloin viruksen lisääntyminen lakkaa. 2017 lopulla tehtiin ensimmäinen geenimuokkaus suoraan suoneen annettavalla lääkkeellä, jonka tarkoitus on saada potilaan maksa tuottamaan synnynnäisesti puuttuvaa entsyymiä. Viljelymaljalla olevissa ihmisen soluissa, mutta myös elävissä hiirimalleissa on parannettu perinnöllistä Huntingtonin tautia aiheuttavaa proteiinia tuottavia viallisia aivojen hermosoluja. Syövän hoidossa geenimuokkauksella on usein ongelmallista se, että syöpäsoluissa on niin monia muutoksia. Tämän vuoksi hoitoa lähestytään sitä kautta, että tehdään potilaan immuunisolut DNA:ta editoimalla niin ärhäköiksi, että syöpä saadaan tuhottua. Tällainenkin potilaskoe on siis käynnissä.

Eettiset kysymykset ovat oma lukunsa. Jos ja kun voimme tehdä soluihin mitä mielikuvituksellisimpia muutoksia, pitääkö tai saako niitä kokeilla? Kuinka suhtaudutaan perinnöllisten muutosten tekemiseen? Menetelmäthän toimivat myös ihmisalkioilla, joskaan hoitokokeisiin ei ole missään vielä menty, koska vastuulliset tutkijat pitävät teknistä osaamista vielä liian heikkona. Asiasta keskustellaan kuitenkin melkoisesti, mikä onkin hyvä, sillä todennäköisesti tekniikat tästä vaan paranevat ja jossain vaiheessa niiden hyödyt voivat ylittää mahdolliset riskit. Mielestäni on ihan järkevää miettiä olisiko oikein vai väärin, että koko ihmiskunta tehtäisiin immuuniksi vaikkapa nyt HIV:lle tai malarialle.

Tähän loppuun mainos yleisöluennosta 12.3. 2018. Geenimuokkauksen arvostettu tutkija professori Shoukhrat Mitalipov (USA) tulee Helsinkiin vierailulle ja pitää yleisöluennon Helsingin yliopiston juhlasalissa klo 16.00. Luennon otsikko on ”Gene repair of hereditary mutations”, jonka jälkeen on mahdollisuus keskustella aiheesta ja esittää kysymyksiä asiantuntijoille. Tervetuloa!

 

https://www.helsinki.fi/sites/default/files/atoms/files/dr_shoukhrat_mitalipov_helsinki_20180312.pdf

 

Muistan sen ihan kohta – se on ihan kielen päällä!

Meillä oli viime lauantaina siivouspäivä ja menin asuntomme toiseen kerrokseen hakemaan jotakin. Kun olin kiivennyt portaat ylös, olin yhtäkkiä unohtanut, miksi tulin yläkertaan. Seisoin hetken aikaa miettimässä, kunnes parikymmenen sekunnin kuluttua tavoite putkahti kirkkaana mieleni uumenista: minun piti hakea puhdistusaine kylpyhuoneesta!

Vaikka olin hetkellisesti unohtanut tavoitteeni, muistin edelleen että minulla oli tavoite. Tehtävän suoritukseen liittyvässä tiedonkäsittelyssä eli kognitiivisessa prosessoinnissa oli siis kaksi tasoa. Toisaalta asetin tavoitteen ja lähdin toteuttamaan sitä ja toisaalta tarkkailin kognitiivisen prosessin etenemistä. Koska termi ”kognitiivisiin prosesseihin kohdistuva kognitiivinen prosessi” on kömpelö, on näistä toisen tason kognitiivisista prosesseista alettu käyttää nimitystä metakognitiivinen prosessi.

Metakognitiot ovat hyödyllisiä toiminnan ohjauksen kannalta. Kun unohdin mitä olin tekemässä, metakognitio tiedotti minulle, että kaikki ei ole mennyt niin kuin piti ja tehtävä on vielä kesken. Tämä pysäytti minut ja kannusti minua palauttamaan alkuperäinen tehtävä mieleeni.

Kielen päällä -ilmiö on toinen esimerkki metakognitiosta työssään. Kun yritän muistaa eilen tapaamani ihmisen nimen, mutta en ihan saa sitä mieleeni, metakognitiivinen prosessi tiedottaa minulle, että kannattaa jatkaa muistin kaivelua, koska tieto on löytymäisillään. En siis heti lannistu ja totea unohtaneeni nimeä, vaan jatkan ponnistelua muistaakseni nimen. Ilmiö on yleinen, sillä sitä esiintyy nuorilla aikuisilla noin kerran viikossa, mutta iän karttuessa kokemus saattaa tulla joka päivä.

Kielen päällä -ilmiö liittyy muistissa oleviin sisäisiin malleihin eli representaatioihin. Kun palautan sanaa mieleeni, aktivoituvat toisaalta sanan semantiikkaan liittyvät mallit ja toisaalta sanan kirjaimiin, tavuihin ja ääntämiseen liittyvät mallit. Kielen päällä -ilmiössä semanttiset mallit muistissa aktivoituvat, mutta muut mallit eivät. Tiedän siis mihin sana liittyy, mutta en tiedä miten se kirjoitetaan.

Hyvä esimerkki muistin osittaisesta aktivoitumisesta on Hanleyn ja Chapmanin (2008) koe, jossa koehenkilöiden piti palauttaa mieleen julkisuuden henkilöiden nimiä. Puolessa nimistä oli kaksi nimeä (esim. Jennifer Aniston tai Clint Eastwood) ja puolessa oli kolme nimeä (esim. Catherine Zeta Jones tai  Martin Luther King).

Kokeen aikana koehenkilöt lukivat lyhyen kuvauksen henkilöstä, joka oli esimerkiksi tällainen: ”Italialais-amerikkalainen elokuvaohjaaja, joka on ohjannut elokuvat Kummisetä ja Ilmestyskirja. Nyt.” Heidän piti nimetä henkilö kuvauksen pohjalta. Jos koehenkilö ei muistanut nimeä, häneltä kysyttiin, onko hän kielen päällä -tilassa. Lopuksi häneltä kysyttiin, pystyykö hän arvioimaan, onko nimessä kaksi vai kolme nimeä.

Koetulos osoitti, että kielen päällä -tilassa olevat henkilöt pystyivät usein palauttamaan mieleensä sen, onko nimessä kaksi vai kolme nimeä, vaikka eivät muistaneet itse nimeä. Heillä oli siis osittainen pääsy nimeen liittyvään representaatioon.

Kielen päällä -ilmiöllä on myös taipumus toistua eli jumitilanne tulee uudestaan samoilla sanoilla. Tätä on tutkittu kokeilla, joissa koehenkilöille luetaan sanan määritelmä ja hänen pitää nimetä, mistä sanasta on kyse (D’Angelo & Humphreys, 2015).

Koehenkilöille näytettiin sanan määritelmä ja heillä oli rajallinen aika vastata kysymykseen. Vastausvaihtoehtoja oli kolme: ”Tiedän”, ”En tiedä” tai ”Kielen päällä”. Jos koehenkilö vastasi ”Kyllä”, hänen piti sanoa mieleen tullut sana. Jos hän vastasi ”Kielen päällä”, hänen piti koetilanteesta riippuen ponnistella joko 10 tai 30 sekunnin ajan muistaakseen oikean sanan. Lopuksi koehenkilö näki oikean sanan tietokoneen ruudulta.

Tulokset osoittivat, että koehenkilö juuttui samoihin sanoihin, jos koe toistettiin viiden minuutin tai 48 tunnin kuluttua. Tämä tapahtui siis siitä huolimatta, että koehenkilölle näytettiin kunkin sanan jälkeen oikea vastaus. Sanan lukeminen ei siis parantanut sen muistamista.

Toisaalta, jos henkilö muisti oikean sanan, hän hyvin todennäköisesti muisti saman sanan myös toistokokeessa. Tätä voisi selittää sanojen vaikeudella: jotkut sanat vain sattuvat olemaan vaikeampia muistaa. Asia ei kuitenkaan ole näin yksinkertainen.

D’Angelo ja Humphreys testasivat tätä käyttämällä kahta erilaista miettimisaikaa. Kun koehenkilö vastasi ”En tiedä” tai ”Kielen päällä”, hän sai satunnaisesti joko 10 sekunnin tai 30 sekunnin mittaisen miettimisajan.  Päinvastoin kuin voisi kuvitella, lyhyempi miettimisaika paransi muistamista toistokokeissa, eli se vähensi kielen päällä -ilmiön taipumusta toistua.

Tutkijoiden mukaan tämä johtuu oppimisesta. Kun henkilö yrittää palauttaa jotakin mieleensä ja päätyy kielen päällä -tilaan, vahvistuvat representaatioiden väliset virheelliset assosiaatiot siten, että oikeaa vastausta ei löydy seuraavallakaan kerralla. Pidemmällä miettimisajalla näillä assosiaatioilla on enemmän aikaa syntyä, mikä lisää toistumisilmiön todennäköisyyttä. Henkilöt siis oppivat virheen ja sen vuoksi ovat taipuvaisempia toistamaan sen.

Kokeissa oli myös toinen kiinnostava löydös. Muistaminen nimittäin parani, jos koehenkilöitä autettiin antamalla vihjeeksi kohdesanan pari ensimmäistä kirjainta. Tämä auttoi paitsi selviämään jumista, myös parani muistamista toistokokeessa.

Kokeessahan näytettiin aina lopuksi oikea vastaus. Arkijärjellä voisi kuvitella, että koko sanan näyttäminen johtaisi parempaan muistamiseen kuin parin ensimmäisen kirjaimen. Tulos kuitenkin osoitti, että pari kirjainta tuotti paremman tuloksen. Tämä johtuu siitä, että koko sana ja kirjainvihje aktivoivat eri kognitiivisia järjestelmiä. Jos kielen päällä -ilmiö ratkeaa kirjainvihjeen avulla, aktivoituvat samat järjestelmät, joita tarvitaan sanan palauttamiseen myöhemmin. Tällöin järjestelmä oppii oikean ratkaisun ja virhe ei toistu. Pelkkä sanan lukeminen ei aktivoi näitä järjestelmiä, joten virheelliset yhteydet eivät katoa järjestelmästä. Koetulos on esimerkki siitä, että hauki on kala -tyyppinen pänttääminen ei ole tehokkain tapa muistaa asioita, vaan asian aktiivinen prosessointi helpottaa sen muistamista.

Metakognitiot ovat äärimmäisen kiinnostava tutkimuskohde, jonka avulla on mahdollista selvittää inhimillisen kognition peruspiirteitä. Metakognitioista on hyötyä myös arjessa, koska ne auttavat meitä tunnistamaan tilanteita, joissa kognitiivinen prosessointi ei toimi ja meidän pitää pysähtyä, keskittyä ja hiukan ponnistella, jotta kognitiivinen prosessi pääsisi maaliinsa.

Jukka Häkkinen
Yliopistotutkija, Helsingin yliopisto

Sote: vastuu potilaasta on jakamaton

Sote-nimellä tunnettu hyvinvointisektorin uudistushanke on etenemässä vaikutusarviointiin ja maaliskuussa eduskunnan käsittelyyn. Edellisen lausuntokierroksen jälkeen lakiin tehtiin toivottuja muutoksia, kun lähinnä erilaisilta leikkaustoimenpiteiltä poistettiin kilpailutuspakko. Tämä ns. asiakasseteliin liittynyt ongelma ei ollut silti ainoa. Moni lausuja epäili myös tavoiteltujen kustannussäästöjen ja peruspalveluiden yhdenvertaisen saatavuustavoitteen toteutumista.

Valinnanvapauslain luonnoksessa onkin pulmia, jotka ovat jääneet huomiotta.  Yksi niistä koskee ns. ”suoran valinnan palveluiden” rahoitusta eli perustason tutkimuksia ja hoitoja, jotka tuotetaan nykyisissä terveyskeskuksissa. Suoran valinnan palvelut lakiluonnos korvaa jokaisen yksilön hyvinvointiriskin mukaan eli kapitaatioperiaatteella sen sijaan, että ne korvattaisiin hoidon aiheuttamien kustannusten mukaan. Hoitamalla potilasta palvelun tuottaja ei siis saa rahaa. Kapitaatioperiaate edellyttää, että jokaisen kansalaisen hyvinvointiriski määriteltäisiin euroissa kutakin vuotta kohden. Rahoitus kattaisi silti vain terveyskeskustasoisen hoidon, ei esimerkiksi sairaalahoitoa.

Tällaisella ratkaisulla lienee historiallinen selityksensä. Yksi takavuosien työryhmä tutustui ruotsalaiseen valfrihet-säädöstöön ja totesi sekä hoitoon pääsyn helpottuneen että käyntien yksikkökustannusten pienentyneen. Tältä pohjalta tehty malli otettiin enempiä pohtimatta valinnanvapauslain pohjaksi. Ei maltettu odottaa siihen asti, että hoitoketjujen kokonaiskustannukset olisivat olleet selvillä.

Ainakin Tukholman maakäräjien erikoissairaanhoidon kustannuslisä tulikin monelle yllätyksenä. Toisin sanoen potilaat siirrettiin valinnanvapauslain nojalla terveyskeskusten jonoista sairaaloiden jonoihin.

Perimmäinen syy tähän katastrofiksikin kuvattuun tilanteeseen huomataan heti: integroidussa järjestelmässä vastuuta potilaan hoidosta ei voida jakaa eri tahoille, terveyskeskuksiin ja sairaaloihin. Käsitys, että jako perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon jatkuisi vielä sote- aikanakin, on väärä. Asiaa mutkistaa vielä se, että nuo suoran valinnan palvelut rahoitetaan kapitaatioperiaatteella ja sitä seuraava sairaalahoito avainosaajien kuukausipalkalla. Avaintuottajien ansaintalogiikka ei voi vaihtua kesken yhden ja saman hoitoketjun. Vastuu potilaasta on jakamaton.

Ei tarvita kummoisiakaan ennustajan lahjoja, jos nähdään suomalaistenkin sairaaloiden ensiapuyksiköiden ja ajanvarauspoliklinikoiden turpoavan ennen näkemättömällä tavalla. Olen kuullut sanottavan, että ”lähetepolitiikkaa tullaan valvomaan tarkasti”. Siis kuka valvoo, palkaton joukko talkoolaisiako? Valvominen se sitten vasta terveydenhuollossa kallista onkin, kun siihen tarvitaan sekä lääketieteellistä että juridista osaamista, ehkäpä statistiikankin tietoja.

Ongelmat olisivat (olleet) vältettävissä, jos malttia olisi (ollut) hiukan enemmän.  Valinnanvapaus ja jopa yksityistäminen olisi voitu toteuttaa niin, että vastuu potilaan hoidon kokonaisuudesta olisi ollut jakamaton: olisi ensin luotu alueelliset väestökokonaisuudet vastaamaan brittien King’s Fundin ajamia Place-based systems- ratkaisua. Terveydenhuollon asiantuntijat olisivat integroineet niiden palvelutuotannon käyttäen integraatiossa parhaita julkisia ja yksityisiä tuottajia. Sen jälkeen tälle väestökokonaisuudelle (ml. hoiva ja hammaspalvelut, päihde- ja mielenterveyspalvelut) olisi katsottu tuoreista tilastoista yksi kaiken kattava kapitaatiosumma, mikä on määriteltävissä alle prosentin tarkkuudella. Jokainen kansalainen kuuluisi ensimmäisen sovellusvuoden omaan väestökokonaisuuteensa. Ellei tuon kokonaisuuden, ”riskipoolin”, kohtelu ja odotteluajat miellytä, jokainen olisi vapaa vaihtamaan poolia ja viemään siinä vaiheessa oman kapitaatiosummansa mukanaan uuteen pooliin.

Kuvaamani malli toteuttaisi ”samalta viivalta” –periaatteen, samoin ”jaloilla äänestämisen” –periaatteen, joilla kummallakin on haluttu vauhdittaa markkinaehtoisuuden esiinmarssia suomalaiseen palvelujärjestelmään.

Suoran valinnan palvelutarjooma vaihtelee jo nyt tuntuvasti maan eri osissa, osa terveyskeskuksista tarjoaa keinomunuaishoitoa, osa ei ompele edes haavaa. Lakiin merkitty (§18) tavalliset yleislääkärin suorittamat tutkimus- ja hoitotoimenpiteet” on hämäryydessään huvittava.  Lain perusteluissakin tavoiteltu perustason palveluiden vahvistaminen, esimerkiksi erikoislääkärikonsultaatioiden aktiivinen tuominen sote-keskuksiin (tavoitteena tuon kuuluisan ”pompottelun” vähentäminen), muuttaa tilannetta jatkossa vielä nykyisestään. Mikä silloin mahtaa olla suoran valinnan palvelun määritelmä ja kapitaatiokorvauksen suuruus per nuppi?

Kaikkein pahinta on, jos valinnanvapauslaki kaikkine virheineen ruhjotaan läpi sellaisenaan myös niissä parissa maakunnassa, joissa oikeata sote-integraatiota on toteutettu jo vuoden 2017 alusta. Hyviä, esimerkillisen järkeviä ratkaisuja osataan tehdä kaukana Kehä III:n ulkopuolella. Tavaksi on tullut viitata myös Mäntän-Vilppulan kokonaisulkoistuksen (Pihlajalinna) mahtavaan asiakaslähtöiseen palvelukulttuuriin. Miten siellä toteutetaan mänttäläisten valinnanvapaus, repimällä koko systeemi riekaleiksi? Ja jos mänttäläisten ”valinnanvapaus” on jo yksityistämisen kautta onnellisesti toteutunut, miksi Siun sote ja SOITE on purettava?

Nykyinen lakiehdotus ei ole saanut sosiaali- ja terveysministeriön 17-jäseniseltä asiantuntijaryhmältä juuri mitään tukea. Ryhmä näkee lakiehdotuksen kasvattavan yhteiskunnallista eriarvoisuutta ja lisäävän hallitsemattomalla tavalla terveydenhuollon kustannuksia. Lainlaatijat ovat siis ryhmän mielestä luopuneet molemmista laille asetetusta tavoitteesta.

Poliittisen hölmöilyn maksaa tässäkin tapauksessa suomalainen veronmaksaja, joko suoraan tai ulkomaanvelan ja sen korkojen kasvuna. Tämänkö perinnön haluamme jättää lapsillemme?

Martti Kekomäki
Professori, emeritus
martti.kekomaki@fimnet.fi

Kliinisen tutkimuksen uusia haasteita

Kliininen tutkimus kehittyy vauhdilla yhä moninaisemmaksi lisääntyvän tiedon ja hoitomahdollisuuksien myötä. Satunnaistettu, mielellään sekä lume- että aktiiviin tehokkaaksi osoitettuun hoitoon verrattu, sokkoutettu ja kontrolloitu tutkimus (RCT) on ollut tähän asti kliinisten interventiotutkimusten standardi. Näihin tutkimuksiin perustuu myös näyttölääketiede, jonka pohjalle käypä hoito -suosituksetkin rakennetaan. Tätä konseptia kohtaan esitetään kasvavaa kritiikkiä, koska se ei pysty vastaamaan kuin pieneen osaan kliinisen tutkimuksen tarpeista.

RCT-tutkimukset on muokattu ensisijaisesti kliinisiä lääketutkimuksia varten. Ne ovat raskaita ja kalliita toteuttaa, joten vinouma syntyy heti sponsorin tarpeesta. Harvalla tutkimusryhmällä on riittävästi resursseja tutkia vanhoja kiinnostavia lääkkeitä FDA:n ja EMA:n vaatimilla standardeilla. RCT-asetelman ongelmana on myös se, että niissä kontrolloidaan vain kaikki se, minkä tiedetään aiheuttavan potilaiden välistä vaihtelua. Suuri osa intervention tehoon vaikuttavista tekijöistä jää kontrolloimatta. Suurten tutkimusten interventio- ja kontrolliryhmien erot jäävät pieniksi, koska suurissa otoksissa on erilaisia potilaita, jolloin ”regression to the mean” tuottaa tietoa vain ”tilastollisista keskiarvopotilaista”, joita todellisuudessa on vähän.

Uusissa meta-analyyseissä käytettään yksittäisen potilaan tietoa, ei keskiarvoja, ja voidaan osoittaa, että potilaat jakautuvat varsin selkeästi hoidosta hyötyjiin ja niihin, jotka saavat vain vähän apua, jos laisinkaan. Näiden erojen taustatekijät ovat tietysti se kiinnostavin osa lääketiedettä.

Tämän kiinnostavimman osan selvittämiseen tarvitaan tietoa perimästä ja erilaisten biomarkkereiden käyttäytymisestä. Biopankkiprojekti luo tulevaisuuden tietovarastoa, jonka avulla näitä yksilöllisiä eroja voidaan tutkia, sitä paremmin mitä enemmän näytteitä sinne saadaan. Jotta varmistaisimme tulevaisuuden tutkijoille rikkaat tietopankit, kannattaisi mahdollisimman monelta potilaalta ottaa myös laboratorionäytteitä, joita ei tiukan talouden ja tehokkuuden kriteereillä entiseen tapaan enää oteta. Kaikilta potilaita pitäisi kerätä systemaattisesti tietoa myös elintavoista, unesta ja psykologisista tekijöistä, jotta yksittäisen potilaan kokonaisuus olisi pankissa kunnolla kartoitettuna.

Lopullisen kliinisen hyödyn kannalta RCT-tutkimusten tulokset ovat myös rajallisia, koska niissä pyritään selvittämään hyvin tarkasti mitä juuri tämä interventio saa aikaiseksi tarkoin rajatussa potilasjoukossa. Tosielämässä kaikkien potilaiden pitäisi kuitenkin saada hoitoa ja useissa sairauksissa hoidon tulisi olla monialaista. Esimerkiksi kroonisten kipupotilaiden kohdalla lääkkeet ovat vain yksi osa moniammatillista hoitokokonaisuutta, jossa yksilöidyt psykologiset ja fysioterapeuttiset interventiot kulkevat lääkehoitojen rinnalla. Näiden hoitojen kokonaisuus määrittää potilaan saaman hyödyn, ei hoidon yksittäinen osa.

Uutena mahdollisuutena ja tutkimuksen suunnittelun jännittävänä haasteena ovat verkossa tapahtuvat hoidot. Verkon kautta voidaan kerätä paljon tietoa ja aktivoida potilasta toteuttamaan suunniteltuja interventioita tehokkaasti. Terveyskylän avaamat mahdollisuudet ovat suuria, ja sen vuoksi onkin hyvin positiivista, että HUS on kohdentanut uuden tutkimusrahoituksen verkossa tapahtuvien ja virtuaalitodellisuutta hyödyntävien menetelmien tutkimukseen.

Kaikki edellä kuvaamani liittyy suuriin potilasmääriin yksilöidyn tiedon saamiseksi. Mutta minkälaista tutkimusta pitäisi tehdä, jos potilaalla on vaikea harvinainen oire, jonka patofysiologiaa emme tunne? Tai jos potilas tulee yliopistosairaalaan saamaan yksityisellä puolella aloitettua hoitoa, jonka jatkon viranomainen on yksityislääkäriltä evännyt?

Yksi julkisuudessa ollut esimerkki on väsymysoireyhtymään määrätty naltreksoni.  Hoidon teho voi johtua naltreksonihoidon aloittaneen kollegan karismasta ja olla pelkästään lumevaikutus. Se voi myös perustua todelliseen vaikutukseen, koska sen on todettu vähentävän keskushermoston neuroinflammaatiota. Yliopistosairaalan lääkäri voi lopettaa hoidon, jos katsoo, ettei sen jatkamiselle ole riittävää tutkimusnäyttöä. Toinen mahdollisuus on tehdä N=1-konseptilla sarja sokkoutettuja hoitojaksoja, joissa potilas saa kyseistä hoitoa, lumetta ja mahdollisesti perusteltavissa olevaa aktiivia kontrollia. Tutkimusjakson jälkeen tiedetään oliko naltreksonihoidosta enemmän apua kyseiseen päätemuuttujaan kuin lumelääkkeestä. Tämän avulla hoidon lopetuksen tai jatkon voi myös perustella potilaalle. Samalla yliopistosairaala saa tietoa, jonka avulla se voi johtaa kyseisen oireen tutkimusta ja hoitoa.

Yliopistosairaalalla tulisi olla konsepti näitä harvinaisia vaativia tilanteita varten. N=1-tutkimuksiin tarvittavat tutkimussuunnitelmat ja eettisen toimikunnan luvat antaisivat projektille sen tarvitseman rakenteen, jossa potilaita myös informoidaan esimerkiksi naltreksonihoidon mahdollisista haitoista pitkäaikaisessa käytössä.

Harvinaisia oireita ja hoitoja ei voi tutkia RCT-mallilla, vaan niille pitäisi olla yliopistosairaalassa oma tutkimuspolku ja sen edellyttämä rahoitusmalli.

Eija Kalso
Professori, Helsingin yliopisto
eija.kalso@helsinki.fi

Isoveli valvomaan potilaiden lääkkeiden ottoa?

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA antoi marraskuussa 2017 ensimmäisen kerran hyväksyntänsä digitaaliselle lääke-kojeyhdistelmälle, joka kykenee tarkasti seuraamaan potilaan lääketablettien ottoa (ks. Mullard A. Nat Rev Drug Discov 2017;16:818, Voelker R. JAMA 2018;319:14). Kyseessä on elektroniikkateollisuuden (Proteus Digital Health) ja lääkevalmistajan (Otsuka Pharmaceutical) yhteistyö, joka kohdistui skitsofrenian, kaksisuuntaisen mielialahäiriön ja vaikean masennuksen hoitoon käytettävän aripipratsolin (Abilify®) muokkaamiseen. Lääketablettiin kiinnitetään 1 mm kokoinen magnesium- ja kuparikloridia sisältävä siru, joka jouduttuaan mahanesteen kanssa kosketukseen lähettää sähköisen signaalin kehon ulkopuoliseen sensoriin, joka puolestaan voidaan kiinnittää laastarilla potilaan ylävartaloon. Tuotteen nimeksi on annettu AbilifyMyCite®.

Sekä potilas että – hänen suostumuksellaan – häntä hoitava lääkäri tai jopa potilaan omaiset voivat AbilifyMyCite®-tablettien avulla seurata erittäin tarkasti lääkkeen potilaan käyttöä ja siten hänen hoitomyöntyvyyttään. Sensorin vastaanottamat tiedot on helposti siirrettävissä tietokoneeseen tai muihin älylaitteisiin. Ensi kokemusten perusteella mitään fyysisiä haittoja ei ole todettu. Tablettien sisältämät sirut poistuvat ruoansulatuskanavan kautta ulos luonnollista reittiä.

Tämä langattoman viestinnän tekniikkaan perustuva idea ei ole aivan uusi, ja kilpailijoitakin riittää. Esimerkiksi etectRx-niminen yhtiö kehittelee samantapaista sensoritekniikkaa opiaattien ja HIV-lääkkeiden oton seurantaan, ja Novartis puuhailee tiettävästi hyljinnänesto-, verenpaine-, lipidi- ja diabeteslääkkeiden kanssa. Ja onpa kehitteillä myös pillereistä absorboituvien ja metabolian jälkeen uloshengitykseen ohjautuvien merkkiaineiden detektioon perustuvia menetelmiä sekä älypuhelinsovelluksia, joissa laitteen kamera todentaa kasvojenpiirteiden muutoksen perusteella lääketablettien nielemisen! Mutta uutta siis nyt on kaupallisen luvan saaminen.

Mitä näin voidaan saavuttaa? Hoitomyöntyvyysongelmahan on sinänsä merkittävä: vakuuttavat kokemukset osoittavat potilaiden sitoutuvan huonosti pitkäaikaiseen – ja varsinkin ehkäisevään – lääkehoitoon, eivätkä psykiatriset sairaudet ole tästä poikkeus. Yhdysvalloissa huonon lääkehoitomyöntyvyyden arvioidaan aiheuttavan jopa 100-300 miljardin dollarin vuotuiset kustannukset, jotka heijastuvat esimerkiksi tarpeettomina sairaalahoitoina tai vältettävissä olevina kuolemina (Iuga A ja McGuire MJ. Risk Manag Healthc Policy 2014;7:35). Suomalaisten tutkimusten mukaan noin puolet masennusta tai kaksisuuntaista mielialahäiriötä potevista lopettaa oma-aloitteisesti lääkityksensä 6-18 kuukauden kuluessa sen aloittamisesta (ks. Oksanen J. Duodecim 2015;131:1437). Toisaalta esimerkiksi hypertension hoidossa huono hoitomyöntyvyys on merkittävimpiä syitä tämän sairauden hoidossa yleisesti koettaviin epäonnistumisiin. Vain harvoin hoitomyöntyvyyttä voidaan seurata lääkemittauksin, eikä reseptien toimittamisen seurantakaan anna luotettavaa kuvaa. Digitaalinen pilleri toisi ainakin teoriassa oivallisen mahdollisuuden tarkistaa potilaan huolellisuutta lääkkeen käytössä.

Kun kyseessä on potilaan muistiongelma, uuden teknologian voisi hyvinkin ajatella palvelevan sekä potilasta että lääkäriä. Aivan yhtä varmasti ei samaa voi sanoa silloin, kun villakoiran ydin on potilaan motivaation puute ja turhautuminen. Onkin korostettava, että käytettävissä ei toistaiseksi ole vielä ainuttakaan tieteellistä osoitusta siitä, että digitaaliset pillerit lisäävät jonkin sairauden hoidossa potilaan hoitomyöntyvyyttä.

Mutta kysyä sopii, onko psykoottisten sairauksien lääkehoito parhaiten soveltuva pilottialue tällaiselle sovellukselle. On hyvinkin mahdollista, että paranoidinen potilas kokee ”elektronisen valvonnan” uhkaavana ja pelottavana, erityisesti jos harhat muutenkin kuuluvat taudinkuvaan.

Vielä on paljon matkaa kuljettavana, ennen kuin digitaalinen pilleri on kliinisessä rutiinissa, jos sitten milloinkaan. Sen parhaimmat sovellusalueet – muistihäiriöiden ohella – saattaisivat löytyä sellaisten infektioiden hoidossa, joissa lääkityksen perille menosta täytyy kantaa aivan erityistä huolta; tällaisia ovat esimerkiksi tuberkuloosi, C-hepatiitti ja HI-virusinfektio. Toinen otollinen sovellusalue olisivat kliiniset lääketutkimukset, joissa potilaiden hoitomyöntyvyys aina aiheuttaa merkittävän virhelähteen. Yksi olennainen kysymys on keksinnön käytön aiheuttama lisäkustannus. Proteus Digital Health väittää, ettei digitaalinen sensori lisää tablettien käytön kustannuksia, mutta ei perustele väitettään yksityiskohtaisesti.

Digitaaliset lääketabletit ovat yksi lisäesimerkki siitä, että medisiinassa lopulta edetään kohti kaikkea, mitä on mahdollista tehdä uuden teknologian myötä. Digipillerien olennaiseksi kysymykseksi nousee, millainen sopimus saadun datan käytöstä on tehtävä potilaan ja lääkärin välillä. Teknomedisiinan maailmassakin potilas-lääkärisuhteen tulee pysyä kunniassaan.

Kimmo Kontula
Sisätautiopin emeritusprofessori, HY ja HYKS
kimmo.kontula@hus.fi