Jaossa niukkuutta – ketä tulisi rahoittaa?

Liisa KauppiValtion tutkimusbudjetti pienenee, ja Helsingin yliopistolla on käytössään vähemmän rahaa kuin aiemmin.

Kuinka niukkenevia resursseja voisi jakaa järkevästi tutkimukseen HY:n ja/tai tiedekuntamme sisällä?

Mahdollisia tapoja voisivat olla esimerkiksi seuraavat rahoitusmallit:

1) Rahoitetaan huipputason tutkimushankkeita.

2) Rahoitetaan parhaita aktiivitutkijoita.

3) Järjestetään arvonta, johon saavat osallistua kaikki tietyt kriteerit täyttävät tutkijat.

Pitäisikö rahoittaa huipputason tutkimushankkeita?

Tuskin kukaan vastustaa periaatteessa ajatusta, että rahoitus kohdennettaisiin parhaille tutkimushankkeille. Ongelma piilee siinä, kuinka ja kuka pystyy ennakoivasti tunnistamaan huippuhankkeet.

”Olen säveltäjä, en ennustaja.”

Näin tarinan mukaan vastasi Sibelius Aino-vaimolleen, joka tiedusteli, milloin mestarilla oli aikomus palata kotiin ravintolasta. Rehellisyyden nimissä voisimme mekin todeta, että olemme tutkijoita, emme ennustajia. Silti rahoitusta haettaessa tutkijoita tyypillisesti pyydetään ennustamaan sekä tutkimuksen tulokset (”expected results”) että niiden vaikuttavuus (”expected impact”). Näin on muun muassa Suomen Akatemian hauissa. Lukuisissa EU:n eri rahoitusmuodoissa tutkijan ennustajankykyjen oletetaan olevan vielä huomattavasti korkeammalla tasolla.

Tästä päästäänkin hankeperusteisen mallin suureen pulmaan: minkälainen arviointiprosessi tarvitaan, jotta oikeat eli parhaat hankkeet tulisivat rahoitetuksi? Tosiasiallisia ennustajankykyjä kun ei ole hakijoilla eikä arvioitsijoilla.

Arviointiprosessit ovat usein raskaita, vaikka rahaa olisi jaossa pienehköjä summia eli joitakin kymmeniä tuhansia euroja vuodessa kullekin rahoitetulle hankkeelle. Joskus ulkopuolisia arvioitsijoita pitää rekrytoida kymmeniä, ja heistä jokainen lukee ja pistää paremmuusjärjestykseen kymmeniä hakemuksia. Työtunteja kertyy hakijoille, arvioitsijoille ja hallintopuolen ihmisille, mutta menevätkö myönnöt oikeille hankkeille?

Jos kahdeksan tai yhdeksän kymmenestä hakemuksesta ei tule rahoitetuksi, moni erinomainenkin hanke joutuu hylätyksi ja turhaa työtä tulee mittava määrä. Voisiko arviointimenettely olla yksinkertaisempi ja silti yhtä hyvä – tai mielellään parempi?

Pitäisikö rahoittaa parhaita tutkijoita?

Vastaukseni tähän on kyllä. Parhaiden tutkijoiden tunnistaminen on paljon suoraviivaisempaa kuin huippuhankkeiden. Toki monesti huippuhankkeet toteutetaan parhaiden tutkijoiden toimesta, jolloin raha menisi joka tapauksessa pääosin samaan osoitteeseen kuin hankeperusteisessa mallissa.

Henkilöperusteinen malli nojaa siihen ajatukseen, että mikäli ryhmänjohtajalla on tuoretta näyttöä kunnialla loppuun viedyistä huippuhankkeista (lue: julkaisuja vastuukirjoittajan roolissa oman alansa kansainvälisissä huippulehdissä), niin todennäköisyys tähän on lähitulevaisuudessakin hyvä. Sekä haku- että arviointiprosessi tässä mallissa voidaan pitää kevyenä, koska tieto tärkeimmistä hakijan saavutuksista eli julkaisut sekä riittävä rahoitus hakuhetkellä ovat varsin yksiselitteisiä.

Tuoreiden tutkimusjulkaisujen määrän ja laadun lisäksi olisi myös helppo mitata nousujohteisuutta vaikkapa kuluneelta viideltä vuodelta. Hyytyviä koneita ei varmaankaan haluta rahoittaa.

Myös aiempaa kustannustehokasta (tai -tehotonta) tutkimusrahan käyttöä olisi mahdollista ja ehkä hyödyllistäkin mitata, jos niukoista resurssi-investoinneista on jatkossa tarkoitus saada paras mahdollinen tuotto. Varttuneemmilla tutkijoilla esimerkiksi viimeisen viiden vuoden julkaisujen määrä ja laatu voitaisiin suhteuttaa viimeisen kymmenen vuoden aikana saatuun rahoitukseen. Vastuukirjoittajana tuotettujen laatujulkaisujen määrä vaikkapa 100 000 rahoituseuroa kohden olisi käypä tuotantotehon mittari.

Jos jaossa olevat summat ovat suhteellisen pieniä, yksi suoraviivainen variaatio henkilöperusteisesta mallista on jakaa rahaa kaikille tietyt kriteerit täyttäville tutkijoille. Vuonna 2015 lääketieteellinen tiedekunta myönsi Helsingin yliopiston 375-vuotisjuhlan kunniaksi kertaluonteisia 40 000 euron tutkimusmäärärahoja tällä periaatteella. Hakumenettely oli erittäin kevyt ja arviointimenettely vielä kevyempi, eli aivan oikeassa suhteessa myöntöjen suuruuteen.

Mikäli myöntöjen rimaa halutaan hilata ylemmäs eli kohti yhä erinomaisempaa tutkimusta, ei tarvitse kuin tiukentaa hakukelpoisuuden kriteereitä. Jos määrärahan saamiseksi vaadittaisiin esimerkiksi Cell-, Nature– tai Science-julkaisu vastuukirjoittajana viimeiseltä kolmelta vuodelta, ei rahoitettavia tutkijoita jäisi enää kuin kourallinen.

Pitäisikö valita rahoitetut tutkijat arvalla?

Jos rahaa ei riitä kaikille hakukelpoisille ryhmänjohtajille, myönnöt voitaisiin valita arvalla. Kunnia tästä ajatuksesta kuuluu Jukka Jernvallille, joka heitti sen keskustelussa HY:n HiLIFE Fellows -rahoitusmuodon epävarmasta tulevaisuudesta.

Äkkiseltään voisi kuvitella, ettei arpamenettelyllä voida valita erinomaisia tutkijoita, eikä ehkä voidakaan. Kuitenkin jos hakukelpoisuuskriteerit ovat jo lähtökohtaisesti kohtalaisen tiukat, eli vain kärkitutkijat saisivat jättää kupongin sisään, ei voisi arvallakaan mennä kovin pahasti pieleen. Menettely olisi kevyin mahdollinen.

Pilottikokeet saattavat poikia erittäin lupaavia tuloksia

Sitten muutamia yleisiä huomioita pienehköjen tutkimusmäärärahojen merkityksestä ja vaikuttavuudesta.

Lienee selvää, että 50 000 euron suuruusluokan tutkimusmäärärahalla on suhteellisesti huomattavasti suurempi merkitys pienemmille ja/tai aloitteleville tutkimusryhmille kuin miljoonabudjetilla pyöriville ryhmille. Suurempaa vaikuttavuutta rahoituseuroa kohden saataisiin siis tukemalla pieniä ja aloittelevia ryhmiä.

Silti HY- tai tiedekuntatason korvamerkitsemätön rahallinen tuki on arvokasta kaikille aktiivisille tutkimusryhmille, niiden koosta riippumatta. Näin siksi, että se antaa vapauden lähteä pienimuotoisesti testaamaan uusia tutkimusideoita, jotka eivät suoraan sisälly mihinkään jo käynnissä olevaan tutkimusprojektiin. Useimpien suurten rahoittajien tutkimusmäärärahojen käyttö on tarkoin säädeltyä ja valvottua. Niiden tutkimusbudjettia ei saa käyttää edes osin kokeisiin, jotka eivät sisälly alkuperäiseen – usein jo vuosia sitten laadittuun – tutkimussuunnitelmaan.

Ainakin molekyyli- ja solubiologian saralla parhaat ja kiinnostavimmat havainnot kuuluvat usein sarjaan odottamattomat tulokset (eli ”unexpected results”, joita ymmärrettävistä syistä harvemmin tutkimussuunnitelmissa listataan). Etsimme jotain, mutta löysimmekin jotain aivan muuta.

On ensiarvoisen tärkeää, että HY jatkossakin tarjoaa mahdollisuuden parhaille tutkijoilleen lähteä seuraamaan tällaisia johtolankoja. Pienellä rahalla tehdyt pilottikokeet saattavat poikia niin lupaavia tuloksia, että myöhemmin niiden perusteella tehty hakemus saa merkittävää ulkopuolista rahoitusta.

Miten kannattaa toimia, jos omistaa erinomaisesti lypsävän lehmän?

Kohta on aika lähteä kesälaitumille. Jätän lukijoille tutkimusrahoitusaiheisen knopin pureskeltavaksi: miten kannattaa toimia, jos omistaa erinomaisesti lypsävän lehmän?

1) hoitaa sitä hyvin

2) antaa sille vähemmän ruokaa – näin säästyy rahaa, eikä nälkäkuuri varmaan paljoa maitomäärään vaikuta.

3) aivan sama, yksi lehmä muiden joukossa

Taustaksi: Biotieteet (life science) alana tuottaa puolet HY:n julkaisuista ja tuo sisään >60 prosenttia kansainvälisestä, kilpaillusta rahoituksesta. Vain 30 prosenttia HY:n perusrahoituksesta kohdistetaan biotieteisiin. Miten jatkossa?

Liisa Kauppi
apulaisprofessori, Helsingin yliopisto

Hyvästi Kytösuontie! – muistoja ja korona-ajan ajatuksia työn paikasta, jota ei kohta enää ole

En täältä luopua saata niin,
mua vaikka jo varrottaisiin.
Olen juurtunut näihin tanteriin
kuin lapsuusaikojen maisemiin –
toki toisin ja toisenlaisiin.

Yrjö Jylhä: Hyvästi Kirvesmäki!
(Kiirastuli, Otava 1941)

Kirjoitan tätä blogitekstiä keskellä Kytösuontien laitosrakennuksen muuttokaaosta. Oikeuslääketieteellinen kuolemansyynselvitys ruumiinavauksineen, kliinisen oikeuslääketieteen päivystyspiste sekä oikeustoksikologian, -histologian ja -genetiikan laboratoriot siirtyvät näinä päivinä uudisrakennukseen THL:n Tilkanmäen kampukselle, ja HY:n oikeuslääketieteen osasto muuttaa Meilahteen kesäkuussa. Piakkoin vuodesta 1974 oikeuslääketiedettä ja oikeuslääkintää palvellut laitosrakennus osoitteessa Kytösuontie 11 puretaan asuntorakentamisen tieltä.

Oikeuslääketieteen laitoksen ja viereisen Hammasklinikan rakennukset, Ruskeasuon kampuksen, suunnitteli yliopiston luottoarkkitehti, voimistelun olympiamitalisti professori Einari Teräsvirta. Hyvin suunnittelikin: oikeuslääketieteen laitosrakennusta on pidetty varsin toimivana nykypäiviin saakka. Rakennuksen ideaa voi hahmottaa tutustumalla vuonna 2013 laadittuun rakennushistorialliseen selvitykseen.

Talon hyvästeleminen on monelle kytösuontieläiselle vaikeaa, vaikka siirtyminen ajanmukaisiin tiloihin tulee helpottamaan useimpien työtä. Kytösuontie on ollut tärkeä piste monen yliopistolaisen, ja viime vuosina myös THL-läisen, elämässä toimenkuvasta riippumatta. Itsellenikin se ehti kehittyä hyvin tärkeäksi, vaikka vasta 16 vuotta sitten aloittaneena olinkin aina ”uusi talossa”. Avokonttoriaika ja erityisesti koronavuoden etätyöt ovat korostaneet Kytösuontien kaltaisen työpaikan, ja yleensä työn paikan, merkityksellisyyttä.

Tämä merkityksellisyyden kokemus syntyy paljolti muistoista, ja niitä kytösuontieläisillä riittää niin töistä kuin työkavereistakin. Oikeuslääketieteen työ valikoi tietyntyyppisiä persoonia, joiden asennetta ja varsinkin huumoritajua yhdessä nähdyt ja koetut ovat edelleen muokanneet. Kytösuontietä onkin luonnehdittu sanoilla ”kummallinen talo täynnä omituisia ihmisiä”. Tokaisu on peräisin vuonna 1994 ilmestyneestä Valtteri Suomalaisen kirjasta ”Kuolet vain kahdesti”, jossa kuvataan talon arkea obduktioteknikon vinkkelistä. Tarinoiden lähes absurdi perusvire kuvastaa työympäristöä ja töitä – kirjassa on muun muassa luvut ”Päätön ajuri”, ”Viaton puukottaja”, ”Henki pois, mutta muodikkaasti” ja ”Ei pidä pullaan tukehtua”. Vaikka moni asia oikeuslääketieteen arjessa on kirjan julkaisuajankohdan jälkeen muuttunut säännellymmäksi, itse työ ja taloon tulevien tapausten kirjo ovat kuitenkin säilyneet samankaltaisina. Moni ulkopuolinen pitäisi varmaan edelleen taloa kummallisena ja ihmisiä omituisina.

Henkilökunnan mielikuviin Kytösuontiestä on vaikuttanut paljon se, että useat työtehtävät ovat olleet kytköksissä lähihistorian merkittäviin tapahtumiin. Täällä on tutkittu esimerkiksi Jugoslavian hajoamissotien aikaisia väkivaltaisuuksia ja tunnistettu Estonian uppoamisen, Myyrmannin pommin, Thaimaan tsunamin, molempien kouluampumisten ja monien muiden traagisten ykkösuutisten uhreja. Monen työntekijän mielessä noiden tapausten uutisvirta ja ”Missä olit, kun…” -tyyppiset kysymykset tuovat ensimmäisenä mieleen oman työn ja Kytösuontien laitoksen. Myös omat voimakkaimmat mielikuvani laitosrakennuksesta liittyvät näihin: tsunamikevään 2005 työntäyteiset päivät, jolloin varusmiehet tarkastivat kulkulupia tontin rajalla ja lehtikuvaajia liikkui muka-huomaamattomasti laitoksen liepeillä. Iltayö, jolloin kollegani Minttu Hedmanin kanssa vertailtiin kouluampumisen uhrien ja omaisten DNA-tunnisteita laboratoriossa. Professorien ilmeet, kun säntäsin kertomaan teksti-TV:stä näkemäni uutisen: kouluammuskelu käynnissä Kauhajoella. Uudenvuodenaatto, jolloin istuttiin joukolla kahvihuoneessa katsomassa uutisia Sellon ampumavälikohtauksesta osan meistä suunnitellessa tulevia, tuohon uutistapahtumaan liittyviä töitään. Näissä tilanteissa on melko konkreettisesti tuntenut olevansa osa yhteiskuntaa. Oikeuslääketieteen yhteiskunnallinen luonne on tuonut Kytösuontielle myös korkea-arvoisia vieraita, joista mainittakoon tasavallan presidentti Tarja Halonen, presidentti Martti Ahtisaari ja ministerit Pekka Haavisto, Heidi Hautala ja Paula Risikko.

Kansainvälisiä yhteyksiä on puolestaan luonut oikeuslääketieteen tutkimus. Vuosien varrella Kytösuontiellä on vieraillut, esitelmöinyt ja/tai opettanut lukuisat oikeuslääketieteen maailmanlaajuisesti tunnetut nimet. Professori Antti Penttilän kutsusta talossa vieraili takavuosina yhdysvaltalainen oikeuslääkäri Thomas Noguchi, joka oli suorittanut ruumiinavaukset sellaisille suhteellisen kuuluisille henkilöille kuin John F. Kennedy, Marilyn Monroe, Natalie Wood ja Janis Joplin. Professori Antti Sajantilan yhteydet ovat lennättäneet paikalle muinais-DNA-tutkimuksen maailmantähden Svante Pääbon ja DNA-sormenjälkitekniikan isän Sir Alec Jeffreysin. Oikeustoksikologeista talossa ovat vierailleet esimerkiksi Marilyn Huestis, yhdysvaltalaisen NIDAn (National Institute of Drug Abuse) johtava asiantuntija ja monien toksikologian alan järjestöjen puheenjohtaja sekä poloniumilla myrkytettyä venäläistä toisinajattelijaa Aleksei Litvinenkoa hoitanut John Henry. Oma lukunsa on tietysti oikeushammaslääkäri Helena Rannan työ ja hänen yhteytensä tutkijoihin, poliitikkoihin ja muihin vaikuttajiin ympäri maailmaa. Talossa tutkimustyötä tehneille väitöskirjaopiskelijoille ja tutkijoille edellä mainittujen huippujen kohtaaminen tutussa ympäristössä on ollut mieleenpainuvaa, mutta vähintään yhtä arvokkaita ovat olleet kontaktit niihin lukuisiin vähemmän tunnettuihin tutkijoihin, joita Kytösuontiellä on vuosien varrella piipahtanut.

Työn ohella talon seinien suojissa on vietetty myös vapaa-aikaa, erityisesti silloin, kun joku henkilökunnasta on asunut jossain kiinteistön kolmesta asuinhuoneistosta. Taukotilan TV:n ääreen kokoonnuttiin katselemaan milloin uutisia, milloin olympialaisia tai kuninkaallisia häitä. Yläkerrassa saunottiin aikoinaan joka arkipäivä ja, kuten Tamminiemessä tai Arkadianmäellä, näilläkin lauteilla on kuuleman mukaan tehty tärkeitä laitosta koskevia päätöksiä. Kellarissa puolestaan oli hyvin varusteltu 70-lukulainen punttisali, jota sitäkin käytettiin ahkerasti. Punttisalin vieressä oli myös Meatmastersin, pääosin obduktioteknikoista koostuneen talon bändin, harjoittelutila. Äänieristeitä ei juuri ollut, joten talossa työskennelleille bändin repertuaari tulikin varsin tutuksi: kello 16 alettiin koputtaa taivaan ovelle, kesä oli pitkä ja kuuma ja sitten fiilattiin ja höylättiin. Bändin yleensä ainoa keikka oli Kytösuontien pikkujouluissa, jotka olivat – ja ovat – jonkinasteinen käsite. Näiden juhlien kaava säilyi vuosia suhteellisen samankaltaisena: saunottiin, kokoonnuttiin aulaan glögille ja ruokalaan syömään, bändi soitti ja sitten termodynamiikan toinen peruslaki ottikin jo ohjat. Juhlat tuntuivat toisinaan “meistä uusista” aika railakkailta, mutta ”ne vanhat” kertoivat ajoista, jolloin pikkujoulut olivat vielä Pikkujoulut ja kestivät useamman päivän. Todisteitakin vanhoilla oli esittää: vuonna 1986 juhliin oli osallistunut poliiseja sidosryhmäyhteistyön ja Alkon edustajia tarkastuksen merkeissä. Edelliset kutsuttuina ja jälkimmäiset kutsumattomina. Tapahtumat päätyivät Hymy-lehteen.

Kytösuontien merkitys ei kuitenkaan aukea vain talossa työskennelleiden (joihin voi lukea myös sidosryhmien kuten poliisin ja hautaustoimistojen väen) kokemusten kautta. Henkilökunnan kokemuksia tai muistoja merkityksellisempää lienee se, että talon kautta on 47 toimintavuoden aikana kulkenut arviolta 150 000 vainajaa. Tavallisia suomalaisia, joille syystä tai toisesta poliisi on määrännyt oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen. Jos kuoleman ajatellaan koskettavan vainajan ohella vaikkapa kolmea elossa olevaa omaista, voi sanoa, että Kytösuontie on liittynyt jollakin tapaa yli puolen miljoonan suomalaisen elämään. Monille kokemukset eivät varmaankaan ole valoisia, mutta merkityksellisiä ne ovat.

Kytösuontie tulee säilymään mielissä hienona työpaikkana, vaikka sielläkin arki oli tietysti arkea mukavine ja ikävine asioineen. Kytösuontien jättäminen herättää kuitenkin pohtimaan: miten jatkossa? Korona-aika on ajanut monet etätöihin, eivätkä kaikki enää palaa toimistolle poikkeusaikojen päätyttyäkään. Ja niitä toimistojakin muutetaan avokonttoreiksi, eikä Kytösuontien kaltaista omaa ja omannäköistä työpaikkaa monellakaan kohta enää ole. Voivatko työ ja historia näissä oloissa linkittyä enää samoin kuin kytösuontieläisten muistoissa? Ei. Onko sillä merkitystä? En tiedä. Se tuntuu merkitykselliseltä, mutta esimerkiksi useiden tutkimuksien mukaan etätyö on tehokkaampaa. Klassikkoasemaan on noussut Stanfordin yliopistossa jo vuonna 2013 tehty tutkimus, jossa etätyöläiset päihittivät toimistotyöläiset 13% tuottavuuserolla (Bloom et al. 2013, Quarterly Journal of Economics 130, 165-218, valmiiksi pureskeltuna BBC:n artikkelissa); pandemian alettua on tämänkaltaisia tuloksia saatu kiihtyvällä tahdilla. Useimmat näistä ovat kuitenkin suhteellisen lyhyen aikavälin tutkimuksia ja etätyön tuottavuuden heikkenemisestä pandemian pitkittyessä onkin jo viitteitä (esim Lawsonin & Scheidin artikkeli, S&P Global ja Tracy Bowerin kolumni, Forbes).

Oli etätyö tehokkaampaa tai ei, käytäväkeskustelut naamakkain eivät voi olla merkityksettömiä. Tuleeko etäpalavereissa ajateltua ääneen tai puhistua hankalaa asiaa yhtä matalalla kynnyksellä kuin toimiston käytävillä tai kahvipöydässä? Painuvatko jotkut työssä opitut asiat niin hyvin mieleen, jos niistä ei pääse heti kertoilemaan jollekin satunnaiselle työkaverille? Entä siirtyykö työssä opittu työyhteisön omaisuudeksi yhtä hyvin? Olen melko varma, että vastaus näihin on ei. Ehkä etätyökin muuttuu kokemuksen karttuessa, mutta tällä hetkellä pelkään, että se kaventaa työtä ja vuosien mittaan myös osaamista. Ihmiset ja osaaminen ovat riskissä siiloutua. On ehkä onni, että suurinta osaa oikeuslääketieteen työstä ei voi jatkossakaan tehdä etänä.

Helsingin Sanomat kirjoitti 12.5.2021, että ihminen voi hyvin, kunhan kolme psykologista perustarvetta, autonomia, kyvykkyys ja yhteisöllisyys, toteutuvat elämässä. Tämän itsemääräämisteoriaan pohjautuvan ajattelun mukaan hyvinvoinnin edellytyksenä ovat siis tuntemukset, että voi vaikuttaa tekemisiinsä, saa asioita aikaan ja kuuluu johonkin porukkaan. Tässä valossa aika Kytösuontiellä on varmasti kasvattanut hyvinvointiani – ja niin varmasti ajattelee moni muukin oikeuslääketieteen puolella. Toivottavasti tämä on mahdollista myös uusissa toimitiloissa.

 

Jukka Palo
oikeusgenetiikan dosentti, HY/THL

 

Note added in proof:
Kytösuontietä sanoilla ”kummallinen talo täynnä omituisia ihmisiä” kuvaili alunperin apulaisprofessori Kauno Laiho (Erkki Vuori, pers. comm.)

Acknowledgements:
Isot kiitokset  avusta kirjoitustyössä (ja työtoveruudesta): Petri Holopainen, Ilkka Ojanperä, Erkki Vuori, Antti Sajantila, Helena Ranta, Minttu Hedman & Eve Karvinen

(lisäys 25.5.2021)

Löytyykö kivulle biomarkkeria?

Kipu on Kansainvälisen Kivuntutkimusyhdistyksen (IASP, International Association for the Study of Pain) päivitetyn määritelmän mukaan ”epämiellyttävä aisti- ja tunnekokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan, tai tällaista kokemusta muistuttava tuntemus” (Duodecimin sanastolautakunnan käännös).

Nosiseptio kuvaa kudoksen tai hermon vaurioitumisesta alkavaa viestiä, joka kulkee kohti selkäydintä. Vasta viestin päästyä aivoihin, jossa siitä tehdään syvällinen analyysi, muuttuu nosiseptio kivuksi. Kipukokemus muodostuu informaatiosta, jota tulee lateraalisesta kipuradastosta (kivun sensoris-diskriminatiivinen osuus) ja mediaalisesta kipujärjestelmästä, jonka osia ovat motivaatiota ja affektia arvioivat sekä kognitiivis-evaluatiiviset yhteydet kuin myös muistijälki ja autonomisen hermoston tuoma informaatio. Näiden summana syntyneen kokonaisarvion perusteella aktivoituvat takaisin selkäytimeen laskeutuvat radastot, jotka joko vaimentavat tai vahvistavat kipuviestiä. Näistä elementeistä syntyy kipukokemus.

Nosiseptiota ja erilaisten radastojen osuuksia voidaan arvioida fysiologisin vastein, sähköfysiologisin menetelmin, toiminnallisen aivokuvantamisen avulla, mittaamalla inflammaatioon liittyviä molekyylejä ja selkäydinnesteen neuropeptidejä. Mutta sopiiko mikään näistä kuvastamaan yksilöllistä kipukokemusta?

Ainoa tapa selvittää kipukokemuksen subjektiivista voimakkuutta on kysyä potilaalta joko sanallisella tai numeerisella asteikolla. Eräässä tutkimuksessa terveet koehenkilöt altistettiin vakioidulle kivuliaalle kuumaärsykkeelle. Koehenkilöiden kipukokemukset jakautuivat kolmeen ryhmään: ei juuri laisinkaan kipua, kohtalaista kipua, hyvin voimakasta kipua. Koehenkilöiden päätä kuvattiin kuumakipualtistuksen aikana fMRI:llä. Voimakasta kipua kokeneiden kivun arviointiin osallistuvat aivoalueet aktivoituivat voimakkaammin kuin niiden, joiden kipukokemus oli lievempi. Koska kysyminen on helpompaa ja halvempaa kuin fMRI-tutkimksen tekeminen, kannattaa siis jatkaa kysymistä.

Mutta entäpä, jos henkilö ei pystykään raportoimaan kipuaan sen enempää suullisesti kuin kirjallisestikaan? Tämä tilanne haluttiin huomioida kivun uudessa määritelmässä. Siitä jätettiin pois ”…tai jota kuvataan samoin käsittein”, jotta ei jäisi käsitystä, että jollei pysty raportoimaan kivusta sitä ei ole.

Nature Medicinessä julkaistiin alkuvuonna työ, jossa kliiniselle kivulle ”löydettiin biomarkkeri” aiheuttamalla koehenkilöille toonista kokeellista kipua ja vertaamalla sen aiheuttaman fMRI-tutkimuksella löydetyn aivojen toonisen kivun konnektiivisuuteen perustuvaa ”biomarkkeria” kuuteen aiempaan kliiniseen kipututkimukseen (N=334). Toonisen kivun aivojen konnektiivisuuteen (tokiaiko*) perustuva biomarkkeri osoitti suurta sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä, kun kolmea eri toonisen kivun mallia ja kontrollina toiminutta epämiellyttävää makua verrattiin toisiinsa. Tokiaikobiomarkkeri ennusti myös hyvin kliinisen kivun voimakkuutta sekä pystyi erottamaan selkäkipupotilaat terveistä kontrolleista. Toonisen kokeellisen kivun ja kliinisen kivun aktivoimat samanlaiset aivojen verkostot olivat erityisesti somatomotorisia, frontoparietaalisia ja dorsaalisia attentioon liityviä verkostoja.

Tutkimuksesta saa käsityksen, että ”todellista kipua” voi arvioida tokiaikobiomarkkerilla. Mutta mihin jäi kivun määritelmän toinen osa eli ”epämiellyttävä tunnekokemus”?

Kasvojen ilmeitä voi myös käyttää kivun kokonaisvaltaisen, emootiotkin sisältävän kokemuksen arvioinnissa. Tutkimme tätä menetelmää akateemikko Riitta Harin ja lontoolaisen kasvojen ilmeistä kiinnostuneen psykologin Amanda C de C Williamsin kanssa. Kuvasimme potilaiden kasvoja tilanteessa, jossa heillä oli peruskipua ja uudelleen, kun heidän kipunsa oli voimistunut kivuliaan raajan liikuttamisen yhteydessä. Näytimme näitä kasvojen ilmeitä terveille koehenkilöille. Nämä pystyivät arvioimaan kivun voimistumisen, mutta pääsääntöisesti he arvioivat potilaan kokeman kivun heikommaksi kuin potilas itse.

Kivun uudistuneella määritelmällä haluttiin kiinnittää huomiota myös siihen, että eläimetkin kokevat kipua, vaikka eivät pysty kipukokemusta kuvailemaan. Myös jyrsijöiden kasvojen ilmeistä (silmät, korvien ja viiksikarvojen asento) pystytään arvioimaan niiden kipukokemusta. Science-lehdessä julkaistiin äskettäin mielenkiintoinen työ, jossa kuvattiin, miten hiirten tunnekokemukset erilaisille ärsykkeille pystyttiin erottelemaan niiden kasvoja videoimalla ja analysoimalla tulokset koneoppimisen avulla. Toisistaan erottuvien kasvojen ilmeiden avulla tunnistettavia reaktioita osoitettiin kivun lisäksi makuärsykkeille (karvas tai makea), huonovointisuudelle, sekä aktiiville (pakoon!) ja passiiville (jähmettyminen) pelkoreaktiolle.

Silmät ovat sielun peili. Niihin kannattaa kurkistaa kipuakin arvioitaessa.

Eija Kalso
LKT, kipulääketieteen professori


*tämä on kirjoittajan keksimä lyhenne.

Lähdeluettelo

Coghll RC ym. Neural correlates of interindividual differences in the subjective experience of pain. Proc Natl Acad Sci USA 2003;100:8538.

Dolensek N ym. Facial expressions of emotion states and their neuronal correlates in mice. Science 2020;368:89.

Lee J-J ym. A neuroimaging biomarker for sustained experimental and clinical pain. Nature Medicine 2021;287:174.

Saarela MV ym. The compassionate brain: humans detect intensity form another’s face. Cerebral Cortex 2007;17:230.

Kuinka voit, Helsingin lääkiksen opiskelija?

Kun tiedämme, mistä tulemme, voimme aavistaa, minne olemme matkalla. Joskus tieto lisää tuskaa, mutta antaa karuimmillaankin välineitä oikeiden ratkaisujen tekemiseksi.

Tiina Paunio, professori, opetuksesta vastaava varadekaani

Poikkeuksellinen opiskeluvuosi on takana. Muiden opinahjojen tapaan myös Helsingin lääkiksen perusopetus ja arviointi toteutuivat Covid-19:n aikana pääosin etäopetuksena, ja ainoastaan välttämätön kliinisten ja muiden taitojen opetus toteutettiin lähiopetuksena.

Sisällöt ja arvioinnit saatiin toteutettua tavoitteiden mukaisesti, mistä on kiittäminen ammattitaitoisia opettajiamme, terveydenhuolto-organisaatiokumppaneitamme sekä yliopistolta saamaamme käytännön ja pedagogista tukea.

Mutta kuinka opiskelijamme voivat tämän poikkeusvuoden jälkeen. Mitä heille kuuluu?

Halusimme yhdessä tiedekunnan ja opiskelijajärjestöjen kanssa selvittää lääkiksen opiskelijoiden kokemuksia ja vointia koronavuoden ajalta. Kysely toteutettiin huhtikuussa 2021. Vastaajia oli noin 550, noin kolmasosa kohdejoukosta. Kyselyn kattavuus on siis varsin hyvä, kun huomioidaan sen ajankohta lukuvuoden lopussa.

Hyvinvointikyselyn taustamateriaalina käytettiin aiempien vuosien (2017, 2018 ja 2019) vastaavia tiedekunnan kyselyjä, joihin pystymme nyt vertaamaan tapahtuneita muutoksia.

Etäopiskelu on heikentänyt opiskelumotivaatiota

Kyselyn karua kertomaa on opiskelijoiden uupumus. Lähes neljäsosa opiskelijoista kokee merkittävää uupumusta tai väsymystä, mikä on hieman enemmän kuin aiempina vuosina. Opiskelijoiden joukossa on kuitenkin suurta vaihtelua: kaikki eivät uuvu, ja osa saattaa jopa voida aiempaa paremmin tai ainakin yhtä hyvin kuin ennen. Opiskelijat eivät myöskään raportoineet aiempaa korkeampaa opiskeluun liittyvää stressitasoa, ja yli puolet jopa kokee, että opiskeluun liittyvä stressi on vähentynyt aiempiin vuosiin verrattuna.

Yksi erityisen selkeä muutos huonompaan kuitenkin ilmenee. Opiskelumotivaatio on heikentynyt useammalla kuin kolmella viidestä opiskelijasta verrattuna aikaan ennen Covid-19:ää. Yhtä moni kokee myös, että kuuluvuuden tunne opiskeluyhteisöön oli vähentynyt. 

Aiempiin vuosiin verrattuna niiden opiskelijoiden määrä, jotka kokevat opiskelujen sisällöt epämotivoiviksi, on kaksinkertaistunut. Joka yhdestoista kertoi kokevansa näin usein tai jatkuvasti ja hieman yli neljännes melko usein tai useammin.

Erot koulutusohjelmien välillä ovat kuitenkin suuria. Motivoituneimpia ovat hammaslääketieteen opiskelijat – heidän osaltaan tilanne on pysynyt entisellään ja vain joka kolmaskymmenes kokee motivaation puutetta usein tai jatkuvasti. Lääketieteen ja logopedian opiskelijat edustavat tiedekunnan valtavirtaa, ja heikoin motivaatiotaso on psykologian ja translationaalisen lääketieteen opiskelijoilla.

Kolmasosa ensimmäisen vuoden psykologian opiskelijoista kuvaa kokevansa motivaation puutetta usein. Osuus on kymmenkertainen aiempiin vuosiin verrattuna.

Koulutusohjelmittain tarkasteltuna opiskelijoiden opiskelumotivaatio vaikuttaa kytkeytyvän lähiopetuksen määrään. Hammaslääketieteen koulutuksessa lähiopetusta on ollut runsaasti, kun taas psykologiassa ensimmäinen vuosi on ollut pääasiassa etäopetusta. Tätä kuvaavat myös opiskelijoiden vastaukset opetukseen liittyviin kuormitustekijöihin. Yksittäisistä opintokuormituskysymyksistä selkeästi eniten kuormitusta aiheuttaa etäopetukseen liittyvä kasvokkaisten opiskelijakontaktien vähäisyys; kolme neljästä opiskelija kokee tähän liittyvää kuormitusta melko usein tai useammin.

Muista opetuksen kuormitukseen liittyvistä tekijöistä erityisesti opintojen teoreettisuus liittyy puutteelliseen opiskelumotivaatioon. Tähän kytkeytyy myös yleisen toimintakyvyn ongelma. Mitä heikommaksi opiskelija arvioi oman toimintakykynsä tai terveytensä, sitä heikompi on myös hänen opiskelumotivaationsa.

Opiskeluyhteisöön kuuluminen on opiskelijoille tärkeää

Kuuluminen opiskeluyhteisöön on opiskelijoiden terveydelle ja opiskelumotivaatiolle tärkeää. Se liittyykin merkittävästi koettuun tuen määrään haastavissa opiskelutilanteissa ja vaikuttaa myös opiskelumotivaatioon.

Kokemus siitä, että ei kuulu opiskeluyhteisöön, on vahvaa erityisesti ensimmäisen vuoden opiskelijoilla. Esimerkiksi logopedian ensimmäisen vuoden opiskelijoista neljä viidestä kokee kuuluvansa vain harvoin tai ei koskaan koulutukseensa liittyvään opiskeluyhteisöön, kun vastaava osuus on aiempina vuosina ollut vain noin kymmenesosa.

Toisaalta eri koulutusohjelmissa ensimmäisen vuoden opiskelijat eivät merkittävästi eroa muista vuosikursseista erilaisten terveys- ja toimintakykymittareiden osalta. Hieman yli puolet opiskelijoista kokee, että heidän terveydentilansa on sama kuin ennen Covid-19:ää; joka yhdeksäs kokee terveydentilansa parantuneen ja hieman yli kolmannes heikentyneen. Kyselyn tulokset kertovat täten, että tuen tarvetta on kaikkien eri vuosikurssien ja opintovaiheiden opiskelijoilla.

Etäopetus on hyvä renki mutta huono isäntä

Löydökset erityisesti opiskelumotivaation osalta ovat rajut, mutta eivät ehkä yllätä. Virtuaaliset kontaktit eivät pysty täysin korvaamaan elävässä tilanteessa tapahtuvaa vuorovaikutusta. Ihminen on lajina sosiaalinen; sosiaaliset sidokset muodostavat hyvinvointimme perustan, ja nuori aikuisuus on vaihe, jolloin vertaisten tarjoama tuki on erityisen tärkeää. Opiskelukyselymme osoittaa yksiselitteisesti, kuinka pakon edessä laajamittaisesti toteutettu etäopetus heikentää opiskelijoidemme opiskelumotivaatiota ja tunnetta opiskelijayhteisöön kuulumisesta. Osalla se kytkeytyy myös merkittävästi heikentyneeseen toimintakykyyn ja terveyteen.

Parhaimmillaan etäopetus tuo opiskelijalle ja opettajalle joustovaraa ja mahdollisuutta yksilölliseen opiskeluun. Esimerkiksi nauhoitetun luento-opetuksen osalta opiskelijat kokevat, että he pystyvät joustavammin ajoittamaan opintojaan ja tarvittaessa kertaamaan oppimaansa. Erilaiset soveltavat etätentit, testit ja virtuaalipotilaat voivat sopia karttuvaan työelämäosaamisen arviointiin erinomaisesti. On kuitenkin selvää, että tarvitsemme jatkossa myös lähiopetusta, joka on parhaimmillaan suoraa ja spontaania vuorovaikutusta opettajan, opiskelijoiden ja mahdollisen potilaan välillä.

Syksyllä on – toivottavasti – edessä paluu uuteen normaaliin. Olemme oppineet kuluneen vuoden aikana paljon. Digiloikasta tuli jättihyppy, ja monilta osin sen myötä opitut taidot ja tavat voivat jatkossa helpottaa elämäämme. Suoraa kontaktia toisen ihmisen kanssa ne eivät kuitenkaan korvaa. Tämän kontaktin tarve ulottuu laajalle, ja sitä kaipaavat myös Helsingin lääkiksen opiskelijat.

Tiina Paunio
professori, opetuksesta vastaava varadekaani
Twitter: @TPaunio

Ainejärjestöjen työryhmä: Erika Kuosa, Merimaija Kasanen ja Jonna Heimonen (LKS), Melinda Karkola ja Nicolina Nyman (Thorax), Kim Klaile ja Alisa Toivanen (HLKS), Kristiina Virkkilä (Foni), Alma Suutari ja Jaakko Nokkala (Kompleksi) ja Emilia Lahtinen (Impactus)

Tiedekunnan työryhmä: Professori Marko Elovainio, yliopistopedagogiikan lehtorit Eeva Pyörälä ja Saara Repo sekä tutkimussihteeri Tiina Härkönen

Miten keskustelun käy, kun puhe ei suju?

Keskustelut ovat ihmisten sosiaalisen kanssakäymisen olennainen osa.

Keskustelu on vuorovaikutusta luova ja ylläpitävä kielenkäytön muoto, jossa välitetään tietoa, kerrotaan uutisia, kuulumisia ja tapahtumia sekä jaetaan elämän asioita. Keskustelussa kerromme, mitä ympärillä tapahtuu, millaisia asioita pohdimme ja miten niitä käsittelemme.

Keskustelut voidaan nähdä myös yhteisöön osallistumisena. Niiden kautta kohtaamme ihmisiä ja saamme käsiteltäville asioille yhteistä maaperää. Niiden avulla rakennamme myös omaa identiteettiämme ja sosiaalisia suhteitamme. Keskustelut toimivat yhteydenpitoväylänä toiseen ihmiseen, ja niiden avulla tullaan osaksi yhteisöä.

Monien mielestä korona-ajan ikävin puoli onkin ollut kasvokkaisten tapaamisten puuttuminen. Kun työ- ja vapaa-ajan kontaktit ovat olennaisesti vähentyneet, jotakin tärkeää jää elämästä pois, nimittäin spontaanit, tilannekohtaiset keskustelut. Ei ole enää mahdollisuutta kävellä yhteisiin tiloihin ja aloittaa keskustelua asiasta tai asian vierestä.

Puheongelmat tekevät keskustelusta epäsymmetrisen

Keskustelua on joskus verrattu shakin siirtoihin. Toinen osapuoli avaa keskustelun omalla aiheellaan, ja toinen vastaa siihen sopivaksi katsomallaan tavalla. Puheenvuoro vaihtuu puhujalta toiselle, ja pienimmillään muodostuu osanottajien tuottama kahden puheenvuoron kokonaisuus, vieruspari.

Näiden puheenvuorojen tulee liittyä toisiinsa mielekkäällä tavalla, ei sattumanvaraisesti. Kokonaisuus voi olla esimerkiksi lyhyt kysymys–vastaus-pari, tai se voi laajentua pitkäksi puheenvuorojen ketjuksi, jossa osanottajat vuorottelevat ja tuovat uutta tarttumapintaa keskusteluun. Keskustelua tutkimalla voimme saada selville, millaisiin toimintoihin vuorovaikutus jaksottuu ja millä tavoin osapuolet osallistuvat siihen.

Entä miten keskustelun käy, kun puhe ei suju? Puhevammaisuus tuo keskusteluun monia haasteita, ja tällöin voidaan puhua epäsymmetrisestä keskustelusta. On monia tiloja, joissa puhuminen ei suju lapsuusiän poikkeavaan kehitykseen liittyvien syiden vuoksi. Ihminen voi myös menettää sujuvan puheen aikuisiällä syntyneiden motoristen tai kielellisten ongelmien vuoksi.

Yksi alan klassikkotutkimus analysoi sitä, miten vaikeasti kielihäiriöinen, tässä tapauksessa afaattinen puhuja, toimii keskustelussa. Tämä ihminen kykeni tuottamaan vain kolmea sanaa – ”kyllä”, ”ei” sekä ”ja” – mutta hän pystyi silti osallistumaan keskusteluun ja selvittämään siinä monimutkaisia asioita. Yksityiskohtainen videoanalyysi osoitti, että tällä ihmisellä oli tosiasiassa laaja valikoima ilmaisukeinoja merkitysten välittämiseen ja niiden taitava ja oikea-aikainen käyttö mahdollisti osallistumisen.

Afasiassa ilmeet ja eleet täydentävät ilmaisua

Ryhmäni on tutkinut afaattisten ihmisten keskustelua ja sitä, miten he ylipäätään kykenevät ottamaan osaa keskusteluun. Tyypillistä afasiakeskusteluille on se, että afaattinen ihminen joutuu jatkuvasti hakemaan sanoja ja korjaamaan omaa puhettaan. Tämä ilmenee puheessa muun muassa hiljaisina tai täytettyinä taukoina, epäröintiäännähdyksinä, sanan toistoina tai hakupartikkeleina, kuten toi, tota tai niinku.

Kun keskusteluun tulee afasiaan liittyviä ongelmia, voi keskustelukumppani palauttaa yhteistä ymmärrystä kysymällä täsmentäviä kysymyksiä tai täydentämällä afaattisen ihmisen puheenvuoroa.

Afasiakeskusteluissa käytetään puheen ohessa myös visuaalista kanavaa: sanallisten ainesten oheen liitetään ilmaisua tukemaan ei-sanallisia aineksia, kuten ilmeitä, eleitä ja äänenpainoja. Tämä vaatii puolestaan vastaanottajan erityistä tarkkaavaisuutta ja näköyhteyttä puhujaan.

Keskustelu on yhteistyötä

Ihmisen osallistumisen kannalta on tärkeää tietää, miten puhevammainen ihminen kykenee osallistumaan arkikeskusteluun kotiympäristössään. Tuoreimmassa tutkimuksessamme selvitimme sitä, miten afaattiset ihmiset pystyvät tekemään puhealoitteita kotikeskustelussa omaisen kanssa.

Menetelmällisesti tutkimus poikkeaa paljon totutusta testitehtävien avulla tehdystä tutkimuksesta. Perheet saivat videokameran kotiinsa, ja he videoivat esimerkiksi keittiöpöydän ääressä käytyä mahdollisimman arkipäiväistä keskustelua. Tutkimukseen osallistuneilla afaattisilla ihmisillä oli vaikea-asteinen kielellinen häiriö. He pystyivät tuottamaan pääsääntöisesti vain yksittäisiä sanoja ja niitäkin ponnistellen ja tavoittelemaansa sanaa hakien.

Havaitsimme, että afaattiset ihmiset tuottivat vain pienen osan puhealoitteistaan jonkin tutun fraasin tai kiteytyneiden pronomini-ilmausten turvin. Tällaiset puhealoitteet eivät yleensä johtaneet kahta puheenvuoroa pidempään keskustelujaksoon, mutta ne olivat tärkeitä sosiaalisen yhteenkuuluvuuden luomisessa.

Pääosa aloitteista johti kuitenkin pidempään vastavuoroiseen keskusteluun. Niissä afaattinen ihminen sai tuotetuksi riittävästi sisältöainesta – sanallista tai ei-sanallista – jotta viesti välittyi. Mikäli puheenvuoro ei tullut heti keskustelukumppanille selväksi, tämä esitti edelliseen puheenvuoroon liittyen tarkentavia tai täsmentäviä kysymyksiä tai tulkintaehdotuksensa puheenvuorosta, jonka afaattinen puhuja joko hyväksyi tai hylkäsi.

Keskustelukumppaneilla voikin olla hyvin erilaisia strategioita keskustelun eteenpäin viemiseksi. Jotkut luovivat ongelmapaikoissa hyvin joustavasti ja keksivät eteenpäin vieviä ratkaisuja. Merkittävää on, että keskustelijat pyrkivät aina ratkaisemaan ongelmakohdat siten, että keskustelussa päästiin riittävään yhteisymmärrykseen, jotta keskustelua voitiin jatkaa. Tästä näkökulmasta keskustelu on aina osanottajien välistä yhteistyötä.

Puhumisen pulmat eivät tyrehdytä keskustelua

Mitä voimme oppia tästä? Vaikka puhumisen pulmat tuovat haastetta keskusteluun, ne eivät kuitenkaan tyrehdytä sitä. Puhevammaisellakin ihmisellä on yleensä jokin väylä päästä keskusteluun.

Toinen tärkeä tieto on, että osallistuminen tapahtuu pääosin samoilla tavoin kuin keskustelussa yleensä. Ensisijaisena keinona pyritään puhumiseen, mikäli siihen on edellytyksiä. Vaikka sanalliset ainekset olisivat hyvin rajalliset ja puhuminen olisi hyvin suppeaa, avuksi voidaan ottaa keholliset ja ympäristön tarjoamat fyysiset resurssit.

Eleet ja ilmeet voivat tuoda lisämerkityksiä ilmaisuun, ja esimerkiksi osoittamisella voidaan sitoa jokin ympäristössä oleva asia keskusteluun. Ikoniset eli kohdettaan jäljittelevät ja pantomiimiset eli toimintaa kuvaavat eleet voivat korvata sanojen puutetta.

Ääni tuo myös monia merkityksiä ilmaisuun. Äänellä painotetaan ydinainesta, ja äänen laadun muutoksilla saadaan esille esimerkiksi tunnetiloja. Äänellä voidaan myös imitoida kohteen ääntä. Itse asiassa nämä kaikki ainekset – eleet, ääni ja puhe – ovat läsnä ihmisen ilmaisussa puheen oppimisesta lähtien, mutta niiden ilmeneminen vaihtelee eri tilanteissa ja eri ikäkausina. Eri ainekset voivat esiintyä rinnakkain tai peräkkäin, ja niiden monipuolisella käytöllä ihminen voi rakentaa rikkaan ilmaisun.

Puheen vähäisyys vaatii keskustelijoilta läsnäoloa ja mukautumista

Puheen vähäisyys tai puuttuminen vaatii keskustelun osanottajilta läsnäoloa ja tilannekohtaista mukautumista. Jos tilanne on uusi ja yhtäkkinen, voi totuttu työnjako keskustelussa muuttua.

Yleensä kompetentti keskustelukumppani joutuu ottamaan suuremman vastuun keskustelun etenemisestä kuin normaalisti. Osa ihmisistä kykenee tällaiseen muutokseen melko luontaisesti erilaisia strategioita kokeilleen. Toiset taas tarvitsevat tukea, ohjausta ja harjoitusta, jotta yhteistyö sujuu ja jatkuvilta umpikujilta vältytään.

Puhevammaisen ja läheisen ihmisen osallistumista voidaan tukea monilla tavoilla, jolloin keskustelusta tulee palkitsevaa molemmille osapuolille. Hyvä uutinen on se, että tällaisen tutkimuksen tuloksia voidaan suoraan soveltaa puhevammaisten ihmisten kuntoutukseen.

Anu Klippi
professori emerita, psykologian ja logopedian osasto

Haloo STM! EU:n ulkopuolisten erikoislääkäreiden laillistumisen rima on liian korkealla Suomessa

Maailman onnellisin maa Suomi on yhä houkuttelevampi sekä EU:n sisäisille että ulkopuolisille lääkäreille – tai ainakin pitäisi olla.

Haartman-instituutissa tekee väitöskirjaa nyt kolme ulkomaista lääkäriä. He ovat kotoisin USA:sta, Tunisiasta ja Japanista. He ovat täällä tutkijoina, mutta haluaisivat tehdä myös kliinistä työtä ja jäädä väitöskirjan valmistumisen jälkeen Suomeen töihin. Heistä kaksi on patologian erikoislääkäreitä. Kolmas on vastavalmistunut.

Noin vain kliinisen työn aloittaminen ei onnistu, koska näiden lääkäreiden tutkinnot ovat EU:n ulkopuolelta. Heidät pitää ensin laillistaa Suomessa ja sen jälkeen on mahdollista hakea erikoislääkärin oikeutta. Etenkin kokeneiden erikoislääkäreiden maahanmuutto saattaa tyssätä nykyjärjestelmän ansiosta.

Valvira laillistaa ulkomailta muuttavat lääkärit

EU-maista tulevien laillistaminen on kevyt prosessi, jossa todistetaan lääkäritutkinnon aitous, sen vastaavuus suomalaisen tutkinnon kanssa ja osoitetaan riittävä kielitaito. Työvoiman vapaan liikkuvuuden periaatteen ja lääkärikoulutuksen harmonisoinnin takia heidän ammattitaitoaan ei testata minkäänlaisella kokeella.

EU:n ulkopuolelta tuleville on lista vaatimuksia, jotka ovat samat riippumatta siitä, onko maahanmuuttaja yleis- tai erikoislääkäri.

Itse laillistamisen ehdot ovat hyvin perusteltuja: riittävä suomen tai ruotsin kielen taito, kuuden kuukauden amanuensuuri julkisyhteisön terveydenhuollon yksikössä, oikeaksi todistetut dokumentit kotimaassa suoritetusta lääkäritutkinnosta ja hyväksytysti suoritettu kolmeosainen lääketieteellinen kuulustelu (kliininen kuulustelu, suomalaisen terveydenhuollon kuulustelu ja käytännön potilastentti). Kuulustelu on kaikille sama riippumatta siitä, onko kyse yleis- tai erikoislääkäri, ja siitä vastaa Tampereen yliopisto.

Maahan muuttavien erikoislääkäreiden erikoistuminen

Laillistamisen jälkeen EU:n ulkopuolinen erikoislääkäri voi hakea Valviralta erikoislääkärin oikeutta tai mennä suorittamaan suomalaisen tutkinnon. Tällöin hänen osaamisensa ahotoidaan eli huomioidaan entinen osaaminen. Jos hakija hakee Valviralta EU-alueen ulkopuolelta suoritetun tutkinnon perusteella erikoislääkärin oikeutta, Valvira tutkii, miten koulutus eroaa suomalaisesta koulutuksesta. Tämän jälkeen hakija täydentää tarvittavat osat koulutuksestaan.

Jos EU:n ulkopuolelta tuleva erikoislääkäri ei hae Valviralta erikoislääkärin oikeutta, hänen tulee hakea erikoistuvaksi lääkäriksi johonkin Suomen lääketieteelliseen tiedekuntaan. Suomen viisi lääketieteellistä tiedekuntaa vastaavat erikoislääkärikoulutuksesta, ja Valvira myöntää sen jälkeen oikeuden toimia erikoislääkärinä. Suomessa lääketieteen erikoisaloja on 50 ja muualla EU:ssa suurin piirtein sama määrä.

Erikoistuminen tapahtuu työskentelemällä 5–6 vuotta sairaalalääkärinä ja suorittamalla sen jälkeen erikoislääkäritentin. Esimerkiksi patologiassa on suppeita erikoisaloja kuten lastenpatologian erityisosaamisalue. Sitä varten pitää työskennellä lastenpatologiassa vähintään kaksi lisävuotta ja suorittaa sen jälkeen lastenpatologian tentti.

Lastenpatologiksi kouluttautumisen minimiaika ylioppilaslakin jälkeen onkin yhteensä muhkeat 13 vuotta. Suurin piirtein saman verran erikoistuminen kestää muilla erikoisaloilla Suomessa ja muualla maailmassa. Koska maahan muuttavien erikoislääkäreiden aikaisempi koulutus ahotoidaan, ei EU:n ulkopuolisten tarvitse suorittaa kaikkea edellä mainittua koulutusta. Sen takia Suomeen hakeutuva valmis erikoislääkäri on lottovoitto.

Maahan muuttavia erikoislääkäreitä ei ole otettu huomioon lainsäädännössä

Erikoislääkärin pätevyys ja ulkomailla saadun koulutuksen vastaavuus suomalaisen koulutuksen kanssa arvioidaan Valvirassa joka kerta erikseen, jos maahanmuuttaja ei mene suorittamaan suomalaista tutkintoa. Valvira voi myöntää erikoislääkärin oikeuden suoraan, mikäli hakijan koulutus ja työkokemus vastaavat suomalaista koulutusta.

Toisella patologeistamme on 22 ja toisella 12 vuoden kokemus erikoislääkärinä. Ei ole epäilystä, etteivätkö he kykenisi toimimaan täällä patologina. Olen myös jonkin verran testannut patologian professori Olli Carpénin kanssa heidän taitojaan, ja jokainen pähkinä on ratkennut täysin pistein.

Kumpikaan heistä ei ole vielä laillistettu Suomessa ja ovat huolestuneita laillistumiseen liittyvästä lääketieteellisestä kuulustelusta. Huoli on täysin perusteltu. Tapasin viimeisen elävän potilaani yli 30 vuotta sitten. Jos nyt joutuisin laillistamistenttiin, tulisi varmasti hylky.

Berliinin muurikin kaatui. Milloin kaatuu Euroopan unionin ulkomuuri?

Suomen ja muiden EU-maiden erikoislääkärit tuskin ovat taidoiltaan ylivoimaisia EU:n ulkopuolisiin erikoislääkäreihin verrattuna. Sen takia voisi olla riittävää testata EU:n ulkopuolelta tulevien erikoislääkäreiden taidot samalla kuulustelulla kuin Suomessa erikoistuvat. Kuitenkaan Suomen nykyinen lainsäädäntö ei tätä vaihtoehtoa tunne.

Tilanteen tekee oudoksi se, että kaikista EU-maista voi lääkäri tulla Suomeen ilman minkäänlaisia testejä. Muuri on tässä väärässä paikassa. Yksinkertaisin tapa korjata tämä ongelma on EU-maa Ranskan malli. Siellä EU:n ulkopuoliset erikoislääkärit testataan heidän alansa erikoislääkäritentillä. Erikoistumattomille lääkäreille Suomen nykyinen malli sopii sellaisenaan.

Ranskan malli

Ranskassa työskentelee runsaasti EU:n ulkopuolelta tulleita lääkäreitä. Heidän laillistaminen on kolmivaiheinen.

Ensin maahanmuuttajan pitää osoittaa, että hänen lääkärikoulutuksensa ja erikoistuminen ovat tapahtuneet samoilla kriteereillä ja laajuudessa kuin Ranskassa. Sen jälkeen pitää läpäistä nelituntinen koe, jossa erikoislääkärin osaaminen testataan hänen omalla alallaan. Patologin taidot testataan esseekysymyksillä ja kliinisillä näytteillä.

Hyväksymisen jälkeen hän saa aloittaa kliinisen työskentelyn valvotusti (vrt. Suomen sairaalalääkärit). Erikoislääkärin pätevyyden saa kahden vuoden työskentelyn jälkeen, jos ammattitaito on katsottu riittäväksi.

Miksi erikoislääkärit ”eivät kelpaa” Suomeen?

Vuosina 1994–2019 hyväksytysti laillistamistentin on läpäissyt Suomessa 819 lääkäriä. Erikoislääkäreiden osuutta en tiedä. Suurella osalla heistä kyse on aivan tavallisesta työperäisestä maahanmuutosta. Suomi on turvallinen hyvinvointivaltio, jonka terveydenhoito on maailman kärkitasoa.

Melko usein taustalta löytyvät myös perhesiteet. Näin on yllä mainituissa esimerkeissäkin. Kaksi heistä on Suomen kansalaisia suomalaisen äidin ansiosta, kolmannella on suomalainen puoliso ja pian myös Suomen kansalaisuus. He ovat tulleet tänne elämään ja asumaan – ei käymään. Samaan aikaan kun lehdistössä julistetaan, miten Suomeen pitää rekrytoida huippuammattilaisia, erikoislääkäreiden laillistus on tehty vaikeaksi ja hitaaksi.

Kumpikin patologeista onkin jo todennut, että vastassa on seinä. Vaatimukset laillistukselle ovat kovat, satsaaminen yleislääketieteelliseen kokeeseen liian iso pala ja erikoislääkärin pätevyyden hankinta aikaa vievää. Ainakin nyt he harkitsevat lähtöä väitöksen jälkeen takaisin kotimaahansa. Onko meillä varaa siihen? Pouvons-nous le permettre?

Hannu Sariola
kehitysbiologian professori, Helsingin yliopisto
lastenpatologian ylilääkäri, HUSLAB

Koiran kesyyntymisestä ja koe-eläimistä

Homo sapiensilla on erityinen suhde muihin eläimiin. Kotieläimet juontavat juurensa jääkaudelle, jolloin sudesta kesyyntyi koira. Koira syntyi, koska ihminen ei elä pelkällä lihalla.  Näin väitimme Scientific Reports -lehdessä tammikuussa.

Susi on petoeläin ja lihansyöjä, ihminen taas sekasyöjä. Jääkauden ankarissa oloissa kasvisruokaa oli niukalti. Kivikautiselle metsästäjälle oli talvisin laihtuneissa riistaeläimissä liian vähän rasvaa, eikä hiilihydraatteja juurikaan. Proteiinia riitti susillekin, kun ihminen käytti vain saaliin rasvaisimmat osat. Saaliinjako vähensi ekologista kilpailua välillämme ja mahdollisti yhteiselon.

Ihmisen ja koiran suhde paljastuu hautaustavoissa

Yli 30 000 vuotta sitten haudattu susi, jolle on asetettu mammutin kylkiluu hampaisiinsa. Kuva: Mietje Germonpre

Ihmisellä ja sudella on pitkä yhteinen historia. Läpi jääkauden kilpailtiin samasta riistasta, ja jääkauden lopulla lähdettiin yhteiselle matkalle.

Arkeologista tietoa erityisestä suhteesta on saatu koirahaudoista. Monesti kivikautisia koiria ja ihmisiä haudattiin yhdessä. Koiria haudattiin suojaksi ja seuraksi omistajilleen. Osa koirista lepää kuitenkin omissa haudoissaan. Nämä saattoivat olla elinaikanaan poikkeuksellisen ansioituneita ja kunnioitettuja yksilöitä.

Olisi mielenkiintoista matkustaa ajassa taaksepäin ja nähdä, millaista ihmisen ja alkukoirien arki oli. Siitä arkeologinen aineisto kertoo vain niukasti. Koirista löytyy pahoinpitelyn jälkiä. Toisaalta on merkkejä siitä, että vanhoja ja sairaita koiria on hoidettu hyvin ja pitkään.

Eläimiä tieteen palveluksessa

Koiran käyttö on muuttunut ajan saatossa. Kuva: Suvi Viranta-Kovanen

Pitkälle on tultu siitä, kun alkukoira ja kivikauden ihminen istuivat yhteisen nuotion ääreen. Sittemmin perustettiin kyliä, alettiin viljellä maata ja kesyttää karjaa. Hevosesta ja häristä saatiin koiria parempia juhtia maataloustöihin.

Kaikenlaisia eläimiä on valjastettu ihmisen elämän osa-alueille, tieteeseen myös. Kuten Satu Kuure blogissaan ansiokkaasti kirjoittaa, koe-eläimet ovat mahdollistaneet monet terveydenhoitoon liittyvät edistysaskeleet, ja tälläkin hetkellä rokotteiden kehittämisessä ja testauksessa eläinkokeet ovat avainasemassa.

Koe-eläimillä tehdyn biolääketieteellisen tutkimuksen avulla on lisätty ihmisten hyvinvointia ja terveyttä. Eläinten käyttäytymistutkimuksen ja eläinlääketieteellisen tutkimuksen avulla on opittu myös muiden eläinten tarpeita. Tutkimus on osoittanut, että eläimillä on sama kyky tuntea kipua kuin meillä. Empatia ei myöskään rajoitu ihmiseen, vaan muutkin eläimet tuntevat myötätuntoa jopa yli lajirajojen kohtaan. Eläinten hyötykäyttö, mukaan lukien eläinkokeet, täytyy arvioida ja toteuttaa tämä tieto hyväksyen. Tiede on edennyt aikojen saatossa korjaamalla itseään eettisen tarkastelun alla.

Luurankoja tieteen kaapeissa

Tieteen nimissä on tehty hirveitä asioita. Osa tietopohjastamme perustuu hyvin epäeettisesti hankittuihin tutkimustuloksiin.

Omalta tieteenalaltani, anatomiasta, löytyy esimerkkejä. Lähihistoriasta tulee mieleen natsien tekemät anatomian löydöt, kuten hengitystie-epiteelin solut, jotka puolueen jäsen Max Clara kuvasi ja nimesi Clara-soluiksi. Tutkimusaineisto ei ollut eettisesti hankittu.  Epiteelin solujen tutkimus jatkuu, mutta Claran nimeä niistä ei enää käytetä. Nyt Claran kuvaamat solut tunnetaan muotonsa mukaisesti nuijasoluina (club cells).

Tutkimus- ja opetusmenetelmänä dissektiot ovat oma lukunsa. Dissektiota, ihmisruumiin leikkelyä ja tutkimista tieteen tarkoituksiin, on pohdittu uskonnon, filosofian ja yleisen etiikan näkökulmista kautta aikain. Historiaan mahtuu murhia ja haudanryöstöjä, mutta myös anatomeja, jotka ovat pysäyttäneet hirviötyöt.

Nykyisin elinaikana tehdystä ruumiistestamentista on tullut normi ja ainoa kansainvälisen anatomien kattojärjestön (IFAA) hyväksymä menetelmä dissektio-opetuksille. Kuoleman jälkeinen ruumiin käyttö opetus- ja tutkimusmateriaalina perustuu vapaaehtoisuuteen ilman henkilökohtaista hyötyä. Se on Suomessakin kansalaisen arvokas lahja terveydenhuollon koulutukseen ja tutkimukseen.

Koe-eläinten käyttöä kehitetään yhteistyössä

Koe-eläintenkin kohteluun on puututtu. Kun 1800-luvun lopulla Charles Darwin teki emootioita koskevissa tutkimuksissaan johtopäätöksiä ihmisten ja eläinten tunteiden samankaltaisuudesta, aikalaistutkijat suorittivat samaan aikaan koirien vivisektioita. Darwin ja monet muut tutkijat tuomitsivat julman tutkimuksen.

Nyt koe-eläintutkimus on yleisesti luvanvaraista. Lupaa tuskin heruisi koiran leikkelyyn ilman anestesiaa. Jääkauden suden jälkeläisiä on yhä tutkimuslaboratorioissa, mutta esimerkiksi koirien geenitutkimushanke käyttää tutkimusmateriaalinaan kokonaan kotikoiria. Lemmikkeinä koirat usein nauttivat samasta elintasosta kuin me ja kärsivät elintasosairauksista.

Yliopistolla tehdään monilla tieteenaloilla koe-eläinten ja muun eläinten hyötykäytön arviointia ja tutkimusta. Eläinlääketieteellisessä tutkitaan eläinten hyvinvointia ja sen edellytyksiä eri käyttömuodoissa. Oikeustieteen tutkijat tutkivat eläimen juridista asemaa. On hyvä että, pyritään kohti parempaa maailmaa, parempaa sekä eläimille että ihmiselle. Maailman parhaaksi -iskulauseen hengessä!

Suvi Viranta-Kovanen
dosentti, anatomian yliopistonlehtori

Voiko terveyttä mitata rahassa – mitä terveydenhuollon tuotantotalous tutkii?

Paulus Torkki, apulaisprofessori, terveydenhuollon tuotantotalous

Helsingin yliopiston lääketieteelliseen tiedekuntaan perustettiin terveydenhuollon tuotantotalouden professuuri neljä vuotta sitten. Käytännössä alueelle kuuluu myös terveystaloustieteen ja nyttemmin sote-taloustieteen opetus, kun näille ei ole omia professuureja. Miten talous ja terveys liittyvät yhteen? Onko kyse siitä, että yritetään arvottaa ihmisen terveyttä rahallisesti tai säästää sote-palveluiden kustannuksia?

Maailmanlaajuinen pandemia on muistuttanut meitä tuntuvasti ja traagisesti siitä, että yhtäältä voimavaramme ovat rajallisia ja toisaalta erilaisilla julkisen vallan ratkaisuilla voi olla laajoja vaikutuksia ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin – ei pelkästään sote-palveluilla. Priorisointi on välttämätöntä. Päättäjät ovat hankalassa tilanteessa joutuneet punnitsemaan viruksen riskejä ja haittavaikutuksia esimerkiksi suhteessa erilaisten rajoitusten haittavaikutuksiin. Toisaalta myös ihmiset ovat saattaneet varoa hakeutumasta palveluihin peläten viruksen tarttumista. Onko esimerkiksi kroonisten potilaiden hoito kärsinyt tai ihmisten mielenterveys heikentynyt ja miten tämä suhtautuu viruksen haittoihin? Kannattaako leikkaussaleja sulkea ja siirtää hoitohenkilökuntaa teho-osastolle?

Juuri tällaisia tilanteita terveystaloustiede ja terveydenhuollon tuotantotalous tutkii – miten kannattaa optimoida niukkojen resurssien käyttö mahdollisimman oikeudenmukaisesti ja vaikuttavasti. Miten varmistetaan, että ne, joilla palvelutarve on suurin, saavat palvelunsa oikea-aikaisesti ja tehokkaasti? Pandemia on kärjistänyt tilanteen näkyväksi, mutta tosielämässä tällaista kysymyksenasettelua tarvitaan aina.

Meillä on oltava tietoa palveluiden kustannusvaikuttavuudesta, jotta osaamme kohdentaa julkiset varat tehokkaasti. Pelkästään maalaisjärkisesti päättelemällä voi olla hankala tehdä arvovalintoja, panostetaanko kunnan budjetissa lasten iltapäiväkerhotoiminnan, lastensuojelun vai lastenpsykiatristen palveluiden kehittämiseen. Saati sitten, että joutuisimme arvioimaan eri sairauksien hoitoon käytettävien rahamäärien oikeellisuutta.

On kaksi erityistä syytä, miksi juuri vaikuttavuuden tutkiminen on erityisen ajankohtaista:

Ensimmäinen on se, että terveydenhuoltomme on kehittynyt valtavasti viime vuosikymmeninä. Ihmiset elävät terveemmin ja pidempään kuin koskaan. Tämän seurauksena hoidetaan yhä lievempiä vaivoja terveyspalveluissa ja kehitetään yhä kalliimpia menetelmiä hoitojen parantamiseen. Eri erikoisalat kulkevat omia latujaan kehityspolulla ja uusien menetelmien suhteelliset hyödyt voivat erota suuresti.

Toinen syy on, että vaikuttavuuden arviointi on pohjautunut pitkälti kokeellisissa asetelmissa tehtyihin tieteellisiin tutkimuksiin rajatuissa potilasjoukoissa (randomized controlled trials, RCT). Emme voi olla varmoja, että tutkimusten tulokset yleistyvät tosielämään. Yhä useammalla ihmisellä on kroonisia sairauksia, mikä voi vaikuttaa eri menetelmistä saataviin hyötyihin. Toisaalta toteutuvatko palvelut oikea-aikaisesti ja laadukkaasti eri puolilla palvelujärjestelmää, tai voidaanko monisairaan ihmisen hoidon jatkuvuus varmistaa pirstaloituneessa palvelujärjestelmässä?

On siis syytä alkaa mitata hoitotuloksia systemaattisesti ja jatkuvasti siten, että tämä tieto on käytössä laajemmin kuin nykyisin. Nykyisellään tieto saattaa olla pelkästään ammattilaisen ja asiakkaan/potilaan välillä tai sitten käytetään erilaisia tapoja arvioida tuloksia, jolloin emme saa vertailukelpoista tietoa eri palvelutuottajista. Keskeisenä puutteena Suomessa on edelleen potilaan omien kokemusten – hoitotulosten (patient-reported outcome measures, PROM) ja potilaskokemuksen (patient-reported experience measures, PREM) kerääminen systemaattisesti. Jos hoitotuloksia arvioidaan pelkästään kliinisillä mittareilla, ei välttämättä ymmärretä, mitä hyötyä hoidosta on ollut potilaalle. Eikö tämä ole kuitenkin tärkeimpiä näkökulmia?

Hoitotuloksiin on liitettävä potilaskohtaiset kustannukset, jotta osaamme arvioida kustannusvaikuttavuutta. Kustannusten arvioinnissa on punnittava riittävän kattavasti myös niin sanottuja epäsuoria kustannuksia. Auttoiko hoito, että työikäinen palasi töihin nopeasti tai että ikääntynyt pärjää kotona itsenäisesti ilman kotihoidon palveluita? Usein hyödyt – myös taloudelliset – saattavat syntyä ”sote-järjestelmän” ulkopuolella.

Sote-palvelut ovat investointi ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin. Tavoitteena on siis oltava kustannusvaikuttavuus eli mahdollisimman suuri hyöty ihmisille käytettyyn rahamäärään nähden. Tässä kohden tarvitsemme siis tietoa, paljonko terveyttä tai hyvinvointia saadaan tuotettua eri palveluissa eri rahamäärillä. Mitä paremmin tällaista tietoa on käytössä, paranevat edellytykset tehdä väestön ja potilaiden kannalta parempia päätöksiä sote-palveluiden eri tasoilla. Meidän on kuitenkin hyväksyttävä tosiseikka, että rahamme ja resurssimme ovat rajallisia eikä varmasti parasta hyötyä saada kohdentamalla ne kaikki sote-palveluihin.

Paulus Torkki
apulaisprofessori, terveydenhuollon tuotantotalous, Helsingin yliopisto

Voiko ihosoluihin puhaltaa hengen?

Ihmisen elon alkuperä on ikuinen kysymys, eikä ihmiskunta ei ole kyennyt muodostamaan yhteistä näkemystä siitä, missä vaiheessa tai millaisissa soluissa elämä alkaa.

Lähes aina kyse on kuitenkin hedelmöittymiseen tai raskauteen liittyvistä määritelmistä, mutta kaksi maaliskuussa 2021 Naturessa julkaistua tutkimusta (1,2) vievät meidät kysymään, voiko jossain tapauksessa tavallisista ihosoluista syntyä uusi ihminen.

Ihmettelisin, jos asiasta ei nousisi jonkun sortin eettistä debattia, sen verran uusille rajoille asiassa mennään.

Perinnöllisyyslääkärin ja kantasolututkijan elämään kuuluu yllättävän tiuhaan pohdintaa siitä, miten mihinkin pitäisi suhtautua. Usein tällaiset geeni- ja solumaailman kysymykset nousevat yllättäen, mikä johtunee tutkimuksen ja (bio)tekniikan etenemisen suuresta vauhdista. Uutta tietoa tulee sellaisella nopeudella, että asioihin perehtyneenkin on vaikea aina sijoittaa kaikkia osasia paikoilleen.

”Elämän” alku ilman hedelmöittymistä, viljelyolosuhteita muuttamalla

Koronamaailman keskellä tutkijat ovat siis jatkaneet elämän alkuvaiheiden selvittelyä, ja näistä tutkimuksissa on saatu mielenkiintoisia löydöksiä. Tällä kertaa tutkimuksissa kuvataan uusi, hyvin varhaisen ihmiselämän kaltainen rakenne, joka on syntynyt ilman hedelmöittymistä, munasolua tai siittiötä.

Tällainen ”elämän” alku on siis, mikäli mahdollista, entistäkin vaikeampi määrittää, kun se saadaan aikaan vain viljelyolosuhteita muuttamalla. Juuri nyt emme siis tiedä, onko kyseessä edes potentiaalinen ihmiselämä. Toistaiseksi lienee turvallisempaa puhua vain solujen muodostelmasta, joka tosin on hyvin samanlainen kuin ihmisen alkio.

Yksilönkehityksen ensimmäisillä vaiheilla on suuri merkitys muun muassa varhaisten keskenmenojen synnylle, ja tutkimuksen tavoitteena oli niiden ymmärtäminen. Tiedon hankkimista varten kehitettiin viljelymenetelmiä, jotka mallinsivatkin hyvin ihmisen varhaista alkiota.

Yu ym. (1) artikkelin kuva ihmisen kantasolulinjasta alkunsa saaneesta blastoidista. Solujen tumat näkyvät sinisinä, tukirankaproteiini aktiini punaisena ja tiivis liitosproteiini ZO-1 vihreänä.

Kehittyneitä solumuodostelmia kutsutaan artikkeleissa ”blastoideiksi” tai ”iblastoideiksi”, koska ne muistuttavat niin läheisesti noin viikon sisällä hedelmöittymisestä muodostuvaa alkiorakkulaa, blastokystia. Suuri ero oikeaan alkioon on kuitenkin se, että kahden yhtyneen sukusolun sijaan blastoidi voidaan saada aikaan vaikka aikuisen ihmisen ihosta, indusoimalla pintakerroksen fibroblasteja soluviljelmässä monikykyisten kantasolujen suuntaan.

Toisen ryhmän tutkimuksessa liikkeelle lähdettiin vuosikausia vanhasta tutkimusmallista eli WIBR3-nimisestä monikykyisestä alkion kantasolulinjasta, joten siinäkään ei käytetty yksilönmuodostukseen kykeneviä alkioita.

Molempien ryhmien tulokset ovat hyvin samankaltaisia. Tutkimuksissa huomattiin, että ihmisen solujen viljeleminen tietyissä olosuhteissa sai aikaan kaikkia alkion syntyyn vaadittavia soluja. Pallomaiseen kudokseen syntyi alkion sisäsolumassaa vastaava rakenne ja kaikkien kolmen alkiokerroksen soluja.

Varsinaista alkiota rakentavien solujen lisäksi blastoidiin syntyi myös kehityksessä tarvittavia alkion ulkoisia soluja, kuten sikiökalvoja muodostavia hypoblastisoluja sekä ulkokerroksen trofoblasteja, joista syntyy istukka. Kummassakaan tutkimuksessa blastoideja ei kasvatettu pitkiä aikoja, koska tavoitteena oli siis tutkia, mitä varhaisessa alkiossa tapahtuu blastokystin muotoutuessa.

Molemmat ryhmät ilmoittivat myös haluavansa tulkita kansainvälisiä tutkimusohjeita tiukimman mukaan ja kohtelivat tämän vuoksi blastoideja samoin kuin oikeita blastokysteja. Kantasolututkimuksen ohjeet ja muun muassa Suomen lainsäädäntö kieltävät kasvattamasta oikeita ihmisalkioita yli 14 vuorokauden ajan hedelmöityksestä (3).

Kuinka blastoideihin pitäisi suhtautua?

Onko kyseessä pienen pieni ihmisen alkio, jolla olisi potentiaalia kasvaa oikeaksi yksilöksi? Haluammeko edes tietää, vai joudummeko asiassa vain syvemmälle suohon? Niin sanottua synteettisten alkioiden tutkimusta ja etiikkaa on pohdittu aiemminkin (4), ja yksi periaatteista on, että tällaisia alkioita ei tule käyttää raskauden aikaansaamiseksi.

Useimmat keskustelijat tuntuvat nyt ajattelevan, että blastoidit ovat tutkijoille tervetullut keino hankkia tietoa ihmisen alkion varhaisista solutapahtumista, joita voidaan tutkia ilman, että siihen käytetään oikeita alkioita.

Voi kuitenkin olla, että mielipiteet tästä vielä muuttuvat, ja on kieltämättä häkellyttävä ajatus, että aikuisen soluista saataisiin aikaiseksi todella kehittymiskykyinen alkio vain geenien ilmentymistä ja viljelyolosuhteita muuttamalla. Mikäli näin on, pidän lähes varmana, että tällaisten kloonattujen alkioiden käyttöä tullaan sääntelemään tiukasti. On kokonaan toinen asia, voidaanko sääntelyä valvoa tai käyttöä estää.

Joka tapauksessa kyseessä on mielestäni taas yksi hyvä esimerkki siitä, kuinka tiede osoittaa jälleen, mitä kaikkea emme tiedä ja minkälaisista asioista emme ole vielä edes osanneet olla eri mieltä. Harvan mieleen on juolahtanut, että ihonpalasta voitaisiin kasvattaa koko alkio!

Kirmo Wartiovaara
dosentti, Helsingin yliopisto, perinnöllisyyslääkäri, HUS

 

Viitteet:

1) Yu, L., Wei, Y., Duan, J. et al. Blastocyst-like structures generated from human pluripotent stem cells. Nature (2021). https://doi.org/10.1038/s41586-021-03356-y

2) Liu, X., Tan, J.P., Schröder, J. et al. Modelling human blastocysts by reprogramming fibroblasts into iBlastoids. Nature (2021). https://doi.org/10.1038/s41586-021-03372-y

3) Laki lääketieteellisistä tutkimuksista (§13), https://finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990488#L3P13

4) Rivron N ym. Debate ethics of embryo models from stem cells. Nature 564, 183-185 (2018)

Kliinikkotutkijan ilot ja surut

Maria Hurskainen, kliininen tutkija, lastenlääkäri

Erinomaiseksi kliinikoksi kasvaminen vaatii teoriaosaamisen lisäksi ihmissuhdetaitoja, lukemattomia toistoja ja kykyä ylläpitää mieli avoimena uuden oppimiselle.

Omalla alallani (lastenkardiologia) jo itse potilaiden tutkiminen voi olla haastavaa, sillä lapsipotilaiden iänmukainen yhteistyökyky vaatii kliinikolta hyvää pelisilmää ensimmäisestä katsekontaktista alkaen, puhumattakaan vanhempien huolen huomioimisesta. Yhteistyökykyiseltäkin lapselta sydäntutkimusten suorittaminen ja tulkitseminen vaatii kliinikolta paljon harjoitusta. Lisäksi monilla potilaista on kardiologisen sairauden lisäksi muiden elinten sairauksia ja lääkityksiä, jotka tulee huomioida.

Vasta vuosien työskentely potilaiden parissa kehittää kliinisen silmän, joka tarvittaessa herättelee mielessä punaisia lippuja tai toisaalta luo varmuutta todeta potilaan vaivan hyvänlaatuiseksi. Hoitopäätökset pyritään tekemään tiimeissä yhdessä luotuja, kansainvälisiä suosituksia mukailevia kriteereitä noudattaen. Toisaalta, yliopistosairaalassa työskennellessä kohtaa myös säännöllisesti potilaita, joiden harvinainen diagnoosi tulee vastaan ensimmäistä kertaa ja potilaan hoidosta päädytään konsultoimaan kansainvälistä yksikköä.

Kaiken kaikkiaan voi sanoa, että hyväksi kliinikoksi tuleminen on pitkä ja vaativa prosessi, joka tuntuu jatkuvan ikuisesti ja vaatii tekijältään pitkäaikaista sitoutumista.

Tutkimuksesta tuoreinta tietoa potilaiden hoitoon

Vaikka yksistään tie osaavaksi kliinikoksi on haastava, monella yliopistosairaalan lääkärillä työelämän toisessa vaakakupissa painaa kliinisen työn lisäksi tutkimustyö, joka parhaimmillaan tuo uutta viimeaikaisinta tietoa potilaiden hoitoon.

Yliopistosairaaloissa tärkeänä arvona on tieteellisyys – nykyaikaisten hoitojen tulisi perustua tutkimusnäyttöön. Ilman tieteellistä tutkimusta uusien diagnostisten menetelmien ja entistä parempien hoitojen kehittäminen ei ole mahdollista puhumattakaan siitä, että hoitotulosten arvioinnin ja oman työn auditoinnin pitäisi olla arkipäivää nykyisessä sairaanhoidossa.

Itselleni tutkimuksen teko on alun perin lähtenyt kiinnostuksesta biologiaan ja tietynlaisesta luomisen halusta. Se on merkinnyt alusta alkaen seikkailua eri sairauksien monimutkaisten solutason tapahtumien verkostossa. Tutkimustyö on tuonut monia huikean jännittäviä hetkiä, joissa olen kokenut olevani jonkin uuden äärellä. Oma sisäinen haluni on vienyt minut tutkimuksen pariin, ja uskonkin sen olevan perusedellytys kliinikkotutkijana menestymiselle.

Hyvänä kliinikkona toimiminen on vähintäänkin täysipäivästä hommaa, mutta toisaalta myös tutkimukselle täytyy olla varattua työaikaa. Kaukana historiassa ovat ne ajat, jolloin tutkimusta hoidettiin vapaa-ajalla, kun kotona kotiapulaiset huolehtivat pyykit, ruuat, tiskivuoret ja lastenhoitoon liittyvät asiat. Moni nykyajan tutkijalääkäri sukupuoleen katsomatta tulee kotiin päiväkodin kautta ja käyttää iltansa lasten harrastuksiin, arkiaskareisiin ja vilkuilee välillä sähköposteja kännykästä yrittäen poimia sieltä ne kaikkein kiireisimmät, joihin on aivan välttämätön vastata juuri nyt.

Onko ylipäänsä mahdollista yhdistää vaativaan kliiniseen työhön myös laadukasta tutkimustyötä? Tutkimustyö vaati paljon sitkeyttä ja sisua. Projektit kestävät vuosia ja julkaisutoiminta on hidasta; itsellänikin on juuri takana ison projektin jälkeen vuoden kestänyt revisioprosessi, jonka äärellä vietin lukuisia iltoja ja viikonloppuja ja lomiakin monen kuukauden ajalta.

Jotta jaksaa pysyä siinä henkisessä tilassa, jossa luova ajattelu ja ideat syntyvät ja myös toteutuvat, kliinikkotutkija tarvitseekin valtavasti motivaatiota ja itseluottamusta. Henkisen tilan lisäksi tarvitaan myös fyysiset tilat tutkimukselle, työaikaa, esimiestaitoja työryhmän vetämiseen ja tutkimusta tukeva infrastruktuuri. Näiden saavuttamiseksi kliinikkotutkijan uraa kannattelevien rakenteiden täytyisi olla selkeitä ja urakehitystä tukevia.

Kliinikkotutkijan työ kaipaa arkea helpottavia ratkaisuja

Käytännön tasolla kliinikkotutkijan työ vaatii ratkaisuja, jotka mahdollistavat työajan jakamisen järkevästi tutkimuksen ja potilastyön välillä. Erilaisia mahdollisuuksia tähän tarjoavat muun muassa yksityiset säätiöt, yliopisto ja Suomen Akatemia. Yhteisenä ongelmana on kuitenkin se, että näiden tarjoamat osa-aikaiset tutkimusjaksot ovat määräaikaisia, yleensä 1–2 vuotta, ne ovat osittain apurahapohjaisia eivätkä takaa sitä, että työsuhde sairaalaan säilyy katkeamattomana. Tällöin sairaalaan jatkuvan työsuhteen ylläpitäminen on työnantajan ja esimiesten motivaatiosta kiinni, kun tutkimusajan palkka tulee muualta.

Pätkätyön haitat tuntevat kaikki – työsuhde-edut katkeavat, ja miten käy esimerkiksi, jos sairastuu vakavasti eikä ole voimassaolevaa työsuhdetta? Lisäksi jatkuva ulkopuolisen rahoituksen kerääminen on kliinikkotutkijalle erityisen turhauttavaa, kun merkittävä osa tutkimukselle allokoiduista rajallisesta ajasta kuluu rahoituksen hakuun eikä itse tutkimuksen edistämiseen.

Käytännön kannalta työntekijän näkökulmasta paras ratkaisu olisi se, että sairaalatyönantaja tarjoaisi työn, johon sisältyy riittävästi aikaa ja resursseja sekä tutkimukseen että kliiniseen työhön. Työajan lisäksi sairaalan pitäisi pystyä tarjoamaan toimivat tutkimustilat ja infrastruktuuri, joka ensin auttaa tutkijaa pääsemään alkuun ja myöhemmin ohjaa käyttämään resursseja järkevästi.

Sairaaloiden senioritutkijat voisivat toimia systemaattisesti nuorempien tutkijoiden mentoreina ja auttaa heitä pääsemään alkuun oman itsenäisen tutkimuslinjan käynnistämisessä, kontaktien luomisessa ja alkurahoituksessa. Lisäksi sairaala voisi tarjota omille tutkijoilleen koulutusta ja tutkimuskeskuspalveluita, johon kuuluisi tutkimuskoordinaattoreita, statistikkoja ja tutkimushoitajia.

Näiden parannusten avulla tutkijat voisivat saada tutkimusuran alkuvaiheessa koulutusta esimiestyöhön, apua korkeatasoisten apurahojen hakuun ja tutkimusten koeasetelmien arviointiin. Myöhemmässä vaiheessa tutkijat voisivat saada apua tulosten analysointiin ja julkaisuun sekä edistämään tutkimustulosten näkyvyyttä potilaille ja erilaisille sidosryhmille.

Tutkijalääkäri – yksinäisestä toimijasta osaksi isompaa organisaatiota?

Menestyksekkääksi tutkijalääkäriksi pyrkiminen on yksinäinen haaste, jossa joutuu usein miettimään, mihin omaa aikaansa kannattaa käyttää. Työtä seuraa helposti mukanaan tunne, että asiat jäävät puolitiehen ja etenevät puolta vauhtia, jos sitäkään. Onko tutkimuksen lopputulos suhteessa siihen panostettuun aikaan ja tuoko se uutta merkittävää panosta alan tutkimukseen ja potilaiden hoitoon?

Omassa visiossani tutkijalääkäri ei olisikaan yksinäinen toimija, vaan osa isompaa selkeää organisaatiota. Ideaalinen tutkijalääkärin pelikenttä olisi tutkimusta arvostava sairaala, jossa tutkimustyö olisi riittävästi rahallisesti resursoitu. Tämän saavuttamiseksi sairaalatutkimuksen merkitystä olisi välttämätöntä avata entistä määrätietoisemmin julkisuuteen. Tutkimusten tuloksista ja merkityksestä täytyisi entistä paremmin kommunikoida potilaille, joita varten sairaalat ylipäänsä pyörivät.

Pohjois-Amerikan mallin, jossa sairaalat käyttävät lahjoitusrahoja tutkimuksen rahoittamiseen, soveltamista olisi syytä harkita myös meille. Riittävä tutkimukselle allokoitu rahoituspohja sairaalan budjetissa mahdollistaisi sen, että tutkijalääkäreille voitaisiin osoittaa kliinisen työn ja tutkimuksen yhdistäviä virkoja, joita uudelleenarvioitaisiin esimerkiksi viiden vuoden välein. Lisäksi entistä aktiivisempi yhteistyö lääketeollisuuden kanssa toisi sairaalaan osaamista kliinisten lääketutkimusten toteutuksesta tuomalla samalla uusimpia hoitovaihtoehtoja potilaiden ulottuville.

Siihen asti toivon kaikille tutkijalääkäreille hyvää henkistä luomisen tilaa ja kykyä irrottautua ulkoisista paineista – tuodaan tutkimusta lähelle klinikkaa, jaksotetaan työtämme ja yritetään pitää mieli avoimena uuden edessä!

Maria Hurskainen
Kirjoittaja on lastenkardiologian lisäkoulutusta tekevä lastenlääkäri ja omaa tutkimusprojektiaan sydänsiirtojen systeemibiologisesta lähestymistavasta aloitteleva kliinikkotutkija.