Huilumusiikkia jääkaudelta

Kuuntelen Youtube-videolta klassista huilumusiikia. Äänitys on tehty dolomiittiluolassa, ja siinä soi luolasta löytyneen jääkauden aikaisen instrumentin keraaminen kopio. Luolakarhupennun reisiluusta valmistettu alkuperäinen on rikkoutunut ajansaatossa. Ikää sille on kertynyt jo 60 000 vuotta. Luolakarhukin on ehtinyt kuolla sukupuuttoon, samoin kuin huilun valmistaja.

Huilun oli valmistanut neandertalinihminen. Anatomialtaan ja ruumiinrakenteeltaan meistä poikkeavia neandertaleja on pidetty brutaaleina ja yksinkertaisina luolamiehinä. Arkeologiset löydöt kuitenkin todistavat toista: neandertalienkin elämään kuului taide ja symboliikka (Peters & Zwart, 2020).

Ruumiinrakenne ja genomi erottavat meidät neandertaleista siinä määrin, että olemme kaksi eri lajia. Kummallakin on oma erillinen kehityshistoriansa. Taide on kehittynyt molemmille erikseen, tai sitten se on ikivanhaa perua ihmisen sukupuussa.

Uusin tutkimus viittaa siihen, että neandertalit saattoivat sopeutua elinympäristöönsä meitä paremmin. Eteläisen Iberian niemimaan rehevässä talvettomassa ympäristössä paleoliittinen ruokavalio oli liki vegaaninen. Rannikoilla elävät neandertalit kalastelivat ja söivät mereneläviä. Ankarassa pohjoisessa talvisin suurriista oli ravinnon perusta.

Nykyihminen taas pyrki jatkamaan samaa vanhaa elämäänsä uudessakin ympäristössä. Talous perustui metsästykseen, ja uusia työkaluja ja aseita kehitettiin. Neandertalien työkalukulttuuri pysyi kymmeniä vuosituhansia hyvin samanlaisena.

Kun nykyihminen levittäytyi maapallolla, alkoi lajien sukupuuttoaalto. Ensin katosi nopealla vauhdilla riistalajeja ja suurpetoja. Myöhemmin sukupuuttoaalto jatkui kiihtyvällä vauhdilla ja ulottui lopulta lähes kaikkiin eläin- ja kasviryhmiin. Tänä päivänä lajikato uhkaa jo elintapaamme.

Matka menneeseen maailmaan taiteen avulla on hyvä levähdystauko. Neandertali ja nykyihminen kohtaavat taas kirjallisuudessakin. Aikaansa edellä oli yliopistomme edesmenneen paleontologian professorin Björn Kurténin paleofiktio. Ihmislajien kanssakäymisen tuloksena siirtyy neandertaligeenejä nykyihmiseen. Uusin tutkimus osoittaa, että kanssakäymistä tapahtui jääkauden kuluessa usein ja sen tuloksena meidän eurooppalaisten genomista 1–2 prosenttia on neandertalia (Villanea & Scheriber, 2019).

Suvi Viranta-Kovanen
Dosentti, anatomian yliopistonlehtori

Näyttölääketieteestä potilaiden, sairauksien ja hoitojen ymmärtämiseen

Olin 1997 Oxfordissa taas kerran pari kuukauden tutkimusvierailulla. Kliinisen kivuntutkimuksen yksikön johtaja Henry McQuay oli vastikään aloittanut Oxfordshiren National Health Servicen tutkimusjohtajana. Hän oli tavattoman innostunut Cochrane-ryhmän toiminnasta. Archie Cochrane oli perustanut tämä näyttölääketieteen keskuksen Oxfordiin, mistä sen toiminta vähitellen laajeni ympäri maailmaa.

Vuonna 1997 päätettiin luoda tietopankki kaikesta kipuun liittyvästä kliinisestä interventiotutkimuksesta. Tuohon aikaan myös vain paperiversioina ilmestyneiden artikkeleiden määrä oli huomattava. Kunnianhimoinen kolumbialainen kollega teki tästä väitöskirjaa. Lähdeaineiston lisäksi tuli määritellä myös tärkeimmät päätemuuttujat ja muut näyttölääketieteen analyysissä tarvittavat määreet. Valtavasti aikaa ja vaivaa käytettiin varmistamaan, että kaikkialla maailmassa aiheesta julkaistut tutkimukset huomioitiin. Tutijaverkostojen avulla etsittiin ”harvinaisempien” kielten taitajia kääntämään tekstien ydinsanoma. Vapaaehtoiset potilaat kopioivat artikkeleita, ja arkistokaapit täyttyivät tiedosta.

Kirjoitin tuon vierailun aikana ensimmäisen systemaattisen katsaukseni Na+-kanavasalpaajien tehosta ja tuvallisuudesta kroonisen kivun hoidossa. Katsauksen selkein anti oli, että meksiletiini on ehkä liian vaarallinen käytettäväksi hermovauriokivun hoidossa. Näyttölääketieteeseen perustuvia katsauksia oli noina aikoina erittäin vaikea saada julkaistua. Kansainvälisissä kokouksissa yleisö oli hyvin kriittinen menetelmien suhteen. He katsoivat, että meta-analyyseissä aineistoja yhdisteltiin liian kovakouraisesti välittämättä alkuperäistöiden erilaisista potilaista tai leikkaustyypeistä postoperatiivisen kivun hoidon tehoa selvitettäessä. Akuutin kivun hoidossa käytettävät lääkkeet pantiin muun muassa paremmuusjärjestykseen sen mukaan, miten hyvin ne lievittivät vähintään kohtalaista postoperatiivista kipua. Määritelmänä NNT:n (number-needed-to-treat) laskemiselle oli kivun puolittuminen kuuden tunnin ajaksi.

Suhtautuminen näyttölääketieteeseen on tänä päivänä aivan toinen. Lehdet suosivat systemoituja katsauksia, jotka nostavat lehden IF-lukua, koska katsauksiin viitataan runsaasti. Kliinikot arvostavat tietoa, joka esitetään helposti ymmärrettävässä muodossa (NNT vs. NNH eli number-needed-to-harm). NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) käyttää ja tilaa katsauksia päätöksen teon tueksi. Lääkeyhtiöillä on omat näyttölääketieteen yksikkönsä ja monia firmoja on perustettu tuottamaan tilauksesta järjestelmällisiä katsauksia ja meta-analyysejä. Cochrane-keskus pitää yllä mittavaa katsausten tuotantoa ja kirjastoa. Se on luonut hyvin tarkat ohjeet ja analyysimenetelmät katsausten yhdenmukaisen tuottamisen ja julkaisemisen varmistamiseksi. Systemoituja katsauksia kirjoittavat usein henkilöt, jotka on koulutettu järjestelmällisten katsausten ja meta-analyysien menetelmiin, mutta joilta puuttuu syväosaaminen tutkitusta aiheesta.

Tämä oli seikka, jota ihmettelin jo vuonna 1997, jolloin monet näyttölääketieteen edustajat väittivät, että kuka tahansa järkevä ihminen pystyy tekemään järjestelmällisen katsauksen, lukemaan alkuperäiset artikkelit ja tekemään tarvittavat laskutoimitukset ja analyysit. Väitin, että näin ei voi olla. Tutkittava alue tulee tuntea perinpohjaisesti, jotta pystyy päättelemään, onko tutkimusasetelman validi ja miten yleistäviä johtopäätöksiä aiheesta voi tehdä. Noihin aikoihin ilmestyi muun muassa suuri katsaus albumiinista teho-osastoilla hoidettavien potilaiden ennusteeseen liittyen. Katsausta kritisoitiin voimakkaasti, koska siihen oli otettu mukaan tutkimuksia 50 vuoden takaan. Todennäköisesti tehohoito oli kehittynyt monella tavalla noiden 50 vuoden aikana.

Toinen ongelma on keskiarvojen käyttäminen meta-analyyseissä. Varsinkin vanhemmissa tutkimuksissa on varsin niukasti taustatietoa potilaista, ja potilaiden määrä on yksittäisissä tutkimuksissa pieni eikä N-määrän nostaminenkaan aina paranna tuloksen selkeyttä. Cochrane-katsauksissa ei juurikaan sovi pohtia tutkitun sairauden patofysiologiaa tai potilaiden mahdollisia erilaisia ominaisuuksia. Mekaaninen toteutus ajaa potilaiden ja heidän sairauksiensa patofysiologian edelle.

Suuri edistysaskel on ollut mahdollisuus saada yksittäisten potilaiden tieto meta-analyysien pohjaksi. Näin on esimerkiksi voitu osoittaa, että kipulääkkeiden tehon suhteen potilaat jakautuvat karkeasti ottaen kipulääkkeeseen erittäin paljon tai hyvin vähän apua saaviin. Yksittäisten potilaiden tiedon avulla on pystytty valottamaan niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat lääkkeen vasteeseen. Esimerkiksi kodeiinin teho kipulääkkeenä oli alkuperäisissä meta-analyyseissä huono (NNT=16) ja luottamusväli erityisen leveä. Tämä ymmärretään nyt, kun tiedämme CYP2D6-välitteisen metabolian kriittisen merkityksen kodeiinin tehossa. Na+-kanavien salpaajien tehosta ääreishermovauriokivun hoidossa tiedetään nyt, että näiden lääkkeiden teho on varsin hyvä, jos sensoriikan tutkimuksessa todetaan ”ärtyneet nosiseptorit”, kun taas ne ovat lähes tehottomia, jos näin ei ole. Harvoissa tutkimuksissa huomioidaan moninaiset psykologiset seikat interventioiden tehossa.

Monet suuret hankkeet, kuten biopankit ja FinnGen, tähtäävät yksilöidymmän tiedon hyödyntämiseen hoidon vasteiden tutkimuksessa. Yksittäisen potilaan tietoihin pohjautuva tutkimus palauttaa lääketieteellisen osaamisen näyttölääketieteeseen ja tekee siitä paitsi luotettavampaa, myös mielenkiintoisempaa.

Eija Kalso
professori, Helsingin yliopisto

Hygienian hillitön harmi

Lääkiksen ensimmäisen vuosikurssin opiskelijoiden alfa-juhlista tuli jonkin asteen pandemiaskandaali. 13 opiskelijaa sairastui covidiin ja 300 altistui. Pian sen jälkeen nuorten juhlista saatuja tartuntoja raportoitiin ympäri maata.

Eivätkä asialla olleet ainoastaan opiskelijat. Mikkelin Jukureiden ottelun jälkeen on löydetty 23 covid-tartuntaa kymmenen ravintolan kierroksen seurauksena.

Mikä mättää?

Meillä on ollut puoli vuotta aikaa opetella hygienian perussääntöjä. Pidä riittävä suojaetäisyys, peitä suusi yskiessä, pese kätesi ja käytä maskia, jos etäisyyttä ei voi pitää. Ehkäpä ihmiset ovat väsyneet noudattamaan pandemian mukana tulleita sääntöjä. Ehkä he ovat kyllästyneet tautiin tyyliin EVVK. Ehkä valistus on vaan ollut tylsää tanttatyyliä.

Alla oleva kuva on Biomedicumin seminaarihuoneen tietokoneen taukonäytöltä. Suojavälin tärkeydestä muistutetaan peräti kolmella kielellä ja kolmella tikku-ukolla tai akalla. Hei, olisi voinut vähän elävöittää maisemaa.

Etäopetuskurssi lennosta kasaan viikossa

27.8. järjestettyjen alfa-bileitten surullisten seurausten takia aloitimme 1. vuosikurssin opetuksen etänä. Ensimmäinen ryhmäopetus oli jo 7.9., joten meillä oli vain yksi viikko aikaa ratkaista, miten problem based learning (PBL) väännetään etäopetukseksi. Siitä ei ollut minkäänlaista kokemusta tai mallia. Luennot oli jo aikaisemmin päätetty järjestää etänä.

Valitsimme Teamsin ja käytimme sen whiteboard-ominaisuutta. Se on virtuaalinen post it-taulu. Toimi erinomaisesti. Ensimmäisessä PBL:ssä ääni kiersi, mutta sen jälkeen lähes kaikki ryhtyivät käyttämään kuulokkeita ja mikrofonia, ja ääni oli erinomainen.

Alfalaiset palaavat maanantaina lähiopetukseen, mutta sairastuneille on edelleen yksi etäryhmä. Olen ylpeä, miten nopeasti opettajat reagoivat tilanteeseen ja saivat etäopetuksen hanskaan. Nostan hattua.

Hygieniakasvatusta 1930-luvulta

Miksi valistus ei mene perille ja miten sen saisi sinne? Netistä, antikvaareista ja koulujen ullakoilta löytyy paljon kansakouluissa aikoinaan käytettyjä opetustauluja.  Itse muistan niitä käytetyn vielä 60-luvun alussa.

Taulujen aiheet vaihtelivat historiasta biologiaan ja tietysti hygieniakasvatukseen. Niissä oli draamaa. Ilkeän näköinen mies pärskii suoraan kauhistuneen miehen naamalle. Kiltti tyttö peittää yskiessään naaman nenäliinalla ja kääntää kasvonsa sievästi poispäin. Viimeisessä kuvassa pojat karaisevat itseään. Jos näitä tauluja uusiokäytettäisiin covid 19-valistuksessa, ne voisivat tuoda siihen historiallista perspektiiviä. Ja hyvää mieltä.

Käsien pesun merkityksen osoitti Ignaz Semmelweis 1847. Hän huomasi Wienin kätilösairaalan johtajana, että lääketieteen opiskelijoiden ja kätilöiden hoitamien synnytyksen jälkeisessä äitiyskuolleisuudessa oli erittäin suuri ero. Opiskelijat tulivat synnytyksiin ruumiinavauksista, jotka tehtiin ilman mitään hansikkaita.

Maskien tehosta ei ole kovin vakuuttavaa näyttö, ja vielä vähemmän kylmällä karaisemisesta. Kuvat ovat ilmeisesti 1930-luvulta. Ne ovat Kouluaitta Oy:n tekemiä Suomen tuberkuloosiyhdistyksen tilauksesta. Kolmas sektori oli jo silloin mukana jakamassa terveysvalistusta!

Mikrobilinnoituksen etuvartiossa

Siirrytään mikrobilinnoituksen etuvartioon. Minä olen siellä menossa patologiaan erikoistuvan Minna Päivärinnan kanssa infektioavaukseen.

Päällämme ovat raitisilmakypärä, kaksinkertaiset suojavaatteet ja hansikkaat. Avauksen jälkeen suojavälineet ja kypärät pestiin kloorilla kengänpohjia myöten.

Näillä vermeillä me ja te olemme suojassa vaikka minkälaiselta rutolta.

Kahdesta asiasta olin erityisen vaikuttunut. Kypärän sisällä kiertävä ilma on viilennettyä enkä hikoillut paksuissa suojavaatteissa. Toinen liittyi klooripesuun. Kypärän sisällä en haistanut kloorin hajun häivääkään. Hygieniassa on hillittyä sharmia.

Hannu Sariola
kehitysbiologian professori, Helsingin yliopisto
lastenpatologian ylilääkäri, HUSLAB

Kyykyssä

Marjukka Myllärniemi on keuhkolääkäri ja Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan tutkimusvaradekaani. Kuvassa myös kääpiösnautserit Arska ja Urho helsinkiläisellä rakennustyömaalla.

Kevätlukukausi alkoi todella oudosti – kyykyssä. Siitä olisi jo pitänyt arvata, ettei tulossa ollut mikä tahansa kevät. Mutta me emme arvanneet. Ei siitä, että Pekingin metrot kolisivat tyhjyyttään. Eikä siitäkään, kun Wuhaniin perustettiin valtava kenttäsairaala. Eikä vielä siitäkään, kun Suomen Pankin vierailulla joku esitti viimeisenä bullet pointtina koronaviruksen. Ei koske meitä, ei se tänne tule. Ei tullut SARSkaan, MERS eikä Ebola.

Keuhkosairauksien kurssin ensimmäinen opetus on taitopajaopetus, jossa käydään koko kurssin kanssa pienryhmissä läpi käytännön tietoja ja taitoja. Minulla on keuhkoauskultaatiorasti.

Kevään 2020 taitopajan aikana seistiin ryhmässä ja katseltiin stetoskooppia – yhtäkkiä yksi opiskelijoista meni kesken opetuksen kyykkyyn. Kysyin häneltä missä on kyse, ja hän kertoi, että se venyttää selkää hyvin. Vähitellen koko ryhmä meni kyykkyyn minä mukaan lukien. Opiskelija kertoi, että tärkeintä on pitää kantapäät maassa ja ryhti hyvänä. Siitä lähtien olen yrittänyt joka päivä kerran päivässä mennä kyykkyyn. Hyvä harjoitus, kokeilkaapa.

Kevään aikana kurssi muutettiin etäopetukseksi. Pidimme opettajien kanssa säännöllisesti kuulemistunteja, joissa kerroimme koronaepidemiasta, kävimme läpi opiskelijoiden kuulumisia ja pyrimme kertomaan, mitkä osa-alueet jäivät heikolle opille rajaamistoimien vuoksi. Kaiken keskellä minusta tuntui, että saimme hyvän kontaktin opiskelijoihin ja kurssi meni joiltakin osin jopa paremmin kuin normaalioloissa.

En ollut koskaan nähnyt mitään vastaavaa

Maaliskuussa Meilahden kolmiosairaalassa aloitti neljä ylimääräistä amanuenssia. Viitoskurssilaisia, jotka halusivat tulla auttamaan. Heistä kaksi ylennettiin ensimmäisen viikon jälkeen erikoistuviksi lääkäreiksi. Vastasin amanuenssien perehdytyksestä; katsoimme ensin videon suojavarusteiden pukemisesta, sitten happihoidosta. Sen jälkeen katsoimme osastolla olevien potilaiden keuhkokuvia ja kuumekäyriä nähdäksemme kliinistä kuvaa.

Ensivaikutelmana kuvista oli puhdas järkytys, emme olleet uskoa silmiämme. Oli kuin olisimme katsoneet saman potilaan kuvaa 20 kertaa. Viruspneumoniitti on yleensä harvinainen sairaus, mutta nyt niitä oli siinä rivissä kymmeniä ja koko ajan tuli lisää. Keuhkokuvat olivat täynnä vaaleita läiskiä, ja potilailla oli sahaava, korkea kuume. Happeutuminen oli osalla heikkoa, ja lisähapen tarve voimakas, jopa viidennes potilaista ajautui tehohoitoon.

Siinä missä influenssapneumoniittipotilas yleensä parani viikossa ja viimeistään siinä vaiheessa, kun sekundäärinen bakteerikeuhkokuume oli hoidettu, Covid-pneumoniittipotilas oli osastolla reilusti toista viikkoa, teho-osastohoitoineen vielä pidempään. En ollut koskaan nähnyt mitään vastaavaa. Soitin keuhkosairauksien emeritaprofessori Brita Stenius-Aarnialalle kysyäkseni neuvoa. Hän kertoi 1980-luvun polioepidemiasta ja kysyi varovasti: ”Auttaisikohan pieni steroidi tässä?” Nyt tiedämme vastauksen: Pieni annos deksametasonia oikeassa vaiheessa vähentää kuolleisuutta pneumoniittipotilailla.

Ensimmäisen aallon voimakkuus

Ensimmäisen kymmenen vuorokauden aikana kolmiosairaalan vuodeosastoille tuli 60 pneumoniittipotilasta, joista 20 prosenttia joutui teho-osastolle. Kaikkiaan potilaita hoidettiin kevään aikana 614 (HUS, sisäinen tiedonanto). Jos epidemian olisi annettu jatkua ilman rajaustoimia, vuodeosastokapasiteetti ei olisi riittänyt ilman kenttäsairaalaa, ja senkin paikat olisivat vähitellen loppuneet.

Hallituksen nopeat toimet epidemian rajaamiseksi johtivat siihen, että 21.4.2020 jälkeen potilaiden määrät alkoivat vähentyä, ja toukokuussa ihmeteltiin jo, minne potilaat hävisivät. Toukokuussa laitoshuoltajat tulivat putsaamaan kolmion osaston. Covid-potilaat oli siirretty kohorttisairaalaan. En ikinä unohda sitä hetkeä, kun väsynyt laitoshuoltaja istui osaston käytävällä lopen uupuneena – urakka oli ohi. Helpotus oli käsin kosketeltavaa.

Toinen aalto

Epidemia saatiin keväällä painettua alas. Viruksen tartuttavuuteen ja sairastuvuuteen vaikuttaa nyt moni asia. Lämmin, kostea ilma tekee aerosolihiukkasista raskaampia, jolloin ne eivät kulje niin pitkiä matkoja eivätkä saadut virusannokset ole yhtä suuria kuin talvella. Keväällä koronatesti voitiin tehdä vain niille, joiden oletettiin jäävän sairaalahoitoon. Nyt testataan kaikkia vähäoireisia ja nuoriakin. Epidemia leviää nuorissa, rajoitukset on purettu, yökerhot ovat auki. Vanhempi väestö suhtautuu kenties edelleen varovaisemmin pandemiaan.

Olisi varomatonta nyt tehdä se johtopäätös sairastuvuudesta ja sairaalapotilaiden määristä, että virus olisi muuntunut heikommaksi. Tämä olisi aloittelijan virhe. Sama ilmiö on nähty Israelissa, Floridassa ja paraikaa Espanjassa. Taudin levittyä nuoremmassa väestönosassa se alkaa levitä heidän vanhempiinsa ja isovanhempiinsa. Ilmojen kylmetessä aerosoli lentää paremmin ja tulee aiheuttamaan uuden pneumoniittiepidemian noin kuukauden sisällä. Paljon on myös siitä kiinni, kuinka terveysviranomaiset pystyvät motivoimaan kasvomaskin käyttöä suomalaisille. Aikaikkuna kasvomaskisuositukselle olisi ollut keväällä 2020. Emme ehkä olisi nyt toisen aallon kiihtymisvaiheessa, jos maskit olisi tuolloin otettu käyttöön.

Tämä ei ole sprintti

Nyt tarvitaan maratonkestävyyttä. Oxfordin yliopiston vetämässä rokotehankkeessa on tietääkseni ensimmäistä kertaa lääketieteen historiassa yhdistetty first in man -tutkimukset ja faasin 1 ja 2 tutkimukset rokotteen turvallisuudesta ja tehosta. Faasin 3 tutkimus on jo kovassa vauhdissa. Työ on vakuuttavaa, ja suosittelen avoimesti saatavilla olevaa julkaisua iltalukemiseksi kaikille, ihan jo artikkelin tieteellisen kielen selkeyden vuoksi.

Muitakin rokotteita on putkessa. Saattaa siis olla kuukausien kysymys, kun maailmaan saadaan toimiva rokote. Lääkehoidon suhteenkin on tullut kehitystä. HYKS Sydän- ja keuhkokeskus on mukana WHO:n sponsoroimassa, professori Kari Tikkisen vetämässä Solidarity-tutkimuksessa.

Useat suomalaispotilaat ovat jo saaneet remdesiviiri-viruslääkettä (ilmaiseksi), ja ensimmäiset kokemukset lääkkeestä ovat positiivisia. Tutkimukseen on tulossa myös muita lääkehoitohaaroja sen jälkeen, kun remdesiviirin teho on selvitetty. Deksametasonin on osoitettu pienellä annoksella vähentävän kuolleisuutta pneumoniittipotilailla, ja sitäkin meillä on käytössä soveltuville potilaille.

Toivoa siis on – tarvitsemme vain vähän aikaa. Vetoan päättäjiin ja yhteisöihin – ladatkaa koronavilkku, käyttäkää kasvomaskia ja rajoittakaa kokoontumista yksilö- ja yhteisötasolla, niin meidän ei tarvitsisi taas järkyttyä, kun katselemme osaston potilaiden keuhkokuvat läpi. Eikä sulkea elektiivistä toimintaa, joka vetää taas hyvin.

Uusi lukukausi on alkanut syksyllä 2020. Tämä on ensimmäinen kurssi, jota en ole tavannut henkilökohtaisesti. Taitopaja pidettiin Zoomissa, ryhdikkäästi seisoen (jotta keuhkot ovat hyvässä asennossa). Ei anneta tämän viruksen enää kyykyttää meitä. Se leviää vain, jos me levitämme sitä. Nyt on tieteen aikakausi, tämä pandemiakin voitetaan tieteen keinoin.

Fatalismille, luovuttamiselle, toiveajattelulle tai tosiasian kieltämiselle ei ole sijaa.

Marjukka Myllärniemi
keuhkolääkäri, Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan tutkimusvaradekaani