Olin 1997 Oxfordissa taas kerran pari kuukauden tutkimusvierailulla. Kliinisen kivuntutkimuksen yksikön johtaja Henry McQuay oli vastikään aloittanut Oxfordshiren National Health Servicen tutkimusjohtajana. Hän oli tavattoman innostunut Cochrane-ryhmän toiminnasta. Archie Cochrane oli perustanut tämä näyttölääketieteen keskuksen Oxfordiin, mistä sen toiminta vähitellen laajeni ympäri maailmaa.
Vuonna 1997 päätettiin luoda tietopankki kaikesta kipuun liittyvästä kliinisestä interventiotutkimuksesta. Tuohon aikaan myös vain paperiversioina ilmestyneiden artikkeleiden määrä oli huomattava. Kunnianhimoinen kolumbialainen kollega teki tästä väitöskirjaa. Lähdeaineiston lisäksi tuli määritellä myös tärkeimmät päätemuuttujat ja muut näyttölääketieteen analyysissä tarvittavat määreet. Valtavasti aikaa ja vaivaa käytettiin varmistamaan, että kaikkialla maailmassa aiheesta julkaistut tutkimukset huomioitiin. Tutijaverkostojen avulla etsittiin ”harvinaisempien” kielten taitajia kääntämään tekstien ydinsanoma. Vapaaehtoiset potilaat kopioivat artikkeleita, ja arkistokaapit täyttyivät tiedosta.
Kirjoitin tuon vierailun aikana ensimmäisen systemaattisen katsaukseni Na+-kanavasalpaajien tehosta ja tuvallisuudesta kroonisen kivun hoidossa. Katsauksen selkein anti oli, että meksiletiini on ehkä liian vaarallinen käytettäväksi hermovauriokivun hoidossa. Näyttölääketieteeseen perustuvia katsauksia oli noina aikoina erittäin vaikea saada julkaistua. Kansainvälisissä kokouksissa yleisö oli hyvin kriittinen menetelmien suhteen. He katsoivat, että meta-analyyseissä aineistoja yhdisteltiin liian kovakouraisesti välittämättä alkuperäistöiden erilaisista potilaista tai leikkaustyypeistä postoperatiivisen kivun hoidon tehoa selvitettäessä. Akuutin kivun hoidossa käytettävät lääkkeet pantiin muun muassa paremmuusjärjestykseen sen mukaan, miten hyvin ne lievittivät vähintään kohtalaista postoperatiivista kipua. Määritelmänä NNT:n (number-needed-to-treat) laskemiselle oli kivun puolittuminen kuuden tunnin ajaksi.
Suhtautuminen näyttölääketieteeseen on tänä päivänä aivan toinen. Lehdet suosivat systemoituja katsauksia, jotka nostavat lehden IF-lukua, koska katsauksiin viitataan runsaasti. Kliinikot arvostavat tietoa, joka esitetään helposti ymmärrettävässä muodossa (NNT vs. NNH eli number-needed-to-harm). NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) käyttää ja tilaa katsauksia päätöksen teon tueksi. Lääkeyhtiöillä on omat näyttölääketieteen yksikkönsä ja monia firmoja on perustettu tuottamaan tilauksesta järjestelmällisiä katsauksia ja meta-analyysejä. Cochrane-keskus pitää yllä mittavaa katsausten tuotantoa ja kirjastoa. Se on luonut hyvin tarkat ohjeet ja analyysimenetelmät katsausten yhdenmukaisen tuottamisen ja julkaisemisen varmistamiseksi. Systemoituja katsauksia kirjoittavat usein henkilöt, jotka on koulutettu järjestelmällisten katsausten ja meta-analyysien menetelmiin, mutta joilta puuttuu syväosaaminen tutkitusta aiheesta.
Tämä oli seikka, jota ihmettelin jo vuonna 1997, jolloin monet näyttölääketieteen edustajat väittivät, että kuka tahansa järkevä ihminen pystyy tekemään järjestelmällisen katsauksen, lukemaan alkuperäiset artikkelit ja tekemään tarvittavat laskutoimitukset ja analyysit. Väitin, että näin ei voi olla. Tutkittava alue tulee tuntea perinpohjaisesti, jotta pystyy päättelemään, onko tutkimusasetelman validi ja miten yleistäviä johtopäätöksiä aiheesta voi tehdä. Noihin aikoihin ilmestyi muun muassa suuri katsaus albumiinista teho-osastoilla hoidettavien potilaiden ennusteeseen liittyen. Katsausta kritisoitiin voimakkaasti, koska siihen oli otettu mukaan tutkimuksia 50 vuoden takaan. Todennäköisesti tehohoito oli kehittynyt monella tavalla noiden 50 vuoden aikana.
Toinen ongelma on keskiarvojen käyttäminen meta-analyyseissä. Varsinkin vanhemmissa tutkimuksissa on varsin niukasti taustatietoa potilaista, ja potilaiden määrä on yksittäisissä tutkimuksissa pieni eikä N-määrän nostaminenkaan aina paranna tuloksen selkeyttä. Cochrane-katsauksissa ei juurikaan sovi pohtia tutkitun sairauden patofysiologiaa tai potilaiden mahdollisia erilaisia ominaisuuksia. Mekaaninen toteutus ajaa potilaiden ja heidän sairauksiensa patofysiologian edelle.
Suuri edistysaskel on ollut mahdollisuus saada yksittäisten potilaiden tieto meta-analyysien pohjaksi. Näin on esimerkiksi voitu osoittaa, että kipulääkkeiden tehon suhteen potilaat jakautuvat karkeasti ottaen kipulääkkeeseen erittäin paljon tai hyvin vähän apua saaviin. Yksittäisten potilaiden tiedon avulla on pystytty valottamaan niitä tekijöitä, jotka vaikuttavat lääkkeen vasteeseen. Esimerkiksi kodeiinin teho kipulääkkeenä oli alkuperäisissä meta-analyyseissä huono (NNT=16) ja luottamusväli erityisen leveä. Tämä ymmärretään nyt, kun tiedämme CYP2D6-välitteisen metabolian kriittisen merkityksen kodeiinin tehossa. Na+-kanavien salpaajien tehosta ääreishermovauriokivun hoidossa tiedetään nyt, että näiden lääkkeiden teho on varsin hyvä, jos sensoriikan tutkimuksessa todetaan ”ärtyneet nosiseptorit”, kun taas ne ovat lähes tehottomia, jos näin ei ole. Harvoissa tutkimuksissa huomioidaan moninaiset psykologiset seikat interventioiden tehossa.
Monet suuret hankkeet, kuten biopankit ja FinnGen, tähtäävät yksilöidymmän tiedon hyödyntämiseen hoidon vasteiden tutkimuksessa. Yksittäisen potilaan tietoihin pohjautuva tutkimus palauttaa lääketieteellisen osaamisen näyttölääketieteeseen ja tekee siitä paitsi luotettavampaa, myös mielenkiintoisempaa.
Eija Kalso
professori, Helsingin yliopisto