Voiko terveyttä mitata rahassa – mitä terveydenhuollon tuotantotalous tutkii?

Paulus Torkki, apulaisprofessori, terveydenhuollon tuotantotalous

Helsingin yliopiston lääketieteelliseen tiedekuntaan perustettiin terveydenhuollon tuotantotalouden professuuri neljä vuotta sitten. Käytännössä alueelle kuuluu myös terveystaloustieteen ja nyttemmin sote-taloustieteen opetus, kun näille ei ole omia professuureja. Miten talous ja terveys liittyvät yhteen? Onko kyse siitä, että yritetään arvottaa ihmisen terveyttä rahallisesti tai säästää sote-palveluiden kustannuksia?

Maailmanlaajuinen pandemia on muistuttanut meitä tuntuvasti ja traagisesti siitä, että yhtäältä voimavaramme ovat rajallisia ja toisaalta erilaisilla julkisen vallan ratkaisuilla voi olla laajoja vaikutuksia ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin – ei pelkästään sote-palveluilla. Priorisointi on välttämätöntä. Päättäjät ovat hankalassa tilanteessa joutuneet punnitsemaan viruksen riskejä ja haittavaikutuksia esimerkiksi suhteessa erilaisten rajoitusten haittavaikutuksiin. Toisaalta myös ihmiset ovat saattaneet varoa hakeutumasta palveluihin peläten viruksen tarttumista. Onko esimerkiksi kroonisten potilaiden hoito kärsinyt tai ihmisten mielenterveys heikentynyt ja miten tämä suhtautuu viruksen haittoihin? Kannattaako leikkaussaleja sulkea ja siirtää hoitohenkilökuntaa teho-osastolle?

Juuri tällaisia tilanteita terveystaloustiede ja terveydenhuollon tuotantotalous tutkii – miten kannattaa optimoida niukkojen resurssien käyttö mahdollisimman oikeudenmukaisesti ja vaikuttavasti. Miten varmistetaan, että ne, joilla palvelutarve on suurin, saavat palvelunsa oikea-aikaisesti ja tehokkaasti? Pandemia on kärjistänyt tilanteen näkyväksi, mutta tosielämässä tällaista kysymyksenasettelua tarvitaan aina.

Meillä on oltava tietoa palveluiden kustannusvaikuttavuudesta, jotta osaamme kohdentaa julkiset varat tehokkaasti. Pelkästään maalaisjärkisesti päättelemällä voi olla hankala tehdä arvovalintoja, panostetaanko kunnan budjetissa lasten iltapäiväkerhotoiminnan, lastensuojelun vai lastenpsykiatristen palveluiden kehittämiseen. Saati sitten, että joutuisimme arvioimaan eri sairauksien hoitoon käytettävien rahamäärien oikeellisuutta.

On kaksi erityistä syytä, miksi juuri vaikuttavuuden tutkiminen on erityisen ajankohtaista:

Ensimmäinen on se, että terveydenhuoltomme on kehittynyt valtavasti viime vuosikymmeninä. Ihmiset elävät terveemmin ja pidempään kuin koskaan. Tämän seurauksena hoidetaan yhä lievempiä vaivoja terveyspalveluissa ja kehitetään yhä kalliimpia menetelmiä hoitojen parantamiseen. Eri erikoisalat kulkevat omia latujaan kehityspolulla ja uusien menetelmien suhteelliset hyödyt voivat erota suuresti.

Toinen syy on, että vaikuttavuuden arviointi on pohjautunut pitkälti kokeellisissa asetelmissa tehtyihin tieteellisiin tutkimuksiin rajatuissa potilasjoukoissa (randomized controlled trials, RCT). Emme voi olla varmoja, että tutkimusten tulokset yleistyvät tosielämään. Yhä useammalla ihmisellä on kroonisia sairauksia, mikä voi vaikuttaa eri menetelmistä saataviin hyötyihin. Toisaalta toteutuvatko palvelut oikea-aikaisesti ja laadukkaasti eri puolilla palvelujärjestelmää, tai voidaanko monisairaan ihmisen hoidon jatkuvuus varmistaa pirstaloituneessa palvelujärjestelmässä?

On siis syytä alkaa mitata hoitotuloksia systemaattisesti ja jatkuvasti siten, että tämä tieto on käytössä laajemmin kuin nykyisin. Nykyisellään tieto saattaa olla pelkästään ammattilaisen ja asiakkaan/potilaan välillä tai sitten käytetään erilaisia tapoja arvioida tuloksia, jolloin emme saa vertailukelpoista tietoa eri palvelutuottajista. Keskeisenä puutteena Suomessa on edelleen potilaan omien kokemusten – hoitotulosten (patient-reported outcome measures, PROM) ja potilaskokemuksen (patient-reported experience measures, PREM) kerääminen systemaattisesti. Jos hoitotuloksia arvioidaan pelkästään kliinisillä mittareilla, ei välttämättä ymmärretä, mitä hyötyä hoidosta on ollut potilaalle. Eikö tämä ole kuitenkin tärkeimpiä näkökulmia?

Hoitotuloksiin on liitettävä potilaskohtaiset kustannukset, jotta osaamme arvioida kustannusvaikuttavuutta. Kustannusten arvioinnissa on punnittava riittävän kattavasti myös niin sanottuja epäsuoria kustannuksia. Auttoiko hoito, että työikäinen palasi töihin nopeasti tai että ikääntynyt pärjää kotona itsenäisesti ilman kotihoidon palveluita? Usein hyödyt – myös taloudelliset – saattavat syntyä ”sote-järjestelmän” ulkopuolella.

Sote-palvelut ovat investointi ihmisten terveyteen ja hyvinvointiin. Tavoitteena on siis oltava kustannusvaikuttavuus eli mahdollisimman suuri hyöty ihmisille käytettyyn rahamäärään nähden. Tässä kohden tarvitsemme siis tietoa, paljonko terveyttä tai hyvinvointia saadaan tuotettua eri palveluissa eri rahamäärillä. Mitä paremmin tällaista tietoa on käytössä, paranevat edellytykset tehdä väestön ja potilaiden kannalta parempia päätöksiä sote-palveluiden eri tasoilla. Meidän on kuitenkin hyväksyttävä tosiseikka, että rahamme ja resurssimme ovat rajallisia eikä varmasti parasta hyötyä saada kohdentamalla ne kaikki sote-palveluihin.

Paulus Torkki
apulaisprofessori, terveydenhuollon tuotantotalous, Helsingin yliopisto

Kliinikkotutkijan ilot ja surut

Maria Hurskainen, kliininen tutkija, lastenlääkäri

Erinomaiseksi kliinikoksi kasvaminen vaatii teoriaosaamisen lisäksi ihmissuhdetaitoja, lukemattomia toistoja ja kykyä ylläpitää mieli avoimena uuden oppimiselle.

Omalla alallani (lastenkardiologia) jo itse potilaiden tutkiminen voi olla haastavaa, sillä lapsipotilaiden iänmukainen yhteistyökyky vaatii kliinikolta hyvää pelisilmää ensimmäisestä katsekontaktista alkaen, puhumattakaan vanhempien huolen huomioimisesta. Yhteistyökykyiseltäkin lapselta sydäntutkimusten suorittaminen ja tulkitseminen vaatii kliinikolta paljon harjoitusta. Lisäksi monilla potilaista on kardiologisen sairauden lisäksi muiden elinten sairauksia ja lääkityksiä, jotka tulee huomioida.

Vasta vuosien työskentely potilaiden parissa kehittää kliinisen silmän, joka tarvittaessa herättelee mielessä punaisia lippuja tai toisaalta luo varmuutta todeta potilaan vaivan hyvänlaatuiseksi. Hoitopäätökset pyritään tekemään tiimeissä yhdessä luotuja, kansainvälisiä suosituksia mukailevia kriteereitä noudattaen. Toisaalta, yliopistosairaalassa työskennellessä kohtaa myös säännöllisesti potilaita, joiden harvinainen diagnoosi tulee vastaan ensimmäistä kertaa ja potilaan hoidosta päädytään konsultoimaan kansainvälistä yksikköä.

Kaiken kaikkiaan voi sanoa, että hyväksi kliinikoksi tuleminen on pitkä ja vaativa prosessi, joka tuntuu jatkuvan ikuisesti ja vaatii tekijältään pitkäaikaista sitoutumista.

Tutkimuksesta tuoreinta tietoa potilaiden hoitoon

Vaikka yksistään tie osaavaksi kliinikoksi on haastava, monella yliopistosairaalan lääkärillä työelämän toisessa vaakakupissa painaa kliinisen työn lisäksi tutkimustyö, joka parhaimmillaan tuo uutta viimeaikaisinta tietoa potilaiden hoitoon.

Yliopistosairaaloissa tärkeänä arvona on tieteellisyys – nykyaikaisten hoitojen tulisi perustua tutkimusnäyttöön. Ilman tieteellistä tutkimusta uusien diagnostisten menetelmien ja entistä parempien hoitojen kehittäminen ei ole mahdollista puhumattakaan siitä, että hoitotulosten arvioinnin ja oman työn auditoinnin pitäisi olla arkipäivää nykyisessä sairaanhoidossa.

Itselleni tutkimuksen teko on alun perin lähtenyt kiinnostuksesta biologiaan ja tietynlaisesta luomisen halusta. Se on merkinnyt alusta alkaen seikkailua eri sairauksien monimutkaisten solutason tapahtumien verkostossa. Tutkimustyö on tuonut monia huikean jännittäviä hetkiä, joissa olen kokenut olevani jonkin uuden äärellä. Oma sisäinen haluni on vienyt minut tutkimuksen pariin, ja uskonkin sen olevan perusedellytys kliinikkotutkijana menestymiselle.

Hyvänä kliinikkona toimiminen on vähintäänkin täysipäivästä hommaa, mutta toisaalta myös tutkimukselle täytyy olla varattua työaikaa. Kaukana historiassa ovat ne ajat, jolloin tutkimusta hoidettiin vapaa-ajalla, kun kotona kotiapulaiset huolehtivat pyykit, ruuat, tiskivuoret ja lastenhoitoon liittyvät asiat. Moni nykyajan tutkijalääkäri sukupuoleen katsomatta tulee kotiin päiväkodin kautta ja käyttää iltansa lasten harrastuksiin, arkiaskareisiin ja vilkuilee välillä sähköposteja kännykästä yrittäen poimia sieltä ne kaikkein kiireisimmät, joihin on aivan välttämätön vastata juuri nyt.

Onko ylipäänsä mahdollista yhdistää vaativaan kliiniseen työhön myös laadukasta tutkimustyötä? Tutkimustyö vaati paljon sitkeyttä ja sisua. Projektit kestävät vuosia ja julkaisutoiminta on hidasta; itsellänikin on juuri takana ison projektin jälkeen vuoden kestänyt revisioprosessi, jonka äärellä vietin lukuisia iltoja ja viikonloppuja ja lomiakin monen kuukauden ajalta.

Jotta jaksaa pysyä siinä henkisessä tilassa, jossa luova ajattelu ja ideat syntyvät ja myös toteutuvat, kliinikkotutkija tarvitseekin valtavasti motivaatiota ja itseluottamusta. Henkisen tilan lisäksi tarvitaan myös fyysiset tilat tutkimukselle, työaikaa, esimiestaitoja työryhmän vetämiseen ja tutkimusta tukeva infrastruktuuri. Näiden saavuttamiseksi kliinikkotutkijan uraa kannattelevien rakenteiden täytyisi olla selkeitä ja urakehitystä tukevia.

Kliinikkotutkijan työ kaipaa arkea helpottavia ratkaisuja

Käytännön tasolla kliinikkotutkijan työ vaatii ratkaisuja, jotka mahdollistavat työajan jakamisen järkevästi tutkimuksen ja potilastyön välillä. Erilaisia mahdollisuuksia tähän tarjoavat muun muassa yksityiset säätiöt, yliopisto ja Suomen Akatemia. Yhteisenä ongelmana on kuitenkin se, että näiden tarjoamat osa-aikaiset tutkimusjaksot ovat määräaikaisia, yleensä 1–2 vuotta, ne ovat osittain apurahapohjaisia eivätkä takaa sitä, että työsuhde sairaalaan säilyy katkeamattomana. Tällöin sairaalaan jatkuvan työsuhteen ylläpitäminen on työnantajan ja esimiesten motivaatiosta kiinni, kun tutkimusajan palkka tulee muualta.

Pätkätyön haitat tuntevat kaikki – työsuhde-edut katkeavat, ja miten käy esimerkiksi, jos sairastuu vakavasti eikä ole voimassaolevaa työsuhdetta? Lisäksi jatkuva ulkopuolisen rahoituksen kerääminen on kliinikkotutkijalle erityisen turhauttavaa, kun merkittävä osa tutkimukselle allokoiduista rajallisesta ajasta kuluu rahoituksen hakuun eikä itse tutkimuksen edistämiseen.

Käytännön kannalta työntekijän näkökulmasta paras ratkaisu olisi se, että sairaalatyönantaja tarjoaisi työn, johon sisältyy riittävästi aikaa ja resursseja sekä tutkimukseen että kliiniseen työhön. Työajan lisäksi sairaalan pitäisi pystyä tarjoamaan toimivat tutkimustilat ja infrastruktuuri, joka ensin auttaa tutkijaa pääsemään alkuun ja myöhemmin ohjaa käyttämään resursseja järkevästi.

Sairaaloiden senioritutkijat voisivat toimia systemaattisesti nuorempien tutkijoiden mentoreina ja auttaa heitä pääsemään alkuun oman itsenäisen tutkimuslinjan käynnistämisessä, kontaktien luomisessa ja alkurahoituksessa. Lisäksi sairaala voisi tarjota omille tutkijoilleen koulutusta ja tutkimuskeskuspalveluita, johon kuuluisi tutkimuskoordinaattoreita, statistikkoja ja tutkimushoitajia.

Näiden parannusten avulla tutkijat voisivat saada tutkimusuran alkuvaiheessa koulutusta esimiestyöhön, apua korkeatasoisten apurahojen hakuun ja tutkimusten koeasetelmien arviointiin. Myöhemmässä vaiheessa tutkijat voisivat saada apua tulosten analysointiin ja julkaisuun sekä edistämään tutkimustulosten näkyvyyttä potilaille ja erilaisille sidosryhmille.

Tutkijalääkäri – yksinäisestä toimijasta osaksi isompaa organisaatiota?

Menestyksekkääksi tutkijalääkäriksi pyrkiminen on yksinäinen haaste, jossa joutuu usein miettimään, mihin omaa aikaansa kannattaa käyttää. Työtä seuraa helposti mukanaan tunne, että asiat jäävät puolitiehen ja etenevät puolta vauhtia, jos sitäkään. Onko tutkimuksen lopputulos suhteessa siihen panostettuun aikaan ja tuoko se uutta merkittävää panosta alan tutkimukseen ja potilaiden hoitoon?

Omassa visiossani tutkijalääkäri ei olisikaan yksinäinen toimija, vaan osa isompaa selkeää organisaatiota. Ideaalinen tutkijalääkärin pelikenttä olisi tutkimusta arvostava sairaala, jossa tutkimustyö olisi riittävästi rahallisesti resursoitu. Tämän saavuttamiseksi sairaalatutkimuksen merkitystä olisi välttämätöntä avata entistä määrätietoisemmin julkisuuteen. Tutkimusten tuloksista ja merkityksestä täytyisi entistä paremmin kommunikoida potilaille, joita varten sairaalat ylipäänsä pyörivät.

Pohjois-Amerikan mallin, jossa sairaalat käyttävät lahjoitusrahoja tutkimuksen rahoittamiseen, soveltamista olisi syytä harkita myös meille. Riittävä tutkimukselle allokoitu rahoituspohja sairaalan budjetissa mahdollistaisi sen, että tutkijalääkäreille voitaisiin osoittaa kliinisen työn ja tutkimuksen yhdistäviä virkoja, joita uudelleenarvioitaisiin esimerkiksi viiden vuoden välein. Lisäksi entistä aktiivisempi yhteistyö lääketeollisuuden kanssa toisi sairaalaan osaamista kliinisten lääketutkimusten toteutuksesta tuomalla samalla uusimpia hoitovaihtoehtoja potilaiden ulottuville.

Siihen asti toivon kaikille tutkijalääkäreille hyvää henkistä luomisen tilaa ja kykyä irrottautua ulkoisista paineista – tuodaan tutkimusta lähelle klinikkaa, jaksotetaan työtämme ja yritetään pitää mieli avoimena uuden edessä!

Maria Hurskainen
Kirjoittaja on lastenkardiologian lisäkoulutusta tekevä lastenlääkäri ja omaa tutkimusprojektiaan sydänsiirtojen systeemibiologisesta lähestymistavasta aloitteleva kliinikkotutkija.

Yhteistyö on voimaa

Lasse Lehtonen, terveysoikeuden professori ja diagnostiikkajohtaja. Kuva: Markku Lempinen, Brand Photo.

Tammikuun alussa paljastettiin HUSLAB-talon (Topeliuksenkatu 32) aulassa Suomen Banksyn eli grafitti- ja lasitaiteilijana kansainväliset kannuksensa hankkineen EGS:n taideteos ”Yhteistyön juuret”.

Teoksen innoittajana on ollut paitsi koronaepidemia kaikkine vaikeuksineen, myös ne saavutukset, joita maailman tiedeyhteisö on epidemian kukistamiseksi tuottanut.

Kansainvälinen tieteellinen yhteistyö

Lääketieteen saavutukset koronaepidemiaan vastaamisessa eivät ole vähäisiä. Kiinalaiset tunnistivat SARS-CoV-2-viruksen tammikuun 2020 alkupuolella ja jakoivat tiedon sen perimästä tammikuun puolivälissä. Eri puolilla maailmaa kehitettiin tämän jälkeen nopealla vauhdilla diagnostisia menetelmiä viruksen tunnistamiseksi. Diagnostiikka-alan yritykset toivat tutkijoiden kehitystyön tuloksena keväällä 2020 markkinoille lukuisia kliinisen laboratoriotoiminnan volyymeihin sopivia testausmenetelmiä, joiden tuotantoa lisättiin kesään mennessä vastaamaan globaalia tarvetta.

Covid-tautiin sairastuneiden potilaiden hoidon kokemuksia jaettiin niin ikään kansainvälisessä tiedeyhteisössä ennen kokemattomalla nopeudella. Jack Ma Foundation tuotti jo maaliskuussa 2020 kaikkien saataville käsikirjan kiinalaisten kokemuksista Wuhanista hoitosuosituksineen. Tehohoitolääkärien ryhmät kävivät vuoropuhelua niin Euroopassa kuin Yhdysvaltoihin parhaiden hoitokäytäntöjen löytämiseksi vaikeasti sairaille potilaille. Lääketieteelliset julkaisusarjat poistivat maksumuurit koronatutkimuksilta, jotta ne olisivat kaikkien käytettävissä. Koronaa koskevat julkaisut saivat oman ”fast trackin”, mikä piti tiedon ajantasaisena kaikkialla maailmassa. Vuoden 2020 loppuun mennessä SARS-CoV-2-virusta ja covid-tautia koskien on julkaistu jo yli 100 000 tutkimusta ja vain vuoden sisällä viruksen tunnistamisesta. Koronaa koskeva tutkimusaktiviteetti on siis ollut todella hurjaa.

Myös koronarokotteiden kehittäminen on yhteistyön menestystarina. Euroopan unionin alueelle on tätä kirjoitettaessa markkinoille hyväksytty kolme eri koronarokotetta ja neljännelle odotetaan myyntilupaa vielä maaliskuussa 2021. Kaksi rokotteista perustuu kokonaan uuteen mRNA-teknologiaan ja kolmas myyntiluvan saanut rokote adenovirusvektorin käyttöön. Uudesta teknologiasta huolimatta rokotteet ovat käyneet läpi laajat kliiniset tutkimukset kymmenillä tuhansilla tutkittavilla. Rokotteiden myyntilupaprosessit on viety läpi enemminkin viikkojen kuin kuukausien aikataululla.

Yhteistyö koronavirusepidemian hallinnassa ei ole jäänyt vain biolääketieteen piiriin. Olen itse ollut mukana useammassakin monitieteellisessä ryhmässä, jossa lääketieteen, yhteiskuntatieteiden, talouden ja politiikan asiantuntijat pyrkivät yhdessä arvioimaan koronaepidemian yhteiskunnallisia ulottuvuuksia. Epidemian ja taudin leviämisen estämiseksi tehtyjen rajoitustoimien vaikutukset kun eivät rajoitu vain sairaanhoitoon, vaan koronaepidemialla on syvällisiä vaikutuksia koko väestön terveyteen ja hyvinvointiin. Tarvitaankin monitieteellisestä yhteistyötä epidemian haittojen minimoimiseksi.

Yhteistyö koronaa koskevassa yhteiskunnallisessa päätöksenteossa

Meilahden kampuksella koronaepidemia on entisestään tiivistänyt yhteistyötä sairaalan ja yliopiston välillä. Tämä on näkynyt yhtä lailla diagnostiikassa kuin potilaiden hoidossa. Tutkijoiden ja asiantuntijoiden näkemyksillä on myös ollut iso vaikutus myös epidemian hoitoa koskeviin linjauksiin. Tutkimustiedon merkitys yhteiskunnan päätöksenteolle kriisitilanteessa on tullut hyvin selvästi esiin.

Vaikka koronaepidemia on Suomessakin ollut kriisi, on se myös näyttänyt yhteistyön voiman. Tutkimuksen, sairaanhoidon ja yhteiskunnallisen päätöksenteon entistä tiiviimpi yhteys antaa uusia mahdollisuuksia väestön terveyden parantamiseen. Koronaepidemia on konkreettisesti tuonut esiin sen, ettei Suomessakaan ole varaa tinkiä tutkimuksen resursoinnista, sillä osaaminen ja tieto ovat sellaista pääomaa, jota on vaikea synnyttää kriisin jo ollessa päällä. Koronaepidemian opetuksista onkin syytä jatkuvasti muistuttaa valtion rahakirstun vartioita, sillä julkiseen talouteen tulee epidemian jälkeen kohdistumaan valtavia paineita.

Poliittisessa päätöksenteossa terveyttä ja hyvinvointia koskevat linjaukset ovat Suomessakin välillä olleet enemmän ideologiaan ja uskomuksiin kuin tutkimustietoon perustuvaa. Väitän, että koronaepidemia on selvästi nostanut tieteen ja tutkimuksen arvostusta poliitikkojemme parissa. Puheet ”kaiken maailman dosenteista” ovat hävinneet täysin poliitikkojen kannanotoista, vaikka dosentit ja professorit ovat olleet mediassa esillä ehkä enemmän kuin koskaan aikaisemmin. Oma norsunluutorni kannattaakin nyt jättää ja hyödyntää uudet yhteistyömahdollisuudet tutkijoiden ja päätöksentekijöiden välillä. Tiivis yhteistyö parantaa niin tutkimuksen asemaa kuin väestömme terveyttä.

Lasse Lehtonen
terveysoikeuden professori, Helsingin yliopisto, diagnostiikkajohtaja, HUS

Vale, emävale, tilasto?

Jari Lipsanen, psykometriikan yliopisto-opettaja

”Vale, emävale, tilasto” – lausahdus, jonka Mark Twain popularisoi teoksessaan Chapters from My Autobiography jo vuonna 1907, on ollut viimeisten vuosien aikana ehkä enemmän ihmisten huulilla kuin aikaisemmin. Yhdysvalloissa erilaiset salaliittoteoriat ovat nousseet esiin haastamaan tieteellistä tietoa.

Terveyden ja hyvinvoinnin puolella erilaiset ”someinfluensserit” ovat nousseet merkittäviksi viestijöiksi sekä hyvässä että osin pahassa. Professori Anu-Katriina Pesonen kirjoitti omassa ajankohtaisessa Viikon jutussaan salaliittoteorioiden psykologiasta.

Vähemmän kuitenkaan on pohdittu tutkimuksen ja tieteen popularisointiin liittyviä tilastollisia näkökulmia.

Mikä on sattuman rooli tieteessä?

Olen valmis uskomaan, että sattuma on yksi maailman vaikuttavampia ilmiöitä. Vaikka emme lähtisikään pohtimaan sattumaa kausaalisesti esimerkiksi kaaosteorian pohjalta, on syytä pohtia, mikä on sen rooli tieteessä ja erityisesti tilastollisessa tutkimuksessa. Suurin osa on varmasti kuullut yleisimmät kritiikit tilastollista tutkimusta vastaan. Esimerkiksi tiedämme varsin hyvin, että keskimääräistä ihmistä ei ole olemassa. Keskiarvo on muutenkin varsin huono tunnusluku kuvaamaan yleisesti mitään: ”Jos pää uunissa ja jalat pakastimessa ei ole keskimäärin hyvä olla”, sanotaan.

Suurin osa tuntee myös sen, että korrelaatio ei kuvaa kausaalisuutta. Esimerkiksi ”Jäätelön syönti ja hukkumiskuolemat” -tapauksessa havainnollisesti todetaan jäätelönkulutuksen ja hukkumiskuolemien lukumäärän korreloivan keskenään, mutta taustalla vaikuttava tekijä onkin lämmin kesä, joka vaikuttaa molempiin.

Vaikkei näiden esimerkkien oikeellisuutta ole syytä kiistää, niin tilastollisen tiedon arvioinnissa on kuitenkin syytä päästä syvemmälle. Tilastollisessa tutkimuksessa kiinnostuksen kohteena on, tai ainakin pitäisi olla, hyvin harvoin yksittäinen tunnusluku, kuten keskiarvo tai korrelaatio. Keskeistä on ilmiössä tapahtuvan vaihtelun mallintaminen ja systemaattisen ja satunnaisvaihtelun erottaminen toisistaan. Voikin sanoa, että jos tilastotieteessä pitäisi valita yksi tunnusluku, joka olisi tärkeämpi kuin jokin muu, niin ainakin oma valinta osuisi varianssiin, joka kuvaa tietyssä aineistossa olevaa vaihtelua.

Popularisoinnissa voi unohtua satunnaisuuden voima

Tutkijoina ja tieteentekijöinä me yliopistolaiset luonnollisesti luotamme tutkittuun tietoon. Tiedämme varsin hyvin, että ihmisen oma kokemus on altis kaikenlaisille virhepäätelmille, joita kutsutaan myös kognitiivisiksi vinoumiksi.

Uskon, että me ihmiset tyypillisesti haluamme nähdä systematiikkaa ja tarkoitusta kaaoksessa. Haluamme löytää merkityksiä ja syy-seuraussuhteita tapahtumista, jotka kuuluvat normaalivaihteluun ja joissa tilastollinen tarkastelu suurella todennäköisyydellä paljastaisi ilmiön todellisen luonteen.

Tämän takia en itse ole kovinkaan yllättynyt siitä, miten syvälle ei-tieteellinen tieto on elämässämme juurtunut. Me tutkijoina työskentelevät pyrimme taistelemaan tätä vastaan popularisoimalla tiedettä, mutta välillä ainakin itselleni on noussut huoli, pahentaako se vain ongelmaa, sillä popularisoinnissa joskus päteviltäkin tutkijoilta unohtuu juuri satunnaisuuden voima.

Yksittäinen tutkimus on vasta hyvä alku

Ihmistieteitä, erityisesti psykologiaa, on viimeisen vuosikymmenen ajan puhuttanut paljon niin sanottu replikaatiokriisi, sillä useaa arvostettuakaan tutkimusta ei ole saatu toistettua, eli replikoitua. Vaikka kohun keskellä on ollut psykologia, niin samanlaisia havaintoja on tehty myös lääketieteessä.

Tällainen keskustelu on omiaan herättämään ajatuksen: eikö tiede lopulta olekaan niin luotettavaa, kuin tutkijat väittävät?

Vaikka ensimmäinen ajatus saattaa hyvinkin olla, että replikaatiokriisi on esimerkki tieteen ongelmista, niin lopulta ainakin itse näen sen pikemminkin osoituksena tieteellisen prosessin toimivuudesta. Juuri toistettavuus ja kriittisyys myös omia tuloksia kohtaan on tieteen keskeisin ominaisuus, joka erottaa tieteellisen tiedon muista tietolähteistä. Tätä näkökulmaa valitettavan vähän kuitenkaan edes tutkijat itse tuovat esiin.

Jo aiemmin mainittu tarve tieteen popularisoinnille typistyy valitettavan usein yksittäisen viimeisimmän tutkimustuloksen esittelyksi. Kuitenkin tuntien sattuman voiman ja kaikki mahdolliset virhelähteet, joita tutkimusprosessin aikana voi tapahtua, on pakko tunnustaa, että lähtökohtaisesti yksittäinen tutkimus on vasta hyvä alku, ei lopullinen todiste jollekin asialle. Juuri tämän takia olisinkin syytä myös popularisoinnissa korostaa koeteltua tieteellistä tietoa, ei yksittäisiä tutkimuksia, jotka tällä hetkellä vaikuttavat olevan huomion keskipisteenä.

Tällaiselle fokuksen siirrolle on myös tilastollisesti erittäin vahvat perustelut, sillä lähtökohtaisesti tilastollisen tutkimuksen piirissä ei ole olemassa mitään menetelmää, jonka avulla voitaisiin 100 prosentin varmuudella varmistaa, että yksittäisen tutkimuksen tulos on totta. Kuitenkin tutkimukset antavat viitteitä siihen, että asiantuntijat pystyvät arvioimaan varsin hyvin, onko tietyn tutkimuksen tulos sellainen, että sen tulos on pysyvä ja toistettava. Joskin myös niin sanotut maallikot ovat tutkimuksissa päässeet vastaavissa arvioinneissa sattumaa parempiin tuloksiin, vaikka oikein osumisen suhteellinen osuus olikin selkeästi heikompi asiantuntijoihin verrattuna. Luonnollisesti vaikka nämäkin tulokset vaativat vielä replikoitumista, antavat ne kuitenkin suuntaa sen suhteen, miten uusia tutkimustuloksia mahdollisesti tulisi julkisuudessa arvioida.

Koronan myllertäessä tutkimusperusteisille päätöksille on ollut vahva tarve

Viimeisen vuoden aikana koronaepidemian myllertäessä ympäri maailmaa tutkimukselle on tullut aivan erilainen tilaus. Tutkimusperusteisia päätöksille on ollut vahva poliittinen tarve, ja nämä päätökset ovat vaikuttaneet voimakkaasti ihmisten arkipäiväiseen elämään. Tutkimuksia on myös tuotettu aihepiiriin liittyen enemmän kuin koskaan, hyvin nopealla tahdilla.

On selvää, että luotettavuuden arviointiin liittyy paljon myös ilmiökohtaisia tekijöitä. Esimerkiksi useat viruksiin liittyvät tekijät ovat lähtökohtaisesti hyvin tunnettuja perusmekanismit somaattisella, eli elimellisellä puolella, tunnetaan jo varsin hyvin. Siksi lähtökohta on hyvä. Kuitenkin on paljon asioita, joissa erilaisia väliin tulevia tekijöitä on huomattava määrä.

Vuoden 2020 lopulla Saksassa julkaistiin tutkimus, jossa koronaviruksen leviämistä mallinnettiin konserttisalissa. Tulosten perusteella viruksen leviämistä saatiin ehkäistyä muun muassa tehostamalla ilmastointia. Toisaalta vastaavassa tutkimuksessa Ranskassa parhaaksi keinoksi viruksen leviämisen ehkäisemiksi osoittautuikin ilmastoinnin tehon vähentäminen puoleen. Kumpaa tulosta siis pitäisi uskoa? Ainakin näin tilastotieteilijänä ajattelen toistaiseksi vakuuttavamman hypoteesin olevan, että molemmat voivat olla oikein ja positiivinen asia on, että viruksen leviämistä voidaan ehkäistä. Kuitenkin mahdollisesti jokin tilaan vaikuttava tekijä muokkaa leviämistä niin voimakkaasti, että keinot voivat olla tilasta riippuen hyvinkin erilaiset, mikä luonnollisesti on huono uutinen.

Tämä osoittaa tieteen haasteet ja vaihtelun merkityksen myös tutkimustuloksia arvioitaessa. Ei siis ihme, että Nobel-palkinnot myönnetään keskimäärin tutkimuksille, jotka ovat julkaistu kaksikymmentä vuotta aikaisemmin. Näin niiden merkitys totuusarvo on koiteltu ja tieteen itseään korjaava mekanismi, joka on toimiva, mutta nykyisen hektisen some-maailman mittakaavassa lopulta varsin hidas, on päässyt vaikuttamaan. Ehkä paras ratkaisu olisikin maltti koitella tuloksia, mikä ehkä on varsinkin populaarimediassa hieman unohtunut.

Lisää pohdintaa tilastotieteen merkityksestä erityisesti ihmistieteissä psykologian opiskelijoiden ainejärjestö Kompleksi ry:n juuri alkaneessa podcastissa.

Jari Lipsanen
Psykometriikan yliopisto-opettaja, Helsingin yliopisto

 

Pikkukeskosena syntyneiden lasten kielen kehitys – riskitekijät ja heikon kielen kehityksen tunnistaminen

Ennenaikainen syntymä altistaa lapsen kielenkehityksen riskeille. Heikosti kielellisesti kehittyvät keskoslapset olisi hyvä tunnistaa mahdollisimman varhain, jotta kehitystä voidaan tukea. Viimeaikainen tutkimus on tuonut runsaasti uutta tietoa ja menetelmiä heikon kielitaidon varhaiseen tunnistamiseen.

Suvi Stolt, logopedian apulaisprofessori

Syntyvä vauva on perheelleen lahja, mutta pikkuinen voi ilmaantua maailmaan huomattavasti ajateltua aiemmin. Kun täysiaikainen raskaus kestää keskimäärin 40 raskausviikkoa, ennenaikaisena syntymää pidetään sen tapahtuessa ennen 37 raskausviikkoa.

Kaikkein pienimpinä syntyneitä keskosvauvoja kutsutaan usein pikkukeskosiksi. Nämä lapset ovat syntyneet ennen 32 raskausviikkoa tai painavat syntyessään 1 500 grammaa tai sitä vähemmän. Pikkukeskosia syntyy vuosittain Suomessa noin prosentti kaikista vastasyntyneistä lapsista.

Hyvin ennenaikainen syntymä altistaa lapsen erilaisille kehitysriskeille erityisesti siksi, että pikkukeskosen elimistö on vasta kehittymässä lapsen syntyessä. Kehitysriskeihin lukeutuvat myös kielenkehitykseen liittyvät haasteet.

Kielenkehityksen riskitekijöiden tunteminen auttaa tunnistamaan tuen tarpeen

Pikkukeskosena syntyneiden lasten kielenkehitykseen vaikuttavat monet biologiset ja ympäristöön liittyvät tekijät. Erityisesti keuhkojen epäkypsyyteen ja hengitykseen liittyvät haasteet on tutkimuksissa yhdistetty heikkoon myöhempään kielenkehitykseen. Myös muutokset aivojen valkeassa aineessa lasketussa ajassa ovat ennakoineet kielenkehitykseen liittyviä haasteita myöhemmin.

Muita tutkimuksissa tunnistettuja kielenkehityksen riskitekijöitä ovat olleet poikasukupuoli, vanhempien heikko sosioekonominen asema ja perheessä esiintynyt sukuun liittyvä riski kielenkehityksen ongelmiin.

Vastaavasti keskoslapsen kielenkehitystä suojaavia tekijöitä ovat olleet muun muassa vanhemman, ja erityisesti äidin, hyvä koulutustaso sekä kahden vanhemman perhe.

Riskitekijöiden, ja myös suojaavien tekijöiden, tunteminen auttaa kliinisessä työssä tunnistamaan tukea tarvitsevat lapset ja juuri siksi niiden tunteminen on tärkeää.

Varhaisella tuella vähennetään koko perheen huolta

Pikkukeskosena syntyneen lapsen kehitystä seurataan usein huolellisesti ainakin ensimmäinen vuoden ajan, osassa sairaaloista kaksi ensimmäistä ikävuotta.

Kliinisessä seurannassa kiinnitetään huomiota yleensä erityisesti lapsen motoriseen ja älylliseen kehitykseen. Varhaisvaiheen seurannassa tunnistetaankin usein hyvin ne lapset, joilla on huomattava tuen tarve. Tällaisia lapsia ovat esimerkiksi CP-, kehitys- ja kuulovammadiagnoosin saavat lapset.

Pikkukeskosten kliinisen varhaisvaiheen seurannan haasteena on kuitenkin tunnistaa myös ne lapset, jotka eivät saa huomattavaa neurologista diagnoosia, mutta jotka tarvitsevat siitä huolimatta tukea kehitykseensä, esimerkiksi kielitaitonsa kehittymiseen.

Heikosti kielellisesti kehittyviä lapsia on pikkukeskosten joukossa suhteellisesti enemmän kuin täysiaikaisena syntyneiden lasten ryhmässä, ja heikko varhaisvaiheen kielen kehitys näyttää näillä lapsilla ennakoivan heikkoa kielitaitoa myöhemmin.

Heikosti kielellisesti kehittyvät keskoslapset olisikin hyvä tunnistaa mahdollisimman varhain, näin kehitystä voitaisiin tukea. Varhaisella tuella pystytään vähentämään myös perheen lapsen kielen kehittymiseen liittyvää huolta.

Kielitaidon kehittymiseen lisää huomiota kliinisessä seurannassa?

Keskoslasten kielen kehittymisestä puhuttaessa saatetaan ajatella lapsen saavuttavan ikätoverinsa, kunhan vaan kehitykselle annetaan aikaa. Näin ei kuitenkaan tutkimusten mukaan näyttäisi tapahtuvan, ainakaan kaikkien lasten kohdalla.

Päinvastoin, pitkittäisseurantatutkimusten mukaan heikon kielitaidon omaavien keskoslasten osuus näyttäisi kasvavan lapsuusvuosien aikana, kun ilmiötä tarkastellaan ryhmätasolla.

Keskoslapsen kielitaidon haasteet saattavat kuitenkin muuttaa muotoaan lapsuusvuosien aikana: jos varhaisvaiheessa haasteita tuottaa esimerkiksi sanaston omaksuminen, voi samalla lapsella olla haasteita myöhemmin mieluumminkin kompleksien tai abstraktien kielellisten rakenteiden hallinnassa kuin perussanaston tasolla.

Pikkukeskosena syntyneen lapsen kielitaidon kehittymiseen olisikin tärkeää kiinnittää huomiota motorisen ja älyllisen kehityksen lisäksi kliinisessä seurannassa. Viimeaikainen tutkimus on tuonut runsaasti uutta tietoa ja uusia normitettuja menetelmiä heikon kielitaidon varhaiseen tunnistamiseen. Tätä tietämystä on mahdollista hyödyntää pikkukeskosten kehitysseurannassa.

Suvi Stolt
Logopedian apulaisprofessori, lapsen kielen kehityksen dosentti

Saattue Arkangeliin

Professori Marjukka Myllärniemi on toiselta ammatiltaan kuvittaja ja sarjakuvapiirtäjä. Omakuva on ajalta, jolloin hän oli opiskelijana neurokirurgian kurssilla (akryylimaalaus paperille, omakuva 1995).

Minkälaisista muistijäljistä opiskelijasta kasvaa lääkäri? Oman opiskeluajan mielikuvat ovat hataria ja muistikuvat hyvin sattumanvaraisia. Parhaiten mieleen on jäänyt ne hetket, kun keskustelu opettajan kanssa oli rauhallista ja syvällistä.

Psykiatrian ryhmäopettajan kuin vahingossa esittämä kysymys itsemurhista ja siitä, kuinka olemme käsitelleet kurssikaverin kuolemaa.

Infektioylilääkärin sivulauseessa jo opetuksen loputtua antama palaute ryhmän hyvästä kliinisestä osaamisesta.

Silmälääkärin sydäntä riipaiseva kertomus siitä, miten hän oli joutunut kertomaan nuorelle tanssijalle, mitä ohimennyt näköhermon tulehdus tarkoittaa.

Kaikkia näitä opetuksia leimasi voimakas yhteisöllisyys ja opettajan käsinkosketeltava läsnäolo tilanteessa. Etäopetus tuonee omat haasteensa näihin tilanteisiin.

Yksi luento neurokirurgiasta

Yhden neurokirurgian luennon muistan paremmin kuin minkään muun. Istuimme Töölön sairaalan isossa luentosalissa ja oli varhainen aamu. Luennoitsija oli meille entuudestaan tuntematon professori. Hän ehti jäädä eläkkeelle ennen kuin suoritin rästiin jääneen neurokirurgian lopputentin; kiukkuinen seuraaja piti minulle suullisen kuulustelun.

Ehkä professori Henry Troupp luennoidessaan tiesi, että hän tarvitsee jakamattoman huomiomme pystyäkseen opettamaan meille yhden asian hyvin.

Luento alkoi monelle tutulle kertomuksella toisesta maailmansodasta. Britannia kuljetti vuodesta 1941 alkaen aseita ja tarvikkeita jäämerireittiä pitkin Neuvostoliittoon. Näistä laivasaattueista on kirjoitettu muun muassa maailmankuulu romaani saattue Murmanskiin.

Alkuun saattueet saivat kulkea turvallisesti perille, armeijan sotilasalukset suojasivat rahtilaivoja. Saksalaiset alkoivat kuitenkin vähitellen kohdentaa saattueisiin sotatoimia, PQ 16 -saattueeseen hyökättiin ja se menetti kahdeksan rahtialusta.

Winston Churchill päätti tästä huolimatta jatkaa saattueiden kulkua, sillä niiden strateginen merkitys oli niin suuri. Seuraava saattue, PQ 17 lähti matkaan 1942 keväällä, turvanaan brittiarmeijan lähi- ja kaukosuojaus. Saksalaiset saivat välittömästi vihiä saattueen liikkeelle lähdöstä ja brittitiedustelun tekemän virheen vuoksi luultiin saksalaisten kaikkien sota-alusten, myös pelätyn sotalaiva Tirpitzin lähteneen Norjasta liikkeelle saattuetta kohti. Tämä muodosti ison uhkan Britannian arvokkaalle laivastokalustolle. Merivoimien komentaja määräsi vastoin neuvonantajiensa ohjeita saattueen hajaantumaan saksalaisten eksyttämiseksi, mutta samalla jättäen rahtialukset kokonaan ilman suojausta.

Päätös johti katastrofiin: sota-alukset pääsivät karkuun, mutta saksalaiset sukellusveneet ja ilma-alukset pommittivat hitaasti kulkevat rahtialukset yksi kerrallaan upoksiin. Vain 11 alusta pääsi perille määräsatamaan Arkangeliin.

Keitä me olimme?

Mikä oli Henry Trouppin luennon opetus? Miksi minä ja kurssikaverini kuuntelimme hiirenhiljaa 45 minuuttia saattueesta Arkangeliin unohtaen hetkeksi missä ja keitä me olimme? Miksi PQ 17 ajoi täydelliseen tuhoon? Vastaus liittyi neurokirurgiaan ja ehkä vähän muihinkin sairauksiinkin.

Britannian laivaston silloisella komentajalla Dudley Poundilla oli terveydellisiä ongelmia, hän valvoi yöt lonkkakivun takia ja hänellä oli tapana nukahdella pakonomaisesti kesken kokousten. Noin vuosi tuhoisan komennon antamisesta komentaja menehtyi aivokasvaimeen sopivaan oirekuvaan.

Luennon aihe olikin glioblastooma, mutta mikä oli luennon opetus? Vastustiko kukaan päätöstä, niskuroiko joku sitä vastaan ja olisiko väärän päätöksen voinut estää? Kriisissä on tärkeää puhaltaa yhteen hiileen, mutta entä jos näet kirkkaasti, että tilanne on menossa täysin metsään?

Mitä tehdään, jos tapahtuu strateginen virhe?

Entä voisiko tällaista tapahtua nykyaikana, demokratian ja rauhan aikana? Olisiko mahdollista, että – oletetaan nyt vaikka, että maailmassa leviäisi uusi, tuntematon uhka, vaikkapa virusepidemia, jonka seuraukset ovat tuntemattomia. Olisiko sellainen mahdollista, että jonkun demokraattisen maan terveysviranomainen tekisi strategisen virheen, joka johtaisi tuhansien kansalaisten kuolemaan?

Mitä jos terveysviranomainen kieltäytyisi tunnustamasta virustaudin leviämisen estämisen yksinkertaisia keinoja ja kieltäytyisi uskomasta, että kyseinen tauti leviää aerosolivälitteisesti, vaikka siitä olisi kiistatonta näyttöä? Mitä jos viranomainen antaisi yksilönvapauden, talouden ja demokratian nimissä kansalaisten levittää tautia kaikista heikompaan osassa oleviin?

Voisiko käydä niin, että laumasuojaa kannattanut infektioepidemiologi saisi yksinvaltaisesti päättää tieteen ja ihmisarvojen vastaisesta strategiasta? Voisiko tällainen auktoriteetti saada koko kansan uskomaan tieteen ja kokemuksen vastaista strategiaa ja olisiko mahdollista, että kukaan kriittisesti strategiaan suhtautuva ei saisi ääntänsä kuuluviin?

Pandemia opettaa

Pandemiassa eletään lopun alun tilanteessa, paremman toivossa, mutta jälkipyykin osalta pelkään, että joissakin valtioissa ollaan vasta alkumetreillä.

Suomessa olemme pärjänneet hyvin, vaikka strategia on ollut suuri, vähän kunnianhimoton kompromissi. Epidemia on kuitenkin saatu rajattua ja vahingot terveydellisesti ja taloudellisesti minimoitua. Tiede on tuottanut lähes päivystysluonteisesti rokotteita ja suojauskeinoja, ja ajan pelaaminen on kannattanut, kun yliopistot ja tutkimuslaitoksetkin on nyt otettu mukaan tuottamaan tietoja virusten sekvenssistä.

Olen kiitollinen suomalaisille terveysviranomaisille ja valtiolle maltillisesta, ihmisarvoja kunnioittavasta strategiasta ja toivon, että meidän tutkijoiden ääntä saadaan jatkossakin, ja aiempaa entistä paremmin kuuluville näissä tärkeissä yhteisissä asioissa. Tämä on ollut opettavainen aikakausi tutkijoille, opettajille ja koko tiedekunnalle.

Opettavaista se on ollut minullekin. Olen ehkä viimein oppinut, kuka olen ja missä olen. Ja olen ymmärtänyt yli 20 vuotta sitten kuullun luennon sanoman. Ehdottaisinkin, että muokkaamme vanhaa sanontaa muotoon ”pandemia opettaa”.

Marjukka Myllärniemi
tutkimusvaradekaani, lääketieteellinen tiedekunta, Helsingin yliopisto
keuhkolääkäri, HUS

Mitäs jos…? Mallinnuksen hyötyjä lääketieteessä

Sampsa Hautaniemi, systeemibiologian professori

Kun maailman ensimmäistä kaupallista ydinvoimalaitosta suunniteltiin 1950-luvulla Calder Hallissa Englannissa, insinööreillä oli ongelma. Koska kyseessä oli ensimmäinen ydinvoimalaitos, heillä ei ollut tietoa siitä, kuinka ydinreaktorin jäähdytyskierto pitäisi toteuttaa. Se kuitenkin tiedettiin, että huonosti käy, jos reaktorin jäähdytys ei ole riittävää.

Pienoismallin tai pilottilaitoksen rakentaminen ei ollut mahdollista, ja niinpä reaktorin jäähdytys päätettiin mallintaa matemaattisesti. Mallissa reaktori kuvattiin pallona ja polttoainesauvat tasaisesti palloon jakautuneena hienona hiekkana. Oikeassa elämässä sauvat ovat keskellä sylinterinmuotoista reaktoria, mutta 50-luvun tietokoneilla hiekkapallo oli parasta, mihin pystyttiin. Jäähdytyssimulaatioiden tuloksiin lisättiin turvavaraa, ja laitosta käynnisteltiin hieman nurkan takaa kurkkien vuonna 1956. Ja hyvinhän se toimi, Calder Hallin ydinvoimalaitos ajettiin alas vuonna 2003.

Matemaattinen mallinnus ja simulointi tuottavat tietoa tilanteissa, joissa ollaan ensimmäistä kertaa tai kokeellisen tutkimuksen tekeminen on eettisistä tai käytännön syistä mahdotonta. Lääketieteessä tällaisia ”Mitäs jos…?” -tilanteita riittää, ja matemaattista mallinnusta onkin käytetty lääketieteellisten kysymysten ratkaisuissa miltei 300 vuotta. Ensimmäisenä matemaattisena mallina lääketieteessä pidetään Daniel Bernoullin epidemiologista mallia rokottamisen hyödystä isorokkoa vastaan vuonna 1760. Tuohon aikaan isorokko oli endeeminen, ja Bernoullin malli ratkaisi silloisen polttavan kysymyksen: ”Onko heikennetyn isorokkorokotteen hyöty isompi kuin pieni riski kuolla rokotuksesta johtuvaan isorokkoon?”

Myös onkologiassa matemaattista mallinnusta on hyödynnetty pitkään. Esimerkiksi yleisesti sytostaattien annostuksessa käytössä olevan suurimman siedetyn annoksen (MTD) periaatteen teoreettinen pohja perustuu vuonna 1964 julkaistuun matemaattiseen malliin, jossa kasvaimen kasvu arvioidaan eksponentiaaliseksi ja tavoitteena on syöpäsolujen eradikointi. Tietenkään kasvain ei voi kasvaa eksponentiaalisesti kuin hetkellisesti, koska muuten parissa kuukaudessa universumissa olisi enemmän syöpäsoluja kuin atomeita. Epärealistisesta oletuksesta huolimatta MTD on ollut hyödyllinen useiden syöpien hoidossa, joskin nykyään mallinnuksen perusteella suositellaan muita vaihtoehtoja, kuten metronomista syövän hoitoa, jossa jatkuvilla pienillä annoksilla pyritään pitämään kasvaimen kasvu kurissa, tai adaptiivista hoitoa, jossa tavoitteena on hyödyntää syöpäsolujen välistä kilpailua ja estää lääkeresistenttien syöpäsolujen dominanssi.

Tällä hetkellä polttava kysymys on, mitä pitäisi tehdä COVID-19-tartuntojen vähentämiseksi ilman, että koko ihmiskunta pakenee takaisin luoliin. Päätöksentekijöillä on niukasti empiiristä tietoa siitä, mitä tällaisessa tilanteessa tulisi tehdä. Niinpä rajoitustoimia ehdottavista mielipiteistä ei ole ollut pulaa. Matemaattinen mallintaminen antaa mahdollisuuden arvioida rajoitustoimien vaikutuksia, ja mielestäni rajoitustoimien ehdottaminen ilman edes alkeellista arviota vaikutuksista on vastuutonta. Toki mallien tieteellinen taso vaihtelee suuresti, ja kannattaakin ensin kiinnittää huomiota siihen, mitä muuttujia mallissa käytetään. Jos mallin muuttujat ja arvot eivät selvästi käy ilmi, tuloksiin kannattaa suhtautua suurella varauksella.

Esimerkkinä hyvin tehdystä matemaattista mallinnusta käyttävästä tutkimuksesta on 16.3.2020 julkaistu Imperial College COVID-19 Response Teamin raportti, jossa pohdittiin tukahduttamisen ja lievempien toimenpiteiden vaikutusta. Raportin tuloksia käytettiin useissa maissa yhtenä perusteena raskaille rajoituksille. Raportissa kerrotaan selvästi muuttujat, arvot ja pohdittiin niiden merkitystä. Esimerkiksi tartunnoista arvioitiin, että kolmasosa tapahtuu kotipiirissä, kolmasosa kouluissa ja työpaikoilla ja kolmannes yhteisössä. Tämä oli hyvä arvaus vuosi sitten, mutta nykyisen tiedon perusteella ei pidä paikkaansa. Esimerkiksi koulujen ja lasten harrastusten merkitys tartunnoissa on vähäisempi kuin vuosi sitten luultiin. On tärkeää ymmärtää, että epärealistinen arvio tartuntojen leviämisestä ei ole olennaista, vaan se, että oletukset ovat selkeästi kirjattu. Tämä mahdollistaa virheiden korjaamisen myöhemmissä malleissa.

Matematiikan soveltaminen nykylääketieteessä edellyttää poikkitieteellistä yhteistyötä. Kliinisen työn raskauttaman lääkärin ei välttämättä ole tarvetta illalla pohtia, olisiko parempi käyttää determinististä vai stokastista mallia, mutta hän pystyy kertomaan, mitkä ovat olennaiset tutkimuskysymykset ja tärkeimmät muuttujat tai ovatko mallissa käytetyt arvot edes lähellä realistisia. Näiden perusteella matematiikkaan perehtynyt tutkija pystyy rakentamaan mallin. Kuitenkin yhteistyötä helpottaa suuresti, mikäli mallintamisen peruskäsitteet ovat selkeät kaikille tutkimusta tekeville. Siksi lääketieteellisessä tiedekunnassa opetetaan myös systeemibiologiaa. (Systeemibiologia tarkoittaa laskennallisten ja matemaattisten mallien kehittämistä ja soveltamista elämäntieteissä; rakkaalla lapsella on monta nimeä.) Esimerkiksi kurssi Introduction to Systems Biology alkaa 26.4.21. Tervetuloa!

Sampsa Hautaniemi
Systeemibiologian professori, ONCOSYS-tutkimusohjelman johtaja, Helsingin yliopisto

Hyväksi opettajaksi voi oppia

Meilahden kampuksella on tarjolla joka vuosi kolme yliopistopedagogiikan kurssia. Tänä syksynä 30 opettajaa, tutkijaa, kliinikkoa sekä muutama koulutussuunnittelija osallistui Oppiminen yliopistossa -kurssille. Mitä osallistuneet oivalsivat kurssilla?

Saara Repo, pedagoginen yliopistonlehtori, FT, VTL

Kurssi on monelle lääketieteellisen tiedekunnan opettajalle ensikohtaaminen yliopistopedagogiikan kanssa. Ensimmäisen pedagogiikan kurssin teema ”Oppiminen yliopistossa” saattaa yllättää, ja eräs kurssilainen kirjoittaakin:

Meni pitkälle toiseen kurssikertaan ennen kuin ymmärsin, että ’aiheeseen’ ei ikinä päästäkään, tai siis että aihe ei ole se minkä luulin – ei voi osata opettaa, ellei mieti, miten opitaan!”

Paradoksaalisesti oppimiseen ja opiskeluun keskittyminen saattaakin vapauttaa aloittelevan opettajan opetukseen liittyvästä jännityksestä. Opiskelijan oppimisen kannalta tärkeää on se, miten hän osaa tukea opiskelijoita oppimisessa. Egosentrinen pelko siitä, että hyväksi opettajaksi tullakseen hänellä täytyy olla sädehtivän viihdetaiteilijan karismaa, voi väistyä. Opettaja – sinun ei tarvitse olla tähti ollaksesi hyvä opettaja.

Ulkoinen motivaatio muuttuu sisäiseksi

Dosentuurin hakemisen edellytyksenä on vähintään viisi opintopistettä yliopistopedagogiikan opintoja. Moni kurssilainen tunnustaa heti kurssin alussa, että tämä ulkoinen motivaatio on tärkein syy käydä kurssi. Kurssilaisten oppimisraporttien pohjalta näyttää siltä, että ulkoinen motivaatio muuttuu usein sisäiseksi, koska kurssilla käytetään aktivoivia opetusmenetelmiä ja kurssin materiaalit liittyvät läheisesti lääketieteiden ja lähitieteiden opetuskäytäntöihin.

Kiinnostus uusiin, oman opiskeluajan jälkeen tulleisiin opetusmenetelmiin herää kurssin aikana, mikä lisää myös sisäistä motivaatiota. Osoituksena kiinnostuksen heräämisestä, monet ilmoittautuvat keväällä alkavalle jatkokurssille, yksi osallistuja jopa ”omaksi ihmeekseen”.

Kurssilla myös tutustutaan tarkemmin tutkimukseen siitä, mitä ulkoisella ja sisäisellä motivaatiolla tarkoitetaan ja miksi kiinnostuksen ja sisäisen motivaation herättäminen opiskelijoissa on oppimisen kannalta erityisen tärkeää. Oppimisympäristöllä ja opettajilla on siinä keskeinen rooli, ja motivaatio voi muuttua ja usein muuttuukin yhden kurssin aikana.

Myös uuden tiedon sovellettavuus lisää sisäistä motivaatiota. Yksi kurssilainen kuvasi soveltamisen tärkeyttä seuraavasti:

”Onnea on ollut luennoilla opittujen asioiden siirtäminen heti käytäntöön. Erittäin tyytyväisin mielin olen ottanut oppimani asiat käyttöön, sillä minulla sattui syksyn aikana olemaan samaan aikaan käynnissä luentokurssi.”

Kurssilla opittujen tietojen ja taitojen soveltaminen ei rajaudu vain opetustyöhön; motivointi- ja ryhmän ohjaamisen keinoja voi kurssilaisten kokemuksen mukaan soveltaa myös muissakin työelämän tehtävissä. Esimerkiksi taito kuunnella ja esittää avoimia kysymyksiä ovat hyödyllisiä niin esimiehelle kuin moniammatillisen tiimin jäsenellekin.

Omat opiskelukokemukset saavat uusia merkityksiä

Kurssilla perehdytään muun muassa tutkimukseen opiskelijoiden lähestymistavoista oppimiseen. Syväsuuntautunut, strateginen ja ei-reflektiivinen lähestymistapa oppimiseen sekä opintomenestyksen kannalta tärkeät pystyvyysuskomukset tulevat tutuiksi. Monet kurssilaiset alkavatkin pohtia aikaisempia opiskelukokemuksiaan, ja ne jäsentyvät uudella tavalla oppimiseen liittyvän tutkimustiedon valossa esimerkiksi seuraavasti:

”Nyt ajattelen, että pääsin aikoinani lääketieteelliseen, koska minulla oli vahva pystyvyysuskomus ja akateemisen kodin tuki, vaikka en ollutkaan koulussa laudaturin oppilas.”

Pohdintojen tuloksena kurssilaiset ovat myös alkaneet ajatella, minkälainen oli opiskelunaikainen oppimisympäristö ja miten paljon vaivaa ja suunnittelua siinä on ollut takana.

”Vasta jälkikäteen huomaan, miten opiskelijoita on opetusratkaisujen avulla ohjattu syväsuuntautuneeseen opiskeluun. Nyt vasta oivallan, miten paljon vaivaa opettajat ovat nähneet opetuksen eteen.”

Ongelmalähtöisen oppimisen haasteet

Kurssilaiset haastattelevat omia opiskelijoitaan itseään kiinnostavasta näkökulmasta sekä analysoivat ja esittelevät tulokset ryhmätyönä koko kurssille. Haastattelu onkin oivallinen tapa päästä ”opiskelijan pään sisään”. Näiden haastattelujen avulla saamme hyödyllistä tietoa siitä, miten opiskelijat kokevat opintonsa tiedekunnassamme, esimerkiksi Lääketieteen ja hammaslääketieteessä käytetyn Ongelmalähtöisen opetusmenetelmän (Problem Based Learning eli PBL) soveltamisesta.

Eräs kurssilainen pohtii:

”Preklinikan kokemusteni sekä tällä kurssilla haastattelemieni opiskelijoiden pohdintojenkin perusteella arvelen, että PBL on kyseisen vaiheen opiskelijoille liian haastava ja/tai biolääketieteellisiin aiheisiin vaikeasti sovellettava menetelmä. PBL-opetuksissamme opettajan korvautuminen pedagogisesti kokemattomammalla tuutorilla sekä epämääräisen laajan, mutta lopulta yhteen eksaktiin kysymykseen typistyvän oppimistavoitteen (”problem”) pyörittely johtivat siihen, että aitoa aivoriiheä ja uuden oivaltamista ei päässyt syntymään, ja opiskelijat taantuivat toistamaan muistiinpanojaan ryhmälle vaihtelevan kiusaantuneina.”

Anna opiskelijan loistaa

Toinen kurssilainen oli ymmärtänyt vasta tällä kurssilla, että ongelmalähtöistä oppimista soveltava opettaja ei olekaan laiska, vaan tarjoaa opiskelijoille mahdollisuuden olla oman oppimisensa subjekteja, mikä voimaannuttaa heitä. Samaa voimaantumisen teemaa jatkaa kolmas kurssilainen, joka pohtii opettajan rooliaan seuraavasti:

Minun tulee olla erityisen tarkka siinä, etten liian herkästi lähde sanoittamaan uusia löydöksiä tai opittuja asioita opiskelijoille vaan annan opiskelijoiden loistaa silloin kun he ovat saaneet jonkin tärkeän asian itsenäisesti opittua.”

Kurssilla käsitellään vuorovaikutuksen ja ryhmän toiminnan merkitystä tutkimuksen valossa. Oppimisen kannalta sekä opettajan ja opiskelijan välinen vuorovaikutus että opiskelijoiden vertaisvuorovaikutus ovat tärkeitä.

Eräs kurssilainen kiteyttää oivalluksensa seuraavasti:

Kurssin jälkeen ajattelen, että jokainen vuorovaikutustilanne opiskelijoiden kanssa on mahdollisuus positiivisiin, energisoiviin tunteisiin jotka paitsi voivat tunteiden tasolla mahdollistaa aivan uuden tason oppimista, myös voivat antaa minulle opettajana aivan erilaisen minäpystyvyyden kokemuksen. Opettajankin täytyy päästä kasvamaan paremmaksi opettajaksi oppimisprosessista nauttien, se on opiskelijoiden etu!”

Toinen opiskelija kirjoittaa:

Kurssi avasi sekä kirjallisuuden että kurssilla tehtyjen runsaiden ryhmätöiden kautta ryhmän keskeistä roolia opinnoissa. Oppimista ei voi nähdä pelkkänä mekaanisena suorituksena tai hermoverkkojen ehdollistamisena, vaan tarvitaan myös sosiaalinen piiri ja emotionaalista turvaa sekä vertaisilta että pidemmälle edenneeltä hahmolta; myös oppimisella on sosiaalinen ulottuvuutensa.”

Tee niin kuin opetat – walk the talk

Meidän opettajien tärkeänä periaatteena on ollut, että toimimme niin kuin opetamme. Emme luennoi aktivoivista opetusmenetelmistä, vaan käytämme niitä ja ohjaamme kurssilaisia kokemuksen jälkeen reflektoimaan sekä oppimisen sisältöjä että opetusmenetelmää.

Näissä poikkeusoloissa tämä periaate on ollut erityisen haastava, mutta sinnikkäästi olemme opetelleet etäopetusvälineitä ja demonstroineet parhaamme mukaan niiden käyttöä kurssilaisille. Paras palaute onkin, jos näin on opiskelijoiden kokemuksen mukaan tapahtunut.

Tällainen oivalluksen ilo välittyy seuraavasta kommentista:

Oli ilo huomata, että kurssillamme opettajat eivät puhuneet näistä asioista vain teoriassa vaan monella tavalla toivat ryhmätyöskentelyn ja muut aktivoivat opetusmenetelmät mukaan myös kurssin opetusmenetelmiksi.”

Kurssi teki minusta pedagogisen ajattelijan

Kurssilla korostetaan, että opettajana kehittyäkseen tulee oppia tietoisesti reflektoimaan omia kokemuksiaan suhteessa yliopistopedagogiseen tietoon. Opiskelu kurssilla on tiedon omaksumisen ja omien kokemusten jatkuvaa ristipölytystä.

Tätä pohdintaa tehdään kirjoittamalla yhteiselle Moodle-alueelle pohdintoja ennakkotehtävistä, tekemällä etäopetuspäivissä eri kokoisissa pienryhmissä aktivoivia tehtäviä kustakin teemasta, sekä työstämällä keskustellen vertaisryhmässä opiskelijahaastattelutehtävää.

Nämä vaihtelevat työtavat auttavat osallistujia tulemaan tietoiseksi omasta tavastaan oppia, opiskella ja opettaa.

Toisen lähiopetuskerran jälkeen ymmärrän oppivani koko ajan ja joka paikassa ja sen että olen koko elämäni harrastanut reflektiota! Alan ymmärtää, miksi koen korona-ajan ja etätyöskentelyn niin vaikeaksi: peilaan tutkimusaiheitani työtovereideni kanssa päivittäin ja opin heiltä ja heidän kanssaan.”

Yliopistopedagogiikan kurssin myötä tulin kuitenkin tietoiseksi omista opetusmenetelmistäni, opetustilanteissa luomastani oppimisympäristöstä, opetukseen ja oppimiseen liittyvistä uskomuksistani ja käsityksistäni sekä pedagogiikan teorioista ja käsitteistä. Kurssi on siis tehnyt minusta pedagogisen ajattelijan.”

Kurssin tavoitteena on myös antaa työkaluja jatkuvaan kehittymiseen opettajana, mikä näkyy vaikkapa seuraavassa lainauksessa:

”Mielestäni opettajan kuin missään muussakaan työssä ei ole koskaan valmis ja omaa toimintaa tulisi jatkuvasti voida reflektoida. Hyviä luentoja kuunnellessani poimin jatkuvasti uusia vinkkejä kokemusvarastooni.”

Oppimista tapahtuu epämukavuusalueella

Yksi kurssin teemoista oli opiskelijan rohkaiseminen hänen epämukavuusalueelleen, niin sanotulle ”lähikehityksen vyöhykkeelle”, jossa uuden oppimista tapahtuu. Tämä epämukavuus voi tuntua jännitteinä opiskelijan ja opettajan välillä. Jos jännite on rakentava, se houkuttelee opiskelijaa uuden oppimiseen. Eräs kurssilainen pohtii:

Kun en enää pelkää jännitteellistä oppimisympäristöä, vaan uskallan luoda sen rakentavassa ja positiivisessa hengessä, toivon pystyväni kannustamaan opiskelijoita oman mukavuusalueensa ulkopuolelle lähikehityksen vyöhykkeelle.”

Toinen kurssilainen laajentaa tätä koskemaan omaa opettajuuttaan:

”Oma vahvuuteni on kykyni olla epämukavuusalueella. Osaan olla altis vuorovaikutukselle opiskelijoiden kanssa ja olla valmis pohtimaan asioita ääneen sekä myöntämään, etten osaa kaikkea. Tämän hallitsin jo ennen kurssille tuloa, mutta sen merkityksen olen kurssin myötä ymmärtänyt paremmin.”

Pienin askelin kohti opiskelijalähtöistä opetusta

Kurssi herättää osallistujissa riittämättömyyden tunnetta, koska pedagoginen ymmärrys hyvistä opetusmenetelmistä ja tavoista olla vuorovaikutuksessa lisääntyy, mutta keinoja ja rohkeutta toteuttaa niitä ei kaikilla vielä ole. Lisäksi uuden kehittäminen vie aikaa:

Resurssini vain eivät riitä opetukseni muuttamiseen opettajakeskeisestä luento-opettamisesta flippaukseen ja tutoriaalien tekemiseen.”

Korostammekin, että tärkeätä on alkaa soveltaa kurssilla syntyneitä oivalluksia pienin askelin. Oman yksikön muu opetushenkilökunta on tärkeä tuki.

Lopuksi vielä erään kurssilaisen kiteytys siitä, miksi Meilahden opetus- ja tutkimushenkilöstön kannattaisi osallistua yliopistopedagogiikan kursseille:

”YP 1 -kurssi olisi ehdottoman suositeltava kaikille opetustyötä tekeville, jotta yleiskäsitys nykyaikaisesta opetuksesta tulisi tutuksi.”

Kiitokset: Lämmin kiitos kollegalleni Eeva Pyörälälle, jonka kanssa suunnittelimme ja toteutimme kurssin sekä kaikille kurssilaisille, joiden loppupohdintateksteihin tämä kirjoitukseni perustuu. Erityinen kiitos seuraaville kurssilaisille, joiden tekstejä olen lainannut tekstissäni suoraan tai epäsuorasti: Milla Ahola, Sina Hulkkonen, Eveliina Joensuu, Tuija Jokinen, Heli Järnefelt, Sini Laakso, Maarit Malin, Heli Mönttinen, Eliisa Netti, Mari Nummela, Heli Salmi, Susanna Surakka, Katriina Tarkiainen, Sirpa Tarvainen ja Anna Vasara.

Saara Repo
pedagoginen yliopistonlehtori, FT, VTL

Puhe piilossa

Puheen havaitseminen on moniaistista: kuuloaistin lisäksi puhetta havaitaan myös kasvojen puheliikkeitä seuraamalla. Kasvomaski estää puheliikkeiden näkemisen, mikä vaikeuttaa kommunikaatiota – nähdyn puheen puuttumista kannattaa korvata nyt koronapandemian aikana muilla puheviestintää tukevilla tavoilla.

Satu Saalasti, logopedian yliopistonlehtori

Kasvoilta nähtävien puheliikkeiden seuraamisen (huuliltalukeminen tai huulioluku) merkitystä on totuttu korostamaan erityisesti ikäihmisillä ja silloin, kun kuulo on alentunut. Tällöin kehotetaan seuraamaan keskustelukumppanin puheliikkeitä erityisen tarkkaan.

Kuitenkin nähdyn puheen seuraaminen on tärkeä osa puheen havaitsemista myös normaalikuuloisille ihmisille, vaikka harva meistä ymmärtää puhetta pelkän huulioluvun perusteella. Puheen näkemisen merkitys korostuu puheen kehityksen aikana  lapsilla ja vierasta kieltä opeteltaessa. Erityisesti puheliikkeiden näkeminen auttaa puheen ymmärtämistä tilanteissa, joissa on taustahälyä.

Useissa tutkimuksissa on todettu, että kasvojen puheliikkeitä seuraamalla pystymme ymmärtämään huomattavasti hiljaisempaa puhetta kuin pelkästään silloin, kun ainoastaan kuulemme puheen. Suun liikkeiden lisäksi myös pään luonnollisten, puhetta myötäilevien liikkeiden seuraaminen tukee puheen havaitsemista.

Puheliikkeiden näkemisen vaikutusta puheen havaitsemiseen on tutkittu paljon myös niin kutsutun McGurk-illuusion avulla. Alkuperäisessä koeasetelmassa koehenkilöt kuulevat tavun /ba/, mutta näkevät samanaikaisesti puhujan sanovan videolla tavun /ga/. Tämän seurauksena useiden koehenkilöiden kuulohavainto muuttuu nähdyn puheen vaikutuksesta kokonaan, ja he raportoivat kuulevansa /da/ (voit kokeilla itse täällä).

Puheen kuulemisen ja näkemisen vahva yhteys näkyy myös aivotoiminnassa.  Tutkimuksissa on havaittu, että jopa täysin äänettömien puheliikkeiden seuraaminen aktivoi kuuloaivokuorta. Myös puheen tuottamiseen liittyvä motorinen järjestelmä aktivoituu puheliikkeiden näkemisen aikana. Kasvoilla näkyvä puheliike tapahtuu usein ennen kuin puhe kuullaan, ja tämä  ennakointi vahvistaa puhehavaintoa.

Näiden tutkimuslöydösten valossa on helppo ymmärtää, miksi nyt koemme keskustelun kasvomaskin kanssa hankalaksi.

Puheliikkeiden piiloutuminen kasvomaskin alle muuttaa kommunikaatiotilannetta

Kasvomaskien käytön myötä olemme tulleet tietoisemmiksi puheen näkemiseen liittyvien vihjeiden merkityksestä kommunikaatiotilanteissa. Erityisesti henkilöt, joilla on puheen, kielen ja kommunikoinnin vaikeuksia ovat nyt haastavan tilanteen edessä. Silloin, kun suun alueen näkeminen on erityisen tärkeää, etävastaanotto saattaa olla parempi vaihtoehto kuin tapaaminen kasvokkain kasvomaskin kanssa. Mikäli kommunikaatiokumppanilla on vaikeuksia ymmärtää kuulla tai ymmärtää, viestin voi kirjoittaa vaikka älypuhelimen näyttöön.

Erityisryhmien lisäksi myös tavanomaisissa päivittäisissä keskustelutilanteissa kaikkien meidän on hyödyllistä miettiä, miten kasvomaskin vaikutus kannattaa huomioida. Keskustelutilanteissa kannattaa tehdä kuultu puhe mahdollisimman helpoksi seurata ja hyödyntää muita puheen havaitsemista helpottavia keinoja.

Tosiasia kun on, että kasvomaskin käyttö on nyt välttämätöntä itsemme ja toistemme suojaamiseksi.

Näin selviät maskin kanssa – selkeytä puhetta ja hyödynnä elekieltä:

  • Selkeytä puhetta: hidastamalla puhenopeutta sekä lisäämällä puheen voimakkuutta ja sävelkulkua kuulijan on helpompi seurata puhetta, kun sana- ja lauserajat erottuvat selvemmin.
  • Vältä taustahälyä: puheen erottelu on hälyssä haastavaa, kun emme saa puheliikkeiden näkemisestä tukea puheen havaitsemiselle.
  • Varmista keskustelukumppanin huomio: tarkkaavuuden suuntaaminen helpottaa sekä kuulemista että vihjeiden seuraamista.
  • Kiinnitä huomiota asentoon: vastatusten keskusteltaessa pystyy seuraamaan kaikkia kommunikaatiokumppanin viestinnällisiä vihjeitä.
  • Hyödynnä elekieltä: puhujan pään ja kehon liikkeet myötäilevät puhetta, ja niiden seuraaminen auttaa puheen havaitsemisessa.
  • Kulmakarvojen asennosta sen näkee: kulmakarvojen liikkeestä voi muun muassa päätellä, onko kyseessä kysymys ja minkälainen puhujan tunnetila on.
  • Muista katsekontakti: katse silmiin vahvistaa vuorovaikutusta – vanhan kansanviisauden mukaan hymykin on aidompi, mikäli se ulottuu silmiin saakka.

Suunnataan siis katseemme kohti kasvojen yläosaa ja eleitä – sekä tulevaa. Kasvomaskin käyttö ei tule jatkumaan ikuisesti, mutta sen käyttö tässä ja nyt on tärkeää, koska se suojaa meitä ja läheisiämme.

Satu Saalasti
Logopedian yliopistonlehtori, FT, joka tutkii puheen näkemiseen liittyviä ilmiöitä

Pitäisikö lääketieteen suppeiden erikoisalojen koulutus yhdenmukaistaa Euroopan maiden sisällä?

Maria Hurskainen, tutkija ja lastentautien erikoislääkäri

Lääketieteellinen tiedekunta tarjoaa 2–3-vuotista lisäkoulutusta erikoislääkäreille yliopistosairaaloissa lähes 50 eri suppealla alalla. Osa näistä aloista on valtakunnallisestikin katsottuna erittäin pieniä, ja koulutuksen saaneita lääkäreitä voi olla yhden käden sormilla laskettava määrä koko Suomessa. Koulutukseen pääsy on pääsääntöisesti hyvin kilpailtua, ja toisin kuin monissa muissa Euroopan ja Pohjois-Amerikan maissa, lisäkoulutus voi siirtyä verrattain myöhäiseen uran vaiheeseen koulutuspaikkojen rajallisuuden ja tiukkojen pääsyvaatimusten vuoksi. Jokaiselle suppealle alalle on nimetty koulutusvastaava, joka päättää koulutukseen otettavista. Iso osa erikoislääkäreistä tekee lisäkoulutuksen sijaisuuksissa ilman varsinaista koulutusvirkaa.

Kanadassa lisäkoulutus (eli fellowship) on tavallinen siirtymävaihe erikoislääkärikoulutuksen ja itsenäisen erikoislääkärin työn siirtymävaiheessa, ja se voi olla 1–3-vuotinen. Fellowshipit ovat avoimia myös esimerkiksi suomalaisen erikoislääkärikoulutuksen tehneille. Fellowship-haku on vuosittainen, ja siihen kuuluvat motivaatiokirje, professoreiden ja ylilääkäreiden suosituskirjeet, CV, englannin kielikoe ja haastattelu. Fellowshipin ensimmäiset kaksi kuukautta ovat ns. pre-entry assessment (PEAP) jaksoa. Tämän aikana fellow työskentelee jatkuvasti seniorilääkärin kanssa, joka antaa päivittäisen suullisen ja kirjallisen palautteen. Jakson lopussa arvioidaan, onko fellow:lla riittävät tiedot ja taidot aloittaa varsinainen fellowship. Fellowship-jaksoihin kuuluu kliinisen työn ohella erikoistuvien lääkäreiden opetusta ja tietty määrä ”non-clinical”-työtä, jonka aikana on tarkoitus tehdä klinikalle tutkimusprojektia. Kliinisen työn järjestelyt vaihtelevat erikoisaloittain, mutta pääsääntöisesti fellow tekee ainakin kaksi päivää viikossa varsinaista koulutusta, jolloin hän työskentelee seniorilääkärin kanssa.

Kanadalaisen fellowshipin etuina suomalaiseen lisäkoulutusjärjestelmään verrattuna ovat selkeät valintakriteerit, koulutuksen suunnitelmallisuus, selkeät osaamisperusteiset vaatimukset ja urapolut, jotka aukeavat koulutuksen myötä. Monet Suomessa lisäkoulutukseen kuuluvat alat kuuluvat Kanadassa jo varsinaiseen erikoistumiskoulutukseen, ja fellowshipit tuovat tähän vielä lisäosaamista. Työmahdollisuudet ovat laajat Suomeen verrattuna, ja työnantajat joutuvat jopa kilpailemaan parhaista työntekijöistä. Koulutusjärjestelmää on pidetty myös raskaana, huonosti palkattuna ja esimerkiksi perheen perustaminen koulutuksen aikana on hankalaa. Toisaalta tietynlainen putkessa eteneminen mahdollistaa sen, että suppean alan erikoislääkäriksi voi valmistua huomattavasti nuorempana kuin Suomessa. Pidempi työura erikoislääkärinä ja huomattavasti parempi palkkaus kompensoivat raskasta erikoistumisaikaa.

Kanadassa on otettu 2010-luvulla käyttöön ns. CANMEDS-periaatteet lääkärikoulutuksessa perustasolta erikoislääkäritasolle. Näissä korostuu lääkärin monipuolinen rooli, jonka ytimessä on lääketieteen asiantuntijuus, mutta myös kommunikointi, yhteistyö, johtajuus, terveyden edistäminen, akateemisuus ja opettaminen kuuluvat tärkeinä osina jokaisen lääkärin ammattitaitoon. Koulutuksessa kiinnitetään paljon käytännön huomiota kaikkien näiden roolien kehittymiseen, ja opiskelu-, erikoistumis- ja työpaikkavalinnoissa arvioidaan lääkäriä näiden roolien puitteissa. Akateemisissa sairaaloissa ei ole virkoja, jotka takaavat varman työpaikan loppuelämäksi, vaan lääkärit arvioidaan säännöllisesti mm. CANMEDS-periaatteita hyödyntäen ulkopuolisten puolueettomien tahojen toimesta.

Suomen erikoislääkärikoulutus uudistuu, ja tämä pitäisi ulottaa myös suppeiden alojen lisäkoulutuksiin. Olisi tärkeä saada lääkäreiden koulutus- ja sitä kautta urapolut yhtenäisiksi, sujuviksi sekä osaamisperusteisiksi. CANMEDS-ajattelun tapaan koulutuksen olisi tärkeää tukea monipuolista lääkärin roolin kehittymistä, ja koulutuksen suuntautumisessa olisi tärkeää, että jokainen voisi tuoda omat henkilökohtaiset vahvuutensa esiin.

Miten pienessä maassa, jossa isoinkin yliopistosairaala on maailman mittakaavassa vain keskikokoinen, voisi käytännössä uudistaa koulutuskäytäntöjä pienillä suppeilla aloilla? Tarve lisäkoulutukseen voi olla koko maassa hyvinkin pientä, ja näillä aloilla on vaikea luoda systemaattisia koulutusputkia. Haastattelemani suppeiden erikoisalojen koulutettavat kertoivat olevansa tyytyväisiä työn sisältöön. Moni koki sopeutuneensa hyvin suomalaiseen järjestelmään, jossa paikat ovat hyvin kilpailtuja ja monet koulutettavat olivat tehneet jo pitkän työuran ennen suppean alan koulutusta. Lähes kaikki olivat perheellisiä ja tohtorikoulutettuja. Monet olivat työskennelleet ulkomailla tutkimus- tai lääkäritehtävissä ennen suppean alan koulutuksen aloittamista, ja osalla oli jo omia aktiivisia tutkimusryhmiä. Osalla koulutus saattoi olla hyvinkin pätkittäistä ja sisältää säännöllisiä itsestä riippumattomia taukoja. Myös koulutuksen sisältö saattoi olla vaihtelevaa, ja koulutus oli pääsääntöisesti aika- eikä osaamisperusteista. Yhteenvetona voi todeta, että suomalainen järjestelmä vaikuttaa joustavalta ja mahdollistaa monenlaisen tekemisen, mutta samalla järjestelmä antaa tilaa sattumanvaraisuudelle eikä ole aina tasa-arvoinen tai yhdenmukainen. Jatkossa tärkeä tavoite olisi pidentää suppeiden alojen erikoislääkäreiden työuria ja tarjota ”putkikoulutusta”.

Olisiko mahdollista muodostaa yhteisiä pohjoismaisia tai jopa eurooppalaisia erikoislääkäreiden lisäkoulutusjärjestelmiä, joilla varmistettaisiin pienten alojen koulutuksen tasalaatuinen toteutuminen? Samalla nämä voisivat toimia porttina kansainväliseen erikoislääkärin uraan Euroopan sisällä. Kansallisissa koulutuksissa pysyttäytymistä voi perustella mm. kielimuurilla, ja totta on, että lääkärinä toimiminen edellyttää hyvää kielitaitoa. Myös maiden väliset lääkäreiden peruskoulutuksen ja hoitokäytäntöjen erot voivat osaltaan estää kansainvälisyyden toteutumista. Eurooppalaiset suppeiden erikoisalojen tentit ovat yritys yhdenmukaistaa alojen tietotasoa. Olisiko Euroopan isoissa yliopistosairaaloissa mahdollista järjestää 1–2 vuoden englanninkielisiä suppeiden alojen fellowshipejä, joiden aikana järjestettäisiin myös intensiivistä kielikoulutusta? Lisäksi rahoitusta pitäisi lisätä kansainvälisten säännöllisten koulutus- ja työvaihtoa edistävien klinikkakokousten järjestämiselle. Monipuolinen kansainvälinen työyhteisö on tulevaisuuden kilpailukykyä sekä suuri etu työyhteisöillemme.

Maria Hurskainen
Kirjoittaja on lastentautien erikoislääkäri ja tutkija, joka työskenteli post doc -vaiheen aikana Ottawassa, Kanadassa.