Vau! Elän tulevaisuudessa

Olipa kerran lapsi, jolla oli syöpä. Näin alkaa Suomessa vuosittain noin 150 lapsen tarina. Lasten tavallisin syöpä on leukemia ja loput ovat aivokasvaimia, pyörösoluisia blastoomia ja sarkoomia. Aniharvoin ne ovat nimeltään karsinoomia, joita ovat useimmat aikuisten syövät. Tällä lapsella oli kuitenkin karsinooma, jolle harvinaisuutensa takia ei ole vakiintunutta pediatrista hoitoprotokollaa. Niinpä diagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa otettiin käyttöön koko Meilahden mäen tykkipatteristo: Lastenklinikalla kasvaimesta otettiin koepaloja. HUSLABissa tehtiin histopatologia, immunohistokemia, G-raitatutkimus ja monikanava-FISH. FIMMissä viljeltiin kasvaimen soluja ja testattiin niiden herkkyys kaikille kliinisessä käytössä oleville syöpälääkkeille ja kokeellisille inhibiittoreille. Yhteensä testattiin 500 lääkettä. Kasvaimen kaikki geenit sekvensoitiin ja tutkittiin, onko siinä vanhemmilta peritty vai uusi mutaatio. Lisäksi geenitietoa täydennettiin Rochen 300 syöpägeeniä kattavalla paneelilla.

Yhteistyö sujui loistavasti ja tulokset olivat valmiit muutamassa viikossa. Nyt lapsen syövästä on yksilöllistä tietoa ja hoidon tehoa parannetaan sen avulla. Kun tiedot kasvaimen kaikkien 20 000 geenin rakenteesta ja sen solujen herkkyyksistä kaikille maailman syöpälääkkeille olivat silmieni edessä, tajusin:”Vau! Elän tulevaisuudessa.”

50-luvulta alkaen lasten syöpien ennuste on parantunut vuosi vuodelta. Kun aloittelin lääkärin uraani 70-luvun lopulla, puolet leukemialapsista kuoli. Patologin arkeen kuuluivat histologia ja ruumiinavaukset, ei ollut genetiikkaa eikä immunohistokemiaa. Vaikka DNA oli keksitty parikymmentä vuotta aikaisemmin, sillä ei ollut mitään sijaa kliinisessä patologiassa. Tämä tilanne jatkui aina 80-luvulle. Silloin immunohistokemia vakiinnutti asemansa diagnostiikassa ja ensimmäiset molekyylibiologian avulla löydetyt syöpämutaatiot ilmaantuivat patologin avuksi vasta-ainevärjäyksinä. Seuraavaksi tulivat syöpägeenien uudelleenjärjestymisen FISH-tutkimukset ja geenimonistuman analyysi neuroblastooman ennusteen arvioimiseksi. Tällä hetkellä FISH-tutkimus tehdään melkein kaikille blastooma-päätteisille lastenkasvaimille varmistamaan patologisanatomisen diagnoosin.

Molekyylibiologia ei ole ainoastaan tarkentanut diagnostiikkaa ja parantanut ennusteen arviointia. Se on tullut mukaan tautiluokituksiin. Hyvä esimerkki tulee aivokasvaimista. Niiden patologiseen luokitteluun tarvitaan mikroskoopin lisäksi kolmen geenin mutaatiotutkimus ja kromosomin 1p/19 deleetiotutkimus. Geenit ovat tunkeutuneet myös hoitojen valintaan. Esimerkiksi Langerhansin soluisen histiosytoosin hoidon valinta perustuu Braf-mutaatiotutkimukseen. On arvioitu, että lähivuosikymmenten aikana tullaan kaikista tai ainakin valtaosasta syöpiä tutkimaan koko genomin sekvenssi. HUSLABin molekyylipatologian laskutus on jo nyt yhtä suuri kuin histopatologian. On tultu kauas urani alusta.

Oleellista on tietysti se, mitä tällä satsauksella saadaan. Ovatko hoitotulokset parantuneet? Onko hoitojen sivuvaikutusten määrä vähentynyt? Kumpaankin kysymykseen vastaus on kyllä – ja ei. Lasten leukemiasta selviää nyt Suomessa yli 85 prosenttia potilaista, mikä on maailman paras tulos. Sen sijaan neuroblastooman, lasten lisämunuaissyövän, ennuste on junnannut paikallaan jo 20 vuotta ja edelleen vain noin 40 prosenttia selviää hengissä. Syynä on mitä ilmeisimmin pirullisen myc-proteiinin temmellys tässä syövässä. Sitä on vaikeaa rauhoittaa.

Syöpä ei ole yksi tauti vaan tautiperhe. Jokainen syöpätyyppi vaatii omat temppunsa, koska jokaisen syöpäkasvaimen taustalla on oma, sille tyypillinen historiansa. Aikuisten syöpien taustalla voi olla kymmenien, jopa satojen geenien ketju. Lasten syövissä ketju normaalista syöpään on poikkeuksellisen lyhyt. Ennätyksen omaa kenties nefroblastooma, lasten munuaissyöpä. Sen syynä on joskus mutaatio vain yhdessä geenissä nimeltä WT2. Osa lapsista on jo perinyt vanhemmiltaan syöpäalttiuden. Tästä klassinen esimerkki on suvuttainen Rb-mutaatio, joka aiheuttaa silmän verkkokalvon syövän eli retinoblastooman.

Nyt tulemme tulevaisuuteen eli tähän päivään. Koska koko genomi on helppoa, nopeaa ja halpaa tutkia, kasvaimen syöpämutaatioita kannattaa etsiä. Jos syöpäsolut kasvavat innokkaasti maljalla, niiden herkkyyttä kaikille syöpälääkkeille ja kokeellisille valmisteille kannattaa testata. Kun syövän aiheuttajat on löydetty, voidaan tutkia niihin tepsivien lääkeaineiden yhteisvaikutusta ensin soluviljelyssä ja sitten potilaassa. Metsästetään syöpäsolua niin kuin susilauma hirveä. Etsitään syövän heikko kohta ja hyökätään siihen joka puolelta. Tätä kutsutaan henkilökohtaiseksi lääketieteeksi.

Sillä on kuitenkin yksilöä suurempi ulottuvuus. Vähitellen yksittäisten potilaiden harvinaisten syöpädiagnoosien takaa aukeaa koko genomin kattava tieto. Tietoa kertyy lisää koko ajan. Hissun kissun ymmärrämme, miksi tietyn kinaasin tai muutaman sen kanssa hengailevan proteiinin mutaatiot johtavat aina yhteen tiettyyn syöpätyyppiin eli patologin näkemään histologiseen rakenteeseen. Toisen geenin mutaatio ei taas korreloi histologiseen kuvaan vaan ennusteeseen, ja kolmannen geenin mutaatio kertoo hoitovasteesta. Tähän kuluu aikaa, koska leukemiaa lukuun ottamatta kaikki lasten syövät ovat joko epätavallisia tai todella harvinaisia.

Yhtenä päivänä tässä meidän elämämme tulevaisuudessa kaikkien lasten syöpien koko genetiikka ja kaikki syntymekanismit lopulta tunnetaan. Sen seurauksena hoito tulee olemaan vielä nykyistä täsmällisempää, tehokkaampaa ja turvallisempaa. Eikä hintalappu ole kova. Alun esimerkissä käytettiin diagnostiikkaan noin 15 000 €. Se on yhden lapsen hoitoviikon todellinen hinta lastenklinikan osasto 10:llä ja maksaa itsensä takaisin lisääntyneinä elinkuukausina, toivottavasti vuosinakin.

Hannu Sariola
Kehitysbiologian professori, Helsingin yliopisto, lastenpatologian ylilääkäri, HUSLAB
hannu.sariola@helsinki.fi