Sote-nimellä tunnettu hyvinvointisektorin uudistushanke on etenemässä vaikutusarviointiin ja maaliskuussa eduskunnan käsittelyyn. Edellisen lausuntokierroksen jälkeen lakiin tehtiin toivottuja muutoksia, kun lähinnä erilaisilta leikkaustoimenpiteiltä poistettiin kilpailutuspakko. Tämä ns. asiakasseteliin liittynyt ongelma ei ollut silti ainoa. Moni lausuja epäili myös tavoiteltujen kustannussäästöjen ja peruspalveluiden yhdenvertaisen saatavuustavoitteen toteutumista.
Valinnanvapauslain luonnoksessa onkin pulmia, jotka ovat jääneet huomiotta. Yksi niistä koskee ns. ”suoran valinnan palveluiden” rahoitusta eli perustason tutkimuksia ja hoitoja, jotka tuotetaan nykyisissä terveyskeskuksissa. Suoran valinnan palvelut lakiluonnos korvaa jokaisen yksilön hyvinvointiriskin mukaan eli kapitaatioperiaatteella sen sijaan, että ne korvattaisiin hoidon aiheuttamien kustannusten mukaan. Hoitamalla potilasta palvelun tuottaja ei siis saa rahaa. Kapitaatioperiaate edellyttää, että jokaisen kansalaisen hyvinvointiriski määriteltäisiin euroissa kutakin vuotta kohden. Rahoitus kattaisi silti vain terveyskeskustasoisen hoidon, ei esimerkiksi sairaalahoitoa.
Tällaisella ratkaisulla lienee historiallinen selityksensä. Yksi takavuosien työryhmä tutustui ruotsalaiseen valfrihet-säädöstöön ja totesi sekä hoitoon pääsyn helpottuneen että käyntien yksikkökustannusten pienentyneen. Tältä pohjalta tehty malli otettiin enempiä pohtimatta valinnanvapauslain pohjaksi. Ei maltettu odottaa siihen asti, että hoitoketjujen kokonaiskustannukset olisivat olleet selvillä.
Ainakin Tukholman maakäräjien erikoissairaanhoidon kustannuslisä tulikin monelle yllätyksenä. Toisin sanoen potilaat siirrettiin valinnanvapauslain nojalla terveyskeskusten jonoista sairaaloiden jonoihin.
Perimmäinen syy tähän katastrofiksikin kuvattuun tilanteeseen huomataan heti: integroidussa järjestelmässä vastuuta potilaan hoidosta ei voida jakaa eri tahoille, terveyskeskuksiin ja sairaaloihin. Käsitys, että jako perusterveydenhuoltoon ja erikoissairaanhoitoon jatkuisi vielä sote- aikanakin, on väärä. Asiaa mutkistaa vielä se, että nuo suoran valinnan palvelut rahoitetaan kapitaatioperiaatteella ja sitä seuraava sairaalahoito avainosaajien kuukausipalkalla. Avaintuottajien ansaintalogiikka ei voi vaihtua kesken yhden ja saman hoitoketjun. Vastuu potilaasta on jakamaton.
Ei tarvita kummoisiakaan ennustajan lahjoja, jos nähdään suomalaistenkin sairaaloiden ensiapuyksiköiden ja ajanvarauspoliklinikoiden turpoavan ennen näkemättömällä tavalla. Olen kuullut sanottavan, että ”lähetepolitiikkaa tullaan valvomaan tarkasti”. Siis kuka valvoo, palkaton joukko talkoolaisiako? Valvominen se sitten vasta terveydenhuollossa kallista onkin, kun siihen tarvitaan sekä lääketieteellistä että juridista osaamista, ehkäpä statistiikankin tietoja.
Ongelmat olisivat (olleet) vältettävissä, jos malttia olisi (ollut) hiukan enemmän. Valinnanvapaus ja jopa yksityistäminen olisi voitu toteuttaa niin, että vastuu potilaan hoidon kokonaisuudesta olisi ollut jakamaton: olisi ensin luotu alueelliset väestökokonaisuudet vastaamaan brittien King’s Fundin ajamia Place-based systems- ratkaisua. Terveydenhuollon asiantuntijat olisivat integroineet niiden palvelutuotannon käyttäen integraatiossa parhaita julkisia ja yksityisiä tuottajia. Sen jälkeen tälle väestökokonaisuudelle (ml. hoiva ja hammaspalvelut, päihde- ja mielenterveyspalvelut) olisi katsottu tuoreista tilastoista yksi kaiken kattava kapitaatiosumma, mikä on määriteltävissä alle prosentin tarkkuudella. Jokainen kansalainen kuuluisi ensimmäisen sovellusvuoden omaan väestökokonaisuuteensa. Ellei tuon kokonaisuuden, ”riskipoolin”, kohtelu ja odotteluajat miellytä, jokainen olisi vapaa vaihtamaan poolia ja viemään siinä vaiheessa oman kapitaatiosummansa mukanaan uuteen pooliin.
Kuvaamani malli toteuttaisi ”samalta viivalta” –periaatteen, samoin ”jaloilla äänestämisen” –periaatteen, joilla kummallakin on haluttu vauhdittaa markkinaehtoisuuden esiinmarssia suomalaiseen palvelujärjestelmään.
Suoran valinnan palvelutarjooma vaihtelee jo nyt tuntuvasti maan eri osissa, osa terveyskeskuksista tarjoaa keinomunuaishoitoa, osa ei ompele edes haavaa. Lakiin merkitty (§18) tavalliset yleislääkärin suorittamat tutkimus- ja hoitotoimenpiteet” on hämäryydessään huvittava. Lain perusteluissakin tavoiteltu perustason palveluiden vahvistaminen, esimerkiksi erikoislääkärikonsultaatioiden aktiivinen tuominen sote-keskuksiin (tavoitteena tuon kuuluisan ”pompottelun” vähentäminen), muuttaa tilannetta jatkossa vielä nykyisestään. Mikä silloin mahtaa olla suoran valinnan palvelun määritelmä ja kapitaatiokorvauksen suuruus per nuppi?
Kaikkein pahinta on, jos valinnanvapauslaki kaikkine virheineen ruhjotaan läpi sellaisenaan myös niissä parissa maakunnassa, joissa oikeata sote-integraatiota on toteutettu jo vuoden 2017 alusta. Hyviä, esimerkillisen järkeviä ratkaisuja osataan tehdä kaukana Kehä III:n ulkopuolella. Tavaksi on tullut viitata myös Mäntän-Vilppulan kokonaisulkoistuksen (Pihlajalinna) mahtavaan asiakaslähtöiseen palvelukulttuuriin. Miten siellä toteutetaan mänttäläisten valinnanvapaus, repimällä koko systeemi riekaleiksi? Ja jos mänttäläisten ”valinnanvapaus” on jo yksityistämisen kautta onnellisesti toteutunut, miksi Siun sote ja SOITE on purettava?
Nykyinen lakiehdotus ei ole saanut sosiaali- ja terveysministeriön 17-jäseniseltä asiantuntijaryhmältä juuri mitään tukea. Ryhmä näkee lakiehdotuksen kasvattavan yhteiskunnallista eriarvoisuutta ja lisäävän hallitsemattomalla tavalla terveydenhuollon kustannuksia. Lainlaatijat ovat siis ryhmän mielestä luopuneet molemmista laille asetetusta tavoitteesta.
Poliittisen hölmöilyn maksaa tässäkin tapauksessa suomalainen veronmaksaja, joko suoraan tai ulkomaanvelan ja sen korkojen kasvuna. Tämänkö perinnön haluamme jättää lapsillemme?
Martti Kekomäki
Professori, emeritus
martti.kekomaki@fimnet.fi
