Kliinisen tutkimuksen uusia haasteita

Kliininen tutkimus kehittyy vauhdilla yhä moninaisemmaksi lisääntyvän tiedon ja hoitomahdollisuuksien myötä. Satunnaistettu, mielellään sekä lume- että aktiiviin tehokkaaksi osoitettuun hoitoon verrattu, sokkoutettu ja kontrolloitu tutkimus (RCT) on ollut tähän asti kliinisten interventiotutkimusten standardi. Näihin tutkimuksiin perustuu myös näyttölääketiede, jonka pohjalle käypä hoito -suosituksetkin rakennetaan. Tätä konseptia kohtaan esitetään kasvavaa kritiikkiä, koska se ei pysty vastaamaan kuin pieneen osaan kliinisen tutkimuksen tarpeista.

RCT-tutkimukset on muokattu ensisijaisesti kliinisiä lääketutkimuksia varten. Ne ovat raskaita ja kalliita toteuttaa, joten vinouma syntyy heti sponsorin tarpeesta. Harvalla tutkimusryhmällä on riittävästi resursseja tutkia vanhoja kiinnostavia lääkkeitä FDA:n ja EMA:n vaatimilla standardeilla. RCT-asetelman ongelmana on myös se, että niissä kontrolloidaan vain kaikki se, minkä tiedetään aiheuttavan potilaiden välistä vaihtelua. Suuri osa intervention tehoon vaikuttavista tekijöistä jää kontrolloimatta. Suurten tutkimusten interventio- ja kontrolliryhmien erot jäävät pieniksi, koska suurissa otoksissa on erilaisia potilaita, jolloin ”regression to the mean” tuottaa tietoa vain ”tilastollisista keskiarvopotilaista”, joita todellisuudessa on vähän.

Uusissa meta-analyyseissä käytettään yksittäisen potilaan tietoa, ei keskiarvoja, ja voidaan osoittaa, että potilaat jakautuvat varsin selkeästi hoidosta hyötyjiin ja niihin, jotka saavat vain vähän apua, jos laisinkaan. Näiden erojen taustatekijät ovat tietysti se kiinnostavin osa lääketiedettä.

Tämän kiinnostavimman osan selvittämiseen tarvitaan tietoa perimästä ja erilaisten biomarkkereiden käyttäytymisestä. Biopankkiprojekti luo tulevaisuuden tietovarastoa, jonka avulla näitä yksilöllisiä eroja voidaan tutkia, sitä paremmin mitä enemmän näytteitä sinne saadaan. Jotta varmistaisimme tulevaisuuden tutkijoille rikkaat tietopankit, kannattaisi mahdollisimman monelta potilaalta ottaa myös laboratorionäytteitä, joita ei tiukan talouden ja tehokkuuden kriteereillä entiseen tapaan enää oteta. Kaikilta potilaita pitäisi kerätä systemaattisesti tietoa myös elintavoista, unesta ja psykologisista tekijöistä, jotta yksittäisen potilaan kokonaisuus olisi pankissa kunnolla kartoitettuna.

Lopullisen kliinisen hyödyn kannalta RCT-tutkimusten tulokset ovat myös rajallisia, koska niissä pyritään selvittämään hyvin tarkasti mitä juuri tämä interventio saa aikaiseksi tarkoin rajatussa potilasjoukossa. Tosielämässä kaikkien potilaiden pitäisi kuitenkin saada hoitoa ja useissa sairauksissa hoidon tulisi olla monialaista. Esimerkiksi kroonisten kipupotilaiden kohdalla lääkkeet ovat vain yksi osa moniammatillista hoitokokonaisuutta, jossa yksilöidyt psykologiset ja fysioterapeuttiset interventiot kulkevat lääkehoitojen rinnalla. Näiden hoitojen kokonaisuus määrittää potilaan saaman hyödyn, ei hoidon yksittäinen osa.

Uutena mahdollisuutena ja tutkimuksen suunnittelun jännittävänä haasteena ovat verkossa tapahtuvat hoidot. Verkon kautta voidaan kerätä paljon tietoa ja aktivoida potilasta toteuttamaan suunniteltuja interventioita tehokkaasti. Terveyskylän avaamat mahdollisuudet ovat suuria, ja sen vuoksi onkin hyvin positiivista, että HUS on kohdentanut uuden tutkimusrahoituksen verkossa tapahtuvien ja virtuaalitodellisuutta hyödyntävien menetelmien tutkimukseen.

Kaikki edellä kuvaamani liittyy suuriin potilasmääriin yksilöidyn tiedon saamiseksi. Mutta minkälaista tutkimusta pitäisi tehdä, jos potilaalla on vaikea harvinainen oire, jonka patofysiologiaa emme tunne? Tai jos potilas tulee yliopistosairaalaan saamaan yksityisellä puolella aloitettua hoitoa, jonka jatkon viranomainen on yksityislääkäriltä evännyt?

Yksi julkisuudessa ollut esimerkki on väsymysoireyhtymään määrätty naltreksoni.  Hoidon teho voi johtua naltreksonihoidon aloittaneen kollegan karismasta ja olla pelkästään lumevaikutus. Se voi myös perustua todelliseen vaikutukseen, koska sen on todettu vähentävän keskushermoston neuroinflammaatiota. Yliopistosairaalan lääkäri voi lopettaa hoidon, jos katsoo, ettei sen jatkamiselle ole riittävää tutkimusnäyttöä. Toinen mahdollisuus on tehdä N=1-konseptilla sarja sokkoutettuja hoitojaksoja, joissa potilas saa kyseistä hoitoa, lumetta ja mahdollisesti perusteltavissa olevaa aktiivia kontrollia. Tutkimusjakson jälkeen tiedetään oliko naltreksonihoidosta enemmän apua kyseiseen päätemuuttujaan kuin lumelääkkeestä. Tämän avulla hoidon lopetuksen tai jatkon voi myös perustella potilaalle. Samalla yliopistosairaala saa tietoa, jonka avulla se voi johtaa kyseisen oireen tutkimusta ja hoitoa.

Yliopistosairaalalla tulisi olla konsepti näitä harvinaisia vaativia tilanteita varten. N=1-tutkimuksiin tarvittavat tutkimussuunnitelmat ja eettisen toimikunnan luvat antaisivat projektille sen tarvitseman rakenteen, jossa potilaita myös informoidaan esimerkiksi naltreksonihoidon mahdollisista haitoista pitkäaikaisessa käytössä.

Harvinaisia oireita ja hoitoja ei voi tutkia RCT-mallilla, vaan niille pitäisi olla yliopistosairaalassa oma tutkimuspolku ja sen edellyttämä rahoitusmalli.

Eija Kalso
Professori, Helsingin yliopisto
eija.kalso@helsinki.fi