Koronapandemiankin aikana on hyvä muistaa, että kohonnut verenpaine on vakavin kuoleman uhka – sitä voidaan kuitenkin estää ja hoitaa

SARS-CoV-2-virukseen kohdistunut tutkimus on osoittautunut huikeaksi tieteen menestystarinaksi, vaikka tekemistä vielä riittääkin – emme esimerkiksi vielä tarkoin tunne taudin pitkäaikaisvaikutuksia tai immuunivasteen kestoa emmekä ole saaneet käyttöön tehokkaita antiviraalisia lääkkeitä. Kaiken koronaan liittyvän tiede- ja mediahypen keskellä on hyvä kuitenkin pitää mielessä, että tavalliset taudit ovat vielä koronatautiakin tavallisempia ja monet niistä tappavampia – vaikka pääsääntöisesti viestinnällisesti tylsempiä.

Tekisi siis mieli muistuttaa kohonneesta verenpaineesta, jota meilläkin potee kolmannes aikuisväestöstä ja jonka lääkehoidon tavoitteet saavutetaan huonosti. Säännölliset, toistuvat Global Burden of Disease -megatutkimukset ovat osoittaneet, että kohonnut verenpaine aiheuttaa yli 10 miljoonaa kuolemaa vuosittain [1]. Siten tämä vitsaus on pelkästään 2000-luvun aikana kaatanut maailmankansalaisia suunnilleen saman verran kuin rutto, influenssapandemiat ja koronavirus yhteensä historian aikana.

Vanha tautirouva on edelleen vireänä, ja nyt kannattaa ottaa esille kolme aivan tuoretta ja mielenkiintoista tutkimustulosta. Jos niihin liittyvät ajatukset ja toiveet toteutuisivat, paljon hyvää saataisiin aikaan.

Ensiksi: Upea ryhmittäin satunnaistettu ja yli 20 000 ihmistä käsittänyt kiinalaistutkimus osoitti, että käyttämällä ruoanvalmistuksessa 100-prosenttisen natriumkloridin asemesta suolasekoitetta, jossa on 75 prosenttia natriumkloridia ja 25 prosenttia kaliumkloridia, sydän-verisuonisairauksien vakavat tapahtumat vähenivät 13–14 prosenttia ja riski kuolla viiden vuoden seuranta-aikana pienentyi 12 prosenttia [2]. Hyperkalemiaan liittyviä ongelmia ei interventioryhmässä esiintynyt enempää kuin verrokkiryhmässä. Taisipa Heikki Karppanen olla oikeassa jo yli 40 vuotta sitten…

Toiseksi: Niin uusi meta-analyysi kuin hyvin tehty etenevä satunnaistettu tutkimuskin viestittävät luotettavaa kieltä siitä, että verenpainepotilaan iästä riippumatta systolinen verenpaine kannattaa laskea tasolle 120 mmHg tai jopa sen alle [3,4]. Näitä havaintojahan olivat jo edeltäneet kuuluisaksi tulleen SPRINT-tutkimuksen löydökset. Tavoitteiltaan ”tavanmukaiseen” antihypertensiiviseen hoitoon verrattuna päätetapahtumat – ehkä tärkeimpinä aivoinfarktit – vähenevät 10–30 prosenttia. Toki näin räväkkä hoito voi aikaansaada hypotension oireita, joten kukaan ei kiellä terveen järjen käyttöä yksittäisten potilaiden kohdalla.

Kolmanneksi: Brittitutkijat lanseerasivat 1980-luvun alussa teoreettisen polypill-konseptin eli ajatuksen yhdistää useita sydän-verisuonisairauksien estossa tehokkaaksi osoittautuneita lääkkeitä pienin annoksin yhteen tablettiin. Komponenteiksi on ehdotettu esimerkiksi jotakin statiinia, aspiriinia, foolihappoa (alentamaan homokysteiiniä), jotakin beetasalpaajaa ja jotakin reniini-angiotensiinijärjestelmän salpaajaa. Polypillerin käytön tarkoituksena olisi saada aikaan loogisia yhdistelmävaikutuksia, vähentää yksittäisten lääkeaineiden haittavaikutuksia ja lisätä potilaan hoitomyöntyvyyttä. Ja systeemihän näyttää aivan oikeasti toimivan sydän-verisuonisairauksien preventiossa, mistä kertoo myös tuore meta-analyysi [5]. Entä sitten juuri verenpaine? Juuri ilmestynyt elävässä elämässä suoritettu australialaistutkimus kertoo, että vuoden seurannassa pikkuannokset neljää lääkettä saaneiden potilaiden verenpaine oli paremmassa kontrollissa kuin relevanttia monoterapiaa saaneiden [6].

Ihan ajatusleikkinä, tässä voisi olla oma suosikkini ex tempore -verenpainelääkkeen yhden tabletin kokoonpanoksi ynnä resepti vanhaan tapaan (tai ainakin sinne päin):

Rec.
Amlodipine                            1,25 mg
Candesartan                          2,0 mg
Hydrochlorothiazide         6,25 mg
Bisoprolol                               1,25 mg
Sideaine X                               q.s.

M. f. pilul. n:o XC. D.S. 1 tabl päivässä säännöllisesti kohonneen verenpaineen hoitoon.

 

Mitähän tämän päivän farmaseutti tai apteekkari sanoisi, jos saisi tällaisen lääkemääräyksen toimitettavaksi? Patenttisuojaahan ei näillä rohdoilla enää ole. Potilaan yksilölliset –  esimerkiksi geneettiset –  erityispiirteet voivat tietenkin vaikuttaa siihen, että polypillerin kyytipojaksi hän saattaa seurannan aikana tarvita jonkin yksittäisen antihypertensiivisen lääkkeen annoksen lisäystä.

Lopuksi ja palataksemme koronavirukseen: pandemian aikana ”tavallisten” potilaiden hoidossa on tapahtunut muutoksia, joista kaikki eivät ole myönteisiä. Esimerkiksi syöpäpotilaiden hoitokäynnit, elinsiirrot ja sydäntautipotilaiden vastaanotot ovat kaikkialla merkittävästi vähentyneet koronapandemian aikana. Globaalisesti ollaan myös erityisen huolissaan niukkenevasta panostuksesta tuberkuloosin, malarian ja immuunikadon ehkäisyyn ja diagnostiikkaan. Se, että lääketiede on kiistatta covidisoitunut viimeisen puolentoista vuoden aikana, ei saisi johtaa laiminlyönteihin muiden merkittävien vitsausten tutkimuksessa ja hoidossa. Kaikki kunnia toki koronataudille, jota tässä ei ole suinkaan tarkoitus väheksyä.

Kimmo Kontula
sisätautiopin emeritusprofessori, HY ja HUS

 

Viitteet:

[1] GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; 396:1223-1249.

[2] Neal B, Wu Y, Feng X ym. Effect of salt substitution on cardiovascular events and death. N Engl J Med 2021; 385: 1067-1077.

[3] The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists´ Collaboration. Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 398: 1053-1064.

[4] Zhang W, Zhang S, Deng Y, ym. Trial of intensive blood-pressure control in older patients with hypertension. N Engl J Med 2021; Aug 30. doi: 10.1056/NEJMoa2111437 (painossa).

[5] Joseph P, Roshandel G, Gao P, ym. Fixed-dose combination therapies with and without aspirin for primary prevention of cardiovascular disease: an individual participant data meta-analysis. Lancet 2021; 2021 Aug 27:S0140-6736(21)01827-4 (painossa).

[6] Chow C, Atkins ER, Hillis GS, ym. Initial treatment with a single pill containing quadruple combination of quarter doses of blood pressure medicines versus standard dose monotherapy in patients with hypertension (QUARTET): a phase 3, randomized, double-blind, active-controlled trial. Lancet 2021; 398: 1043-1052.

 

 

Kananmunat – tällä kertaa epäterveellisiä?

Sillä, mitä suuhun panemme, on tunnetusti suuri vaikutus terveyteen – ajatellaanpa nyt esimerkiksi ravitsemuksen suhdetta sydän- ja verisuonisairauksiin, diabetekseen ja syöpätauteihin. Eikä silloin puhuta vain ehkäisystä, vaan myös hoidosta. Monien mielestä ravitsemusoppia opetetaankin aivan liian vähän lääkäreille.

Mutta miksi aina välillä tyydyttyneitä rasvoja ei tuomitakaan vaarallisiksi? Miksi kahvi on vuoroin epäterveellistä ja vuoroin – kuten tällä hetkellä – terveellistä? Mikä se ”vielä turvallinen” alkoholin määrä nyt oikeastaan on? Kuka lopulta kertoisi selvin sanoin, paljonko D-vitamiinia pitää saada, kesällä ja talvella?

Olematta tietäjien sukua pari olennaista syytä ristiriitoihin on helppo nimetä. On tavattoman vaikea suorittaa eteneviä satunnaistettuja ja vuosikausia jatkuvia ravitsemustutkimuksia, ja niinpä on lähes yksinomaan turvauduttava havainnoiviin assosiaatiotutkimuksiin ja samalla hyväksyttävä niihin liittyvät lähes loputtomat virhelähteet. Toinen syy on kulttuurinen: tutkittuun tietoon perustumaton kokemusasiantuntemus nauttii tilanteesta ja näyttää usein vetävän pitemmän korren, ainakin median otsikoiden tasolla.

Sitten niistä kananmunista. Aivan tuore arvovaltaisessa Plos Medicine -sarjassa julkaistu artikkeli raportoi kiinalaisen Zhejiangin yliopiston tutkijoiden laatiman tähän asti laajimman havainnoivan tutkimuksen kananmunien käytön määrän suhteesta sairastuvuuteen ja kuolevuuteen. Tutkimusaineisto kerättiin Yhdysvalloista (!), kuudesta osavaltiosta ja kahdelta isolta metropolialueelta. Tiedediplomatia tuntuu siis toimivan supervaltioiden välillä kauppasodasta huolimatta. Osallistujia oli 521 000, iältään 50–71-vuotiaita seurannan alussa. Kananmunien, niiden osien tai niiden korvikkeiden sekä kolesterolin määrä ravinnossa määritettiin validoidun ravitsemuskyselyn avulla 1995–1996. Osallistujia seurattiin vuoteen 2011 saakka, ja dataa riitti, kun kuolemia todettiin lähes 130 000.

Ja mikä oli tulos? Jokainen päivittäin syöty munan puolikas lisäsi 7 prosenttia niin kokonaiskuolevuuden, sydäntautikuolevuuden kuin syöpäkuolevuudenkin määrää. Jokainen päivittäinen laskennallinen 300 milligramman lisäannos kolesterolia lisäsi näitä vastaavia lukuja 16–24 prosenttia. Tutkijat arvelivat tämän suureksi osaksi selittyvän kananmunilla, mikä lieneekin sopusoinnussa sen kanssa, että munan puolikas sisältää vajaat 100 milligrammaa kolesterolia. Vielä kannattaa mainita, että tulokset näyttivät olevan riippumattomia muna-annosten valmistustavasta ja enimmälti myös seurannassa olleiden erilaisista alaryhmistä. Tutkimuksen heikkoutena tietenkin on sen perustuminen vain ravitsemuskyselyyn ja tähänkin vain tutkimuksen lähtöhetkellä, sekä tietenkin se, että mitään kausaliteettia koskevia johtopäätöksiä ei sen pohjalta voi tehdä.

Miten ihmeessä tähän nyt sitten päädyttiin, kun vain pari vuotta aikaisemmin oli hurrattu toiselle ja lähes yhtä suurelle (puhtaasti) kiinalaiselle seurantatutkimukselle, jonka mukaan päivittäinen kananmunien (keskimäärin kolme neljäsosaa munaa) syöminen vähensi sydäninfarkteja ja aivohavereita 10–26 prosenttia ja sydänkuolemia 18 prosenttia verrattuna niihin, jotka käyttivät munia hyvin niukasti tai ei lainkaan? Selittymättömiä ristiriitoja voi vielä lyhyesti jatkaa: yhdysvaltalaisen, lähes 30 000 ihmistä käsittävä kuuden prospektiivisen seuranta-aineiston yhteisdatan mukaan munan puolikas päivässä näytti lisäävän sekä sydäntauti- että kokonaiskuolevuuden riskiä 8 prosenttia. Toisaalta viisi melko tuoretta meta-analyysiä pääosin viestittävät munien turvallisuudesta.

Vedäpä näiden pohjalta sitten johtopäätös. Kunnioitettu Yhdysvaltain sydänjärjestö AHA tuntuu kiemurtelevan munasuositustensa kanssa, mutta ottaa silti aika liberaalin linjan – joskin varoittaa lisäämästä pekonia munan viereen. Kotimaiset Ruokaviraston ravitsemussuositukset vuodelta 2014 on sittemmin päivitetty kananmunien osalta seuraavasti:

”Kananmuna on hyvä ja monipuolinen proteiinin lähde. Kolesterolia alentavassa ruokavaliossa ja valtimotauteihin sairastuneilla kananmunan keltuaisen käyttöä on hyvä rajoittaa 3–4 kappaleeseen viikossa, koska siinä on runsaasti kolesterolia.”

Tiede ei aina ole mustaa tai valkoista, eikä munia koskeva ravitsemustiedekään selvää munaa tai valkuaista. Niin tai näin, tuskinpa on syytä lähteä muuttamaan olemassa olevia kotimaisia munasuosituksia uusista havainnoista huolimatta. Muistuupa vielä mieleen lystikäs tapausselostus New England Journal of Medicinestä 30 vuoden takaa. 88-vuotias Alzheimerin tautia poteva, mutta muuten suhteellisen terve mies, oli syönyt 25 kananmunaa päivässä ainakin 15 vuoden ajan, mutta seerumin kolesteroli oli tästä huolimatta vain 3.7–5.2 millimoolia per litra.

”If there were no individual variability, medicine would have been a science, not an art”, totesi jo nykyaikaisen lääketieteen isäksi nimetty Sir William Osler runsaat 100 vuotta sitten.

Kimmo Kontula
sisätautiopin emeritusprofessori, Helsingin yliopisto ja HUS

Akronyymien akrobatiaa

Ystäväni nyrjäytti nilkkansa, ja ohjasin hänet magneettikuvaukseen. Lausunto oli seuraava (hieman lyhennettynä):

”FTA on fibulainsertiossaan ödemaattinen. FC on ödemaattinen G2 osarepeämään sopien. Sekä ATTL että PTTL ovat ödemaattiset ja säierakenne on häiriintynyt G2-3 tasoisiin repeämiin sopien. FTP ja pinnalliset deltaligamentin rakenteet ovat tavalliset. TC nivelessä on lievä hydrops.”

Palaan tähän jutun lopussa.

Seuraava esimerkki on puolestaan abstraktista, joka löytyy vuonna 2002 julkaistusta, urheilijoiden luuston lujuutta käsittelevästä tutkimuksesta:

”RUN had significantly (p < 0.05) greater size-adjusted CSMI and BSI than C, SWIM and CYC; and higher size, age and YST-adjusted CSMI and BSI than SWIM and CYC.”

Tämän verbaalileikin oli Barnettin ja Doubledayn tuore artikkeli poiminut yhtenä esimerkkinään. Juttu toteaa, että mutkikkaan termistön ja lyhenteiden lisääntyvä käyttö alkaa tulla uuvuttavaksi ja uhkaa jo – ei vain median kykyä ymmärtää sanomaa – vaan myös tieteiden välistä ymmärrettävyyttä.

Tutkijapari analysoi 24 miljoonaa tieteellisten artikkelien otsikkoa ja 18 miljoonaa abstraktia aikavälillä 1950–2019. Lyhenteiden määrä on 70 vuoden aikana lisääntynyt 0,4:stä lyhenteestä neljään lyhenteeseen sataa sanaa kohden eli kymmenkertaistunut. Mikä kummallisinta, kaikkiaan noin miljoonasta erilaisesta lyhenteestä 79 prosenttia esiintyi harvemmin kuin kymmenen kertaa tieteellisissä julkaisuissa. Mihin sellaisia lyhenteitä tarvitaan?

Tieteellisen tekstiin ymmärrettävyyteen kiinnitti jo vähän aiemmin huomiota Karolinskan tutkijaryhmä. He kävivät läpi yli 700 000 biolääketieteellistä abstraktia aikajaksona 1881–2015. Ja tulos: sanojen keskimääräinen pituus, vaikeiden sanojen suhteellinen osuus ja virkkeiden pituus on tasaisesti lisääntynyt erityisesti vuoden 1960 jälkeen.

Myös artikkelien otsikot pyrkivät pitenemään. Viime vuonna Nature-lehden pikku-uutinen kertoi kuitenkin, että eniten siteerattujen tiedeartikkelien otsikot sisälsivät keskimäärin vain kymmenen sanaa. Tässäpä vinkkiä kenelle tahansa meistä. Edelleen on havaittu, että teknisen ”jargonin” käyttö otsikossa tai abstraktissa vähentää artikkelin saamia sitaatioita.

Eräs toinen Nature-lehden toimittaja määritti äskettäin biolääketieteellisten lyhenteiden esiintymisen top-5-rankingin eri aikoina. Vuonna 1959 voittaja oli – yllätys yllätys – ACTH, ja sitä seurasivat HeLa, DNA, ABO ja BCG. DNA oli noussut (odotetusti?) kärkeen vuonna 1989, ja seuraaville sijoille pääsivät AIDS, HIV, RNA ja mRNA. Vuoden 2019 ykkönen oli DNA, ja sitten tulivat HIV, RNA, CT ja MRI – genetiikka, immuunikato ja kuvantaminen näyttävät jylläävän.

Kevennetään sitten hetkiseksi. BMJ:n perinteellinen joulunumero vuodelta 2014 julkaisi tutkimuksen, jonka otsikko puhuu puolestaan: SearCh for humourIstic and Extravagant acroNyms and Thoroughly Inappropriate names For Important Clinical trials (SCIENTIFIC): qualitative and quantitative systematic study.

Tutkijat tarkastelivat kardiologian, endokrinologian, reumatologian, keuhkosairauksien ja psykiatrian alojen julkaisusarjojen viljelemiä ja kliinisten tutkimusten väkisin väännettyjä akronyymejä ja antoivat niille joko positiivisia (BEAUTY-kriteerit) tai negatiivisia (CHEATING-kriteerit) pisteitä.

Kaikkiaan 18 prosenttia artikkeleista sisälsi aivan uniikkeja akronyymejä, niiden käyttö lisääntyi seurannassa ja erityisesti kardiologit tuntuivat rakastavan niitä. Kardiologien ilmeiselle pakkomielteelle ei löytynyt selitystä; joulunumeron hengessä kirjoittajat pohtivat sitä mahdollisuutta, että kenties kardiologit ensin keksivät mukavan trial-lyhenteen ja sitten alkavat pohtia siihen sopivan tutkimuksen suunnittelua.

Julkaisut, jotka ansaitsivat parhaat BEAUTY-arviot, olivat saaneet myös merkittävästi enemmän sitaatioita. Parhaimmiksi tutkimuslyhenteiksi valittiin PREDICTIVE, PERISCOPE ja IMMEDIATE, huonoimmiksi METGO, PERFORM ja TYPHOON. Lisäksi rumimpien kategoriaan luokiteltiin muun muassa SU.FOL.OM3 ja P-No SOS. Listoilla ei näkynyt 4S-tutkimuslyhennettä, joka juontuu sanoista Scandinavian Simvastatin Survival Study ja joka olisi ollut oma BEAUTY-suosikkini – semminkin, kun potilaita rekrytoitiin 4 444 kappaletta.

Ja palataan lopuksi omaan kokemukseeni. Virttyneelle sisätautilääkärille nilkan jänteiden lyhenteet eivät ole ihan jokapäiväistä leipää. Pienen henkilökohtaisen kertaushetken jälkeen pystyin jotakuinkin selostamaan nilkkapotilaalle hänen tilanteensa ja ehdottamaan jatkohoitoa. Ilkeä jännevamma joka tapauksessa eli IJVJT.

Kimmo Kontula
Sisätautiopin emeritusprofessori, Helsingin yliopisto ja HUS