Lisääkö geenitieto tuskaa?

Ilta-Sanomien lööppi toukokuun puolivälissä kuului osapuilleen näin: ”Vaarallinen geenivirhe puolella suomalaisista!” Tämä on hämmentävä otsikko. Koulubiologian tason tiedoilla varustetut tietävät, että luonnonvalinta karsii oikeasti haitalliset mutaatiot eli geenivirheet, eivätkä ne siten pääse yleistymään populaatiossa kovin laajalle, puhumattakaan puolesta väestöstä.

Lööpin takana oli turkulainen väitöstutkimus. ”Vaarallinen geenivirhe” oli PNPLA3-geenin variantti, joka oli hieman yleisempi (46%) henkilöillä, joilla todettiin rasvamaksa, kuin terveillä verrokeilla (40%). Tärkeimpiä tekijöitä rasvamaksan kehittymiseen olivat kuitenkin – taidepaussi – ylipaino, korkea verenpaine ja vähäinen liikunta. Niistä ei kuitenkaan kovin myyvää otsikkoa revitä.

Perinteiset geneettiset testaukset liittyvät oikeuslääketieteeseen, isyystutkimuksiin ja vakavien perinnöllisten sairauksien toteamiseen ja seulontaan. Kaikissa näissä yhteyksissä geenitesteistä on kiistaton hyöty. Onkohan Suomessa enää montaakaan henkirikosoikeudenkäyntiä, johon ei liittyisi DNA-todisteita?

Verkossa geenitestit ovat nyt kaikkien ulottuvilla, ja niiden tarjonta on räjähtänyt viime vuosina. Geenitestillä voi selvittää muun muassa omia sekä koiransa sukujuuria. Kaupallisten toimijoiden kirjava joukko lupailee geenitestien tuovan räätälöityä apua mm. oikeanlaiseen liikuntaan ja laihduttamiseen (ks. myös Satu Kuuren 13.5.2019 blogikirjoitus aiheesta). Kenenkään ei tietenkään ole pakko tilata itselleen tällaisia hupigeenitestejä. Geneettinen sukututkimus voi toki olla hauska harrastus, siinä missä arkistosukututkimuskin.

”Perinteisten” ja viihteellisten geenitestien välimaastoon sijoittuvat kotitestinä tarjottavat genomin sekvensointianalyysit. Hinta liikkuu yleensä muutaman sadan dollarin molemmin puolin. Perimästä selvitetään kaikki DNA-sekvenssin variantit. Pulmallista onkin sitten niiden tulkinta ja raportointi. Haluaisitko esimerkiksi tietää, onko sinulla Alzheimerin taudille altistava APOE-mutaatio? Allekirjoittanut vastaa tähän ei. Geenitieto lisää tuskaa, ainakin silloin kun kyseisen taudin etenemistä ei voida estää, eikä tautia voida parantaa.

Syövälle altistavat geenivirheet ovat vielä oma lukunsa. Esimerkiksi rinta- ja munasarjasyövälle altistavat tietynlaiset, mutta eivät läheskään kaikki, mutaatiot BRCA1- ja BRCA2-geeneissä. Haitallisten BRCA1- tai BRCA2-mutaatioiden kantajien tulisi ilman muuta olla tehostetun seurannan piirissä. Radikaalein ratkaisu heille on rintojen ja/tai munasarjojen poistoleikkaus. Rintansa poistatti maailman kuuluisin BRCA1-mutaation kantaja Angelina Jolie, jonka äiti kuoli 56-vuotiaana munasarjasyöpään.

Jolie kirjoitti päätöksestään ja leikkauksestaan New York Timesissa vuonna 2013, ja kannusti muitakin naisia selvittämään, ovatko he BRCA-mutaation kantajia. Välittömästi kirjoituksen ilmestyttyä lääkärien tilaamien BRCA-geenitestien määrä Yhdysvalloissa, missä sairausvakuutus usein korvaa geenitestin kustannukset, nousi 65%:lla. Miksi tämä on ongelma? Siksi, että BRCA-geenitestaus terveille naisille on järkevä vain, mikäli lähisuvussa on useampi rinta- tai munasarjasyöpätapaus. Riskinä on ensinnäkin väärä positiivinen tulos – voi löytyä BRCA-mutaatio, jonka vaikutusta solutasolla ei tunneta (ammattikielellä ns. variant of uncertain significance; näitä on raportoitu suuri määrä). Tällainen epäselvä geenitestin tulos voi aiheuttaa suurta ahdistusta. Toisaalta myöskään ”vapauttava” BRCA-mutaatiotulos ei tarkoita, etteikö voisi sairastua rinta- tai munasarjasyöpään. Yli 90% rintasyövistä ja yli 85% munasarjasyövistä nimittäin ei liity BRCA-geenin mutaatiokantajuuteen millään tavalla.

Geenitestiä, jonka tulokset liittyvät sairausriskin arviointiin, en lähtisi nettikaupasta tilaamaan huvin vuoksi. Esimerkiksi geneettinen syöpäalttiuden epäily tulisi aina selvittää yhdessä ammattilaisen kanssa, ei kotisohvalla sydän kurkussa epämääräistä – ja mahdollisesti vielä englanninkielistä – ”mutaatioraporttia” tavaamalla.

Liisa Kauppi
Biokemian ja kehitysbiologian osasto

Tutkijalääkärit – kokemuksia Kanadasta

Kantasolututkimuksen ”isät” James Till ja Ernest McCulloch olivat Ontariosta, Kanadasta. He osoittivat sädetetyillä hiirillä monikykyisten kantasolujen olemassaolon. Kantasolututkimus on Kanadassa edelleen arvostettua. Vuosina 2016-2017 pelkästään Ontario Institute for Regenerative Medicine (OIRM) rahoitti 42.7 miljoonalla dollarilla kantasolututkimusta, jolla pyritään sekä akateemisten että  ei-akateemisten ryhmien avulla edistämään kantasolujen kliinistä translaatiota.

Itse tulin post-dociksi Ottawaan saamaan kokemusta juuri uusien soluhoitojen soveltavasta tutkimuksesta. Ryhmämme tutkii vastasyntyneiden keuhkosairauksia ja niiden tulevaisuuden hoitomuotoja. Projekteista pisimmällä on mesenkymaalisten kantasolujen käyttö keskosten kroonisen keuhkosairauden ehkäisyssä ja hoidossa. Olemme aloittamassa 10 vuoden prekliinisen tutkimuksen jälkeen kliinisen faasi I ja II monikeskustutkimuksen ensi vuoden aikana. Tällainen koeputkesta ihmiskokeisiin vievä tutkimus on kaltaiseni perustutkimustaustan omaavan lääkärin ja tietenkin tutkimusryhmäni pomon unelma: projektissa yhdistyy hienolla tavalla kliininen osaaminen ja perustutkimus. Itse uskon, että nimenomaan perustutkimusta osaavia erikoislääkäreitä tarvitaan edesauttamaan uusien hoitojen viemistä klinikkaan. Tosin Suomen niukan tutkimusrahoituksen puitteissa vastaavanlainen tutkimusprojekti olisi todennäköisesti hankala ellei mahdoton toteuttaa.

Houkuttelevatko hyvät tutkimusresurssit kanadalaisia lääkäreitä tutkimuksen pariin? Oma vaikutelmani on, että Kanadassa lääkäreiden tutkimuskokemusta arvostetaan korkealle. Sairaalat mainostavat itseään näkyvästi potilaille ja yhtenä tärkeänä teemana on tutkimus. Esimerkiksi Ottawan sairaalan tunnuslause ”inspired by research, driven by compassion” näkyy nettisivuilla ja eri puolilla sairaalan kampusaluetta. Hyväntekeväisyys on iso osa kanadalaista yhteiskuntaa ja potilaat lahjoittavat säännöllisesti suuriakin summia sairaalan tutkimusprojekteihin. Monet potilaat ovat tutkimuksen suhteen valveutuneita. Yliopistosairaalassa erikoislääkäreiden oletetaan tietävän alansa tärkeimmät julkaisut nimeltä jopa siten, että lääkärit saattavat perustella hoitopäätöksensä potilaille viittaamalla tutkimusjulkaisuihin.

Tutkimuksen arvostus näkyy siinä, että melkein kaikki lääkärit tekevät jossain uransa vaiheessa tutkimusta. Lääkäreiden urapolku on alusta alkaen tavoitteellista. Olen saanut nykyisessä tutkimusryhmässäni seurata vierestä aivan loistavia ja motivoituneita eri vaiheen lääkäreitä lukiolaisista erikoislääkäreihin.  Lääketieteen koulutus etenee Kanadassa yleisesti ottaen lukiosta yliopiston ”undergraduate” tutkintoon (3-4 vuotta), lääketieteelliseen (4 vuotta) ja pakolliseen erikoistumiseen (2-6 vuotta). Opiskelijat ovat motivoituneita tutkimukseen koulutuksen alusta alkaen – käytännössä lääkikseen pääsemiseen vaaditaan tutkimuskokemusta eikä kilpailluimmille erikoisaloille pääse erikoistumaan ilman alan tutkimustaustaa.

Kaikkien lääkäreiden tutkimusprojekti ei tähtää väitöskirjaan: vaihtoehtoina on pieni kesäprojekti, pro gradua vastaava ”honors degree”, 1-2-vuotinen maisterin tutkinto, tai 3-4-vuotinen tohtorin tutkinto. Osassa lääkiksistä on myös erillinen tutkijalääkärilinja, jossa ensimmäisen opiskeluvuoden jälkeen tehdään 3-5 vuotta täysiaikaista tohtorin tutkintoa, minkä jälkeen kliiniset opinnot suoritetaan loppuun.

Omia kokemuksiani Helsingin lääkiksen tutkijalääkärilinjasta varjosti mukana kulkeva riittämättömyyden tunne. Tutkimuksen ja kliinisen vaiheen yhdistäminen oli lähes mahdoton yhtälö, jonka kuitenkin onnistuin selvittämään pitämällä siellä täällä taukoja kliinisistä kursseista ja valmistumalla pari vuotta oman kurssini jälkeen. Voisiko Suomessakin tutkijalääkärilinjaa muokata suuntaan, jossa vaihtoehtona olisi prekliinisen vaiheen jälkeen pysähtyä tekemään tohtorintutkinto valmiiksi ja vasta sen jälkeen jatkaa kliiniseen vaiheeseen?

Jatkavatko kanadalaiset lääkärit tutkimustyötä erikoislääkärivaiheessa? Kanadassa etenkin suurten kaupunkien yliopistollisissa sairaaloissa suurin osa erikoislääkäreistä tekee tutkimusta. Esimerkiksi Ottawan sairaalan neonatologian yksikössä kaikkien erikoisääkäreiden virka on ns. akateeminen. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että jokaisen työajasta 25-75% on varattu tutkimukseen, opetukseen tai hallinnolliseen työhön.

Haastattelin oman tutkimusryhmäni vetäjää professori Bernard Thébaudia hänen työnkuvastaan. Hän valmistui neonatologian erikoislääkäriksi ja suoritti tohtorintutkinnon Pariisissa, ja jatkoi post-dociksi ja myöhemmin ryhmänvetäjäksi Kanadaan, Edmontoniin. Vuodesta 2012 hän on työskennellyt Ottawan yliopistollisessa sairaalassa tutkijalääkärinä. Hänen työvuotensa on jakautunut siten, että 25% eli 8 viikkoa vuodesta on kliinistä työtä vastasyntyneiden teho-osastolla, minkä lisäksi kliiniseen työhön kuuluu 3-4 päivystystä kuukaudessa. Opetukseen ja hallinnointiin on varattu 5% työajasta ja loput 70% työajasta on pyhitetty tutkimukselle. Työnantaja ja palkanmaksaja on Children’s Hospital of Eastern Ontario (CHEO), vuosipalkka vakio ja vastaava kuin 100% kliinistä työtä tekevällä. Virka arvioidaan ja uusitaan viiden vuoden välein julkaisujen, myönnettyjen apurahojen, opetuksen, oman yliopiston ulkopuolisten esiintymisten ja tutkimuskomiteoiden jäsenyyksien perusteella.

Itselleni on syntynyt käsitys, että Kanada ja etenkin Ontario tarjoaa toistaiseksi Suomea paremmat uramahdollisuudet tutkijalääkäreille. Taustalla vaikuttaa todennäköisesti eniten se, että Kanada on Suomea rikkaampi ja suurempi. Kanadan väkiluku on seitsenkertainen Suomeen verrattuna ja bruttokansantuote n. 4% Suomea suurempi. Kanadan terveydenhuolto on Suomen tavoin julkisesti rahoitettua, mutta Suomeen verrattuna Kanada käyttää selvästi suuremman osan bruttokansantuotteestaan terveydenhuollon kuluihin (Kanada 11,6%, Suomi 9,4%). Vaikka Kanadassa on Suomeen verrattuna vähemmän lääkäreitä (Kanada 2,7 lääkäriä/1000, Suomi 3,8/1000 asukasta), menestyneille akateemisesti suuntautuneille erikoislääkäreille on sairaalassa tarjolla turvattuja, hyvin palkattuja ja arvostettuja virkoja, joissa työaika on jaettu tutkimuksen ja kliinisen työn välillä. Suomessakin ollaan pikkuhiljaa heräämässä tähän, esimerkiksi HUS tarjoaa post-doc-tutkijalääkäreille 2-vuotisia virkoja, joissa puolet ajasta on varattu tutkimukseen. Suurempia panostuksia kuitenkin tarvitaan nopealla aikataululla.

Kysyin pomoltani, mikä hänen mielestään olisi kaikkein tärkein toimenpide, jolla tutkijalääkärin asemaa voitaisiin parantaa Euroopassa: ”Tärkeintä on luoda työympäristö, jossa on riittävästi tutkimukselle varattua aikaa. Tutkimukseen vahvasti panostavalle lääkärille työnkuvan tulisi olla 25% kliinistä työtä ja 75% tutkimusaikaa. Lisäksi järjestelmän tulisi tarjota apurahamahdollisuuksia ja mentorointia nuorille tutkijoille.” Voisivatko Suomenkin yliopistolliset sairaalat tarjota tulevaisuudessa erikoislääkäreille enemmän erikoisalojen virkoja, joissa 25-75% työajasta on osoitettu tutkimukselle?

Maria Hurskainen

kirjoittaja on lastentautien erikoislääkäri ja tällä hetkellä post-doc tutkijana Ottawassa, Kanadassa.