Ihmistieteet luonnontieteiden puolella

Kirmo Wartiovaara, LT, dos. HY ja HUS

Osallistuin geenimuokkauksen eettisiä, lainopillista ja yhteiskunnallista (”ELSI”) tutkimusta käsittelevään eurooppalaiseen symposioon alkuvuodesta. Lääke- ja luonnontieteilijälle kokemus oli monipuolinen ja avartava. Suuri osa muista puhujista oli humanistisilta tutkimusaloilta, moraalifilosofiasta EU-lainsäädäntöön ja koulutukseen, mutta kyllä paikalla oli myös minulle tutumpaa molekyylibiologiaa sekä väestöaineistoihin liittyvää tutkimusta. Oli hauska huomata, että eri alojen toimijoilla oli paljon sekä yhteistä että opittavaa toisiltaan. Biolääketieteen piiristä tulevana olin suorastaan riemastunut klassisen filosofisista esityksistä, joissa mm. simuloitiin dialogia Sokrateen henkeen. Tämän nimenomaisen kuvitellun keskustelun tapahtumapaikkana kyllä oli tulevaisuuden geenihoitoklinikka, mutta esitystapa muistutti Ateenan foorumeista.

Yhteinen huoli kaikille oli tieteen tila ja kansalaisten näkemykset tutkimuksen merkityksestä ja tässä tapauksessa erityisesti geenitiedon suppea ymmärrys ja laajan yleisön sekä poliitikkojen pelokkaat ja/tai tutkimusta vähättelevät asenteet. Erityisesti opetukseen ja tiedonvälitykseen liittyen puhuimme paljon ennakkoluuloista. Mistä ne syntyvät, miten niitä pidetään yllä ja ennen kaikkea, kuinka niistä päästäisiin eroon?

Ennakkoluulot ovat aivojemme oikotie säästää energiaa, tapa saada vastaus nopeasti näkemättä vaivaa. Tämä on tuiki tarpeellinen ominaisuus kun aikaa on vähän ja olemme vakavassa vaarassa, mutta helposti haitallista jos mekanismi on käytössä liian usein. Reitti näköaistimuksesta toimintaan vie vain muutamia satoja millisekunteja, mikä voi pelastaa meidät jäämästä lähestyvän auton alle. Tällöin pelottava tai äkillinen signaali ei kulje aivojen syvempien kerrosten kautta ja tule siellä prosessoiduksi. Hermoärsykettä ei juurikaan tulkita, koska se vaatisi vaivannäköä ja aikaa. Kun kyse on monimutkaisemmista ja ei-hengenvaarallisista asioista, tämä prosessoinnin vaiva kannattaisi nähdä, jotta lopputulos olisi rationaalisempi. Jostain syystä olemme kuitenkin oppineet laiskoiksi tai käytämme nopeaa systeemiä myös silloin kun pelkoon ei varsinaisesti olisi äkillistä syytä. Nopeasta ja hitaasta systeemistä voi lukea paljon enemmän Daniel Kahnemanin hienosta kirjasta ”Thinking, fast and slow”.

Markkinoinnin asiantuntijat tietävät hyvin, että ostopäätökset tehdään tunteella, liikoja ajattelematta, ja usein fiiliksen mukaan tehty ratkaisu perustellaan jälkeenpäin ja selitetään rationaaliseksi. Jos tiede ja tutkimus koetaan turhaksi tai negatiiviseksi, ei ehkä auta, että esitämme rationaalisia syitä ja perusteluja toiminnalle, mikäli emme osaa kääntää yleisöä myötäsukaiseksi ja saada aikaa prosessorin ruksutukselle. Monet lääkärit tietävät kuinka turha on yrittää selittää ohjeita vakavaa tautia sairastavalle, pelkäävälle potilaalle: se ei vaan onnistu, koska aivojen ymmärrystä hoitavat alueet ohitetaan. Vasta kun uuden, ahdistavan tilanteen pelko on laantunut, selityksetkin tulevat ymmärretyiksi.

Tieteeseen ja tutkimukseen kohdistuviin ennakkoluuloihin voi joskus liittyä ihan perusteltua aiheen tuomaa pelkoa, mutta hyvin usein mukana on automaattista tuntemattoman asian vierastusta. Kuinka tätä arastelua voitaisiin vähentää ja saada tieteelle myönteinen ilmapiiri? Vastaus lienee: kouluttamalla, mutta siihenkin liittyy erilaisia vaihtoehtoja. Voimme opettaa tieteen sisältöä, vaikka nyt biologiaa tai terveystietoa, tehdä uusia tekniikoita tutuksi ja sillä lailla vähemmän pelottaviksi. Voimme myös tuoda esiin hyviä saavutuksia, menestystarinoita joissa joku on onnistunut luomaan tiedon avulla hyvää elämää, kertoa tarinan, joka herättää yleisössä positiivisia tunteita. Nämä ovat hyviä keinoja, joita on käytetty ja käytetään koko ajan.

Kokouksessa esiin tullut ehkä kaikkein mielenkiintoisin ehdotus koski kuitenkin tapaa, jolla voisimme kaikki oppia olemaan pelkäämättä turhaan Suurta Tuntematonta. Mitäpä jos kiinnittäisimme erityisesti huomiota koulussa ja yhteiskunnassa sellaisiin toimintoihin, joissa ihminen altistuu uusille asioille ja löytää niistä positiivisia ja miellyttäviä kokemuksia? Nämä aineet koulussa kuuluvat perinteisesti vähemmän arvostettuihin taitoaineisiin, joita ovat mm. musiikki ja kuvaamataito. Varsinkin teknokraattisessa Suomessa välillä tuntuu siltä, että kovat luonnontieteet ovat ainoita joilla on oikeaa todistusvoimaa, eikä muita kuin Excelin numeroita oikeasti tarvita. Pystyisimmekö kuitenkin saamaan yhteiskuntaan ja ihmisten elämään suuremman vaikutuksen, ohittamalla ennakkoluulot -tässä tapauksessa tieteeseen kohdistuvat- jos kaikki diggailisivat free jazzia, jonka juju kai on se, että uutta ei pelätä?

Professori Tapani Tammiston muistolle

.
Professori Tapani Tammisto

Arto Tapani Tammisto oli Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan ensimmäinen anestesiologian professori 1971-1995. Hän siirtyi ajasta ikuisuuteen toukokuun 23. päivänä pitkän sairauden uuvuttamana. Hänen muistokseen toivon teidän viettävän hetken suomalaisen anestesiologian ja sen opetuksen uranuurtajan ansioiden parissa.

Toimin Tapani Tammiston apulaispettajana usean vuoden ajan. Joka kevät hän huokaisi: taas tuli risuja opiskelijoilta, koska en luenossani kertonut tarkalleen mitä ainetta ja kuinka paljon pitää antaa, jotta potilaan saa nukkumaan, pidettyä unessa ja taas herätettyä. Professori Tammiston luennolla käytiin läpi erilaisia mahdollisuuksia, joita anestesialääkäri voisi soveltaa tilanteesta riippuen. Näihin tilateisiin vaikuttivat potilas, leikkaus sekä käytettävissä olevat laitteet ja lääkkeet. Yliopistosairaalan leikkaussalissa nukuttaminen on aivan eri asia kuin kenttäolosuhteissa kriisialueella. Ymmärtääkseen mikä missäkin on turvallista täytyi anestesialääkärin hallita ihmisen fysiologia ja farmakologia perinpohjaisesti. Tapanin lohdutuksesi saatoin myöhempinä vuosina kertoa, että myös useat, erityisesti akateemisen polun valinneet opiskelijat, olivat nauttineet hänen pohdiskelevista ja älykkäistä luennoistaan. Niiden antaman opin voimalla saatoin minäkin mennä kesätyöpaikkaani opiskelemaan “miten tässä talossa anestesia toteutetaan”.

Sain lääketieteen kandidaattina kuukauden perehdytysen jälkeen viisi leikkaussalia kirurgeineen hoidettavakseni ensimmäisenä kesänä, jolloin toimin lääkärinä aluesairaalassa. Paikallisen ylilääkärin ohje oli olla käyttämättä EKG-seurantaa alle 50-vuotiailla, jotteivät anestesiasairaahoitajat turhaan huolestu. Hengityskoneen säädöt laskettiin nomogrammien avulla. Anestesiamuotoja oli kahta eri lajia: yksi alle 50-vuotiaille ja toinen yli 50-vuotiaille. Muuten anestesian toteutuksen tukena ei ollut muuta kuin sormi pulssilla ja ajoittain mitattu verenpaine.

HYKSin anestesiatoiminta olikin sitten aivan eri maailmasta. Tapani Tammiston mielestä jokainen anestesia oli fysiologis-farmakologinen kliiinen tutkimus, jossa potilaan hyvinvointia tuli jatkuvasti monitoroida. Tapani tutki erilaisia uusia lihasrelaksantteja, joita noihin aikoihin tuli kliiniseen käyttöön tiuhaan tahtiin. Hermo-lihasliitoksen toiminnan jatkuva monitorointi mahdollisti täsmäannostelun, jonka avulla potilaan lihasvoima saatiin sopivasti palautettua leikkauksen päätyttyä.

Tapani oli erityisen kiinostunut kivun hoidosta. Myös useita uusia analgeetteja syntetisoitiin noina vuosina ja niiden kliinisen farmakologian selvittäminen oli yksi keskeisiä tutkimusalueita. Tapani havaitsi potilaiden suuret yksilölliset erot kipulääkityksen tarpeesssa. Hän ryhtyi kehittämään HYKSin lääkintätekniikan kanssa laitetta, jolla potilas pystyisi itse ohjaamaan kipulääkitystään anestesialääkärin asettamien turvarajojen puitteissa. Insinöörien taidot tai sairaalan resurssit eivät riittäneet kaupallisen tuotteen synnyttämiseen. Prototyyppi on nähtävissä anestesiaklinikan “museossa”. Ulkomaiset firmat parempine resursseineen tuottivat ajan myötä erilaisia versioita näistä PCA-laitteista (patient controlled analgesia), jotka ovat postoperatiivisen kivunhoidon päivittäisiä työkaluja myös tänä päivänä.

Tapani lähetti myös anestesialääkäri Irma Tigerstedtin Yhdysvaltoihin opiskelemaan kipulääketiedettä ja sittemmin perustamaan Suomen ensimmäisen kipupoliklinikan Meilahden sairaalaan. Tapani osallistui myös aktiivisesti keskusteluun eutanasiasta ja kuolevan potilaan hoidosta. Hän oli mukana työryhmässä, joka kirjoitti Lääkintöhallituksen ohjekirjeen kuolevan potilaan hoidosta 1982. Se loi perustan nykyiselle saattohoidolle.

Potilasturvallisuuden parantaminen monitoroinnin avulla oli professori Tammiston merkittäviä saavutuksia. Hänen tutkimuksensa olivat pitkälti suomalaisen Datexin menestyksen taustalla. Erityisen merkittävä oli uloshengitysilman hiilidioksidipitoisuuden mittaaminen. Sen avulla potilaan ventilaatio osattiin säätää sopivalle tasolle sekä pystyttiin varmistamaan intubaatioputken oikea sijainti. Noihin aikoihin saattoi tehdä tutkimusta, jossa potilas intuboitiin anestesian induktiossa joko trakeaan tai esofagukseen. Tutkimusryhmän jäsen seurasi ulohengitysilman hiilidioksidikäyrää ja ilmoitti missä uskoi putken olevan. Menetelmä osoittautui erittäin herkäksi havaitsemaan esofagusintubaation tilanteessa, jossa äänihuulia ei saatu näkyviin. Tutkimuksesta tehtyä käsikirjoitusta tarjottiin amerikkalaiseen lehteen, joka hylkäsi sen “humpuukina”. Sittemmin mentelmästä on tullut vakiotoimenpide myös Yhdysvalloissa, jossa havahduttiin esofagusintubaatioiden aiheuttamiin aivokuolemiin ja niiden kustanuksiin.

Viimeisinä vuosinaan ennen eläkkelle lähtöä Tapani Tammisto työskenteli haasteellisimman monitorointikohteen parissa. Hän halusi kehittää laitteen, jonka avulla anestesialääkäri tietää nukkuuko potilas vai ei. Potilas kytkettiin ABM:ään eli Anaesthesia and Brain Monitoriin (kliinikkokielellä “otsaryppykoneeseen”), joka monitoroi EEG:n ja otsalihaksen toimintaa. ABM:stä ei tullut kliinistä työkalua, mutta sen parissa tehty työ johti uusiin sovelluksiin, joita tänä päivänä käytetään niin leikkaussaleissa kuin teho-osastoillakin. Aiheeseen liittyvä tutkimus jatkuu Datexin ostaneessa GE:ssa.

Tapani Tammisto johti professorina ja ylilääkärinä klinikkaa leikkausosastolla, joko salissa tai anestesialääkäreiden yhteisen kanslian kirjoitusnurkkauksessa. Hän oli aina läsnä, opastamassa, innostamassa, kyseenalaistamassa ja keskustelemassa. Hallinnosta hän ei juuri välitänyt, mutta anestesiologian kehitykseen hän jätti valtavan kädenjäljen.

Professori Tammisto otti käyttöön myös erinomaisen edistyksellisiä ja vaikuttavia opetusmenetelmiä. Kun hyvin nopeavaikutteisesta lihasrelaksantista suksametonista oltiin luopumassa pitkävaikutteisten ja vähemmän haittoja aiheuttavien uusien relaksanttien tultua markkinoille, hän halusi muistuttaa nuoria lääkäreitä tilanteista, joissa suksametonia kuitenkin vielä tarvitaan. Teimme aamumeetingiä varten radiodokumentin, jossa nuori itsevarma apulaislääkäri ruiskuttaa huoletta pitkävaikutteisen lihasrelaksantin potilaan laskimoon havaitakseen, ettei pysty sen enempää intuboimaan kuin ventiloimaankaan potilasta. Potilas alkaa oksentaa, leikkauspöytä on juttunut paikoilleen eikä Trendelenburgin asentoa saada aikaiseksi.

Lopuksi soi Mahlerin ylösnousemussinfonia potilaan hengen siirtyessä ajasta ikuisuuteen.

Opetus ja tutkimus, ei opetus tai tutkimus

 

Liisa Kauppi

Joskus tuntuu tarpeelliselta palata perusasioiden äärelle. Kiitos professori Christian Lindqvistille tämänkertaisen kirjoitukseni inspiraatiosta hänen viimetorstaisesta mielipidekirjoituksestaan Helsingin Sanomissa otsikolla “Kaikista lääkäreistä ei tarvitse tehdä tutkijoita”.

Kaikista lääkäreistä ei tarvitse tehdä tutkijoita, mutta kaikilla lääkäreillä, myös terveyskeskuslääkäreillä, on oltava perustaidot relevantin ja luotettavan tutkimustiedon hakemiseen, ymmärtämiseen ja soveltamiseen. Väitän, että tämä taito on nykyään tärkeämpi kuin koskaan aikaisemmin.

Terveystietoa sekä ns. vaihtoehtoisia tosiasioita on saatavilla helpommin ja enemmän kuin koskaan. Jälkimmäisen sateenvarjon alla majailee monenlaista, jota vastaan on kyettävä taistelemaan, alkaen uskomuksista tarkoituksellisiin harhaanjohtavuuksiin ja aina suoranaisiin valheisiin asti. Potilas osaa tulla vastaanotolle valmiiksi itsediagnoosinsa googlanneena, mutta hänellä on yleensä vain vähän keinoja erotella oikea tieto väärästä. Lääkärillä on oltava valmiudet tieteellisen (ja muunkin) tiedon kriittiseen arviointiin sekä kyky perustella näkemyksensä.

Yliopistomme perustehtävät ovat tutkimus, opetus ja yhteiskunnallinen vuorovaikutus. Nämä on määrätty yliopistolaissa. “Yliopistojen tehtävänä on edistää vapaata tutkimusta sekä tieteellistä […] sivistystä, antaa tutkimukseen perustuvaa ylintä opetusta sekä kasvattaa opiskelijoita palvelemaan isänmaata ja ihmiskuntaa. […]” (Yliopistolaki 2 §). Nämä perustehtävät eivät siis ole mitään tiedekuntatasolla päätettäviä painotuksia.

Tutkimukseen perustuvaa ylintä opetusta pyrimme parhaamme mukaan antamaan. Koska aikaa perustutkinnon suorittamiseen on rajallisesti, kandiopiskelijat eivät pysty kovin syvällisesti perehtymään tutkimukseen ja tieteelliseen lähestymistapaan. Siihen tarjoutuu tutkimusorientoituneiden opiskelijoiden huomattavasti harvalukuisemmalle joukolle mahdollisuus myöhemmin, väitöskirjavaiheessa.

Onneksi yliopistomme mistään tiedekunnasta ei kuitenkaan voi valmistua ilman tieteellistä opinnäytetyötä. Lääketieteellisen tiedekunnan syventävät opinnot ja niihin liittyvä tutkielma ovat laajuudeltaan 20 opintopistettä, mikä on opinnäytteen kevytversio verratuna monilla muilla aloilla vaadittavaan pro gradu-tutkielmaan (yleensä 40 op). Kuitenkin syvärit antavat tilaisuuden päästä näkemään oikeaa tutkimusta vilaukselta, sekä tärkeän omakohtaisen oppimiskokemuksen itsenäisestä tiedon hankinnasta ja jäsentelystä. Syväritutkielmat harvemmin sisältävät merkittäviä tutkimuslöydöksiä, eikä tämä ole tarkoituskaan – tarkastelkaamme sen sijaan syväreitä yhtenä isoista ensiaskeleista elinikäisen oppimisen tiellä, eikä pakollisena tai jopa turhana koettelemuksena.

Opetuksen ja tutkimuksen vastakkainasettelu ei palvele ketään. Parhaimmillaan opetus ja tutkimus nivoutuvat yhteen harmoniseksi ja loogiseksi kokonaisuudeksi. Opettajakuntamme aktiivisuus tutkimuksen saralla on tässä elinehto. Jokaisella meistä on käytettävissä vain 24 tuntia päivässä, ja onkin luonnollista, että huippuopettaja ei yleensä samanaikaisesti ole huippututkija (ja päinvastoin). Kuitenkin yliopistomme hivuttautuessa ranking-listoilla kohti maailman korkeatasoisimpia korkeakouluja, opetus ei voi asua omassa karsinassaan ja tutkimus toisessa. Syön labratakkini, jos jostain löytyy todisteita siitä, että terveyskeskusten lääkäripulakaan tällaisella segregaatiojärjestelyllä helpottaisi.

 

Liisa Kauppi
liisa.kauppi@helsinki.fi
Apulaisprofessori (Solun kasvun säätely)
Genomibiologian tutkimusohjelma, Tutkimusohjelmayksikkö Lääketieteellisen tiedekunnan tiedekuntaneuvoston ja tutkimusneuvoston jäsen

CRISPR-Cas koskettaa jo kliinikoita ja eetikoitakin

Meidän potilaita hoitavien kliinikoidenkin kannattaa nyt seurata silmä tarkkana, mitä tapahtuu molekyylimaailmassa. Meistä varttuneimmat muistavat 1980-luvulla koetun hypen, kun DNA:n monistukseen käytettävä PCR-tekniikka teki geeneistä kirjaimellisesti käsin kosketeltavaa kamaa. Toinen vastaava kukonaskel oli indusoitujen pluripotenttien kantasolujen (iPSC) putkahtaminen tutkijoiden käyttöön vuonna 2006. Mutta lääketieteellisten mahdollisuuksien meressä CRISPR-Cas saattaa vyöryä näidenkin yli.

CRISPR-Cas-menetelmän perusajatuksen kehittäjiksi mainitaan yleisesti yhdysvaltalainen Jennifer Doudna ja ranskalainen Emmanuelle Charpentier, jotka julkaisivat Science-lehdessä 2012 läpimurtoartikkelinsa.  Terapeuttisessa CRISPR-sovelluksessa ”hoitavan” molekyylikompleksin RNA-jakso tunnistaa kohde-DNA:n halutun ”hoidettavan” sekvenssin, jolloin kompleksiin ujutettu Cas9-nukleaasi katkaisee DNA-kaksoiskierteen tarkoin valikoidusta kohdasta, minkä jälkeen tätä katkaisukohtaa voidaan muuttaa DNA-templaatin avulla. Menetelmää kuvataan yllättävän yksinkertaiseksi ja halvaksikin, mutta tuskinpa sentään näitä reseptejä kyetään käyttämään täysin kouluttamattomien puoskarien keittiöissä.

CRISPR-Cas-tekniikat ovat varhaisvuosistaan saakka altistuneet koville kaupallisille väännöille ja patenttiristiriidoille. Ehkä tämä on myös osasyy siihen, ettei menetelmälle epäilyksettä kuuluvaa Nobelia ole vielä pystytty jakamaan oikeaan osoitteeseen. Teknologian markkina-arvon arvellaan kasvavan muutamassa vuodessa noin 5 miljardiin dollariin/vuosi. Patenteista riitelevät tällä hetkellä kovaäänisimmin Kalifornian yliopisto/Berkeley ja Harvardin yliopistoon assosioituva Broad Instituutti. Huhtikuussa 2017 jälkimmäinen siirtyi 1–0 johtoon, mutta peli on vielä kesken – ja muistetaan että maailmassa on hävitty jopa 3–0 alkaneita otteluita.

Vaikka tavanmukainen ”lisäävä” geenihoito soveltuu ainakin jossain määrin toimimattoman geenin korvaukseen esimerkiksi immuunipuutostiloissa tai verenvuototaudeissa, se sopii huonosti toiminnanlisäysmutaation (gain-of-function) tai tiukan säätelyn omaavan geenin korjaamiseen. CRISPR-Cas-perusteinen geeninmuokkaus välttää nämä ongelmat: sen avulla viallisia geenejä voidaan saattaa toimiviksi tai toimimattomiksi, ja periaatteessa vain mielikuvitus rajoittaa mahdollisuuksia. CRISPR-Cas-menetelmää voidaan viritellä in vitro, jolloin potilaasta otetut solut – esimerkiksi lymfosyytit  – muokataan laboratoriossa ja sitten palautetaan potilaaseen, tai jopa in vivo, jolloin CRISR-Cas-reagenssi viedään suoraan potilaaseen, jossa se sitten päätyy kohteeseensa. Teknologiaa voidaan kohdentaa somaattisiin soluihin ja – mikä erittäin merkittävää – myös sukusoluihin, jolloin DNA:n muutos myös periytyy jälkipolville.

CRISPR-Cas-tekniikoiden lääketieteellisissä sovelluksissa kisaavat tällä hetkellä erityisesti Yhdysvallat ja Kiina. Kliiniset faasin 1/2 kokeet ovat ilmeisesti juuri alkaneet mm. keuhkosyövän hoidossa, jolloin tavoitteena on vaimentaa potilaan lymfosyyttien PD-1-molekyyli, joka pyrkisi jarruttamaan tuumorisoluihin kohdistuvaa immuunivastetta. Muita attraktiivisia kohteita ovat esimerkiksi sirppisoluanemian, Duchennen lihasdystrofian ja alfa-1-antitrypsiinin puutoksen korjaavat geenimuokkaukset.

Vaikka matkaa kliinisiin läpimurtoihin vielä riittää, uuden geenimuokkauksen arvaamattoman nopeat ja laajat mahdollisuudet ovat äskettäin saaneet Yhdysvaltain tiedejärjestöt (US National Academy of Sciences ja National Academy of Medicine) puuttumaan asiaan ja laatimaan suosituksen genomimuokkauksen eri menetelmien (CRISPR-Cas-tekniikoiden ohella sinkkisormi- ja TALEN-nukleaaseihin perustuvat tekniikat) käytöstä laboratoriossa ja klinikassa (http://nationalacademies.org/gene-editing/index.htm, ks. myös Nature Genetics 5/2017 s. 653, ja JAMA 9.5.2017 s. 1829). Taustalla olevassa komiteassa istui tutkijoita, kliinikoita, säätelyn asiantuntijoita ja bioeetikoita.

Toimikunta ei odotetusti näe merkittäviä esteitä CRISPR-Casin käytössä perustutkimuksen aseena tai sairauksien hoitoonkaan tarkoitetussa geenimuokkauksessa. Mutta on mielenkiintoista, että suositus ottaa jopa yllättävänkin myönteistä kantaa itusolulinjan muokkaukseen ja ehdottaa, että teknologian nopean kehityksen myötä periytyviin muutoksiinkin johtuva sukusolujen muokkaus tulisi olla mahdollista ”in the not-so-distant future”.  Tällöin edellytettäisiin, että tavoitteena on estää vakava sairaus, geenimuokkaus kohdistuu yksinomaan sairautta aiheuttavaan kohdegeeniin, käytettävissä ei ole järkeviä vaihtoehtoja, tarvittava prekliininen ja kliininen tieto toimenpiteen terveysvaikutuksista on olemassa, muokkauksesta käydään avointa yhteiskunnallista keskustelua ja huolehditaan myös siitä, että teknologia ei leviä vakavien sairauksien hoidosta yksilön ominaisuuksien muunteluun (”enhancement”). Tosin mietinnön laatijat toteavat osin vaikeaksi määritellä eroa ”enhancementin” ja sairauden eston/hoidon välillä. Niin tai näin, varmaan paljon virtaa vielä vettä Mississipissä ennen kuin Yhdysvaltain lainlaatija on valmis hyväksymään tämän suosituksen koko sisällön.

CRISPR-Cas siis kyllä tulee – oletko valmis? Tulemme saamaan maanmainion uuden välineen monien vakavien sairauksien hoitoon, joskin kehityksen tarkkaa aikataulua on vielä hankala arvioida. Haluamme myös mahdollisesti korjata hedelmöitetyssä munasolussa tai alkiossa istuvan Huntingtonin tautia tai hengenvaarallista arytmiaa aiheuttavan geenin. Haluammeko myös saman tien korjata sen sisältämät geenivirheet, jotka altistavat vaikkapa Alzheimerin taudille, lukihäiriölle tai alkoholismille?

Kimmo Kontula
kimmo.kontula@hus.fi
Sisätautiopin professori, ylilääkäri
HY ja HYKS

Miten epäonnistua ja oppia?

Kyky oppia virheistä on auttanut ihmiskuntaa selviytymään ja kehittymään muuttuvissa olosuhteissa. Aivojen virheentunnistus tapahtuu nopeasti, jopa millisekunneissa virhesuorituksen jälkeen. Epäonnistumisten kautta opimme välttämään virheitä, hienosäätämään toimintaamme ja suoriutumaan paremmin seuraavalla kerralla. Nuorena ryhmänjohtajana tunnen usein pelkoa epäonnistumisesta, virheiden tekemisestä sekä rahoituksen loppumisesta. Epäonnistumisen pelolla ja epävarmuudella on vakavat seuraamukset, sillä pelko heikentää kokonaisvaltaisesti suorituskykyä. Urheilussa tämä ilmiö tunnetaan hyvin. Golfopettajani yksi tärkeä neuvo on ollut kehon rentous lyönnin aikana. Hänen mukaansa pelko aiheuttaa lihaksiin jännityksen, joka johtaa vääriin liikeratoihin ja epäonnistuneeseen golflyöntiin. Tieteilijälle pelon vaikutus on samanlainen. Pelko lamauttaa meidän lihaksemme eli aivomme ja heikentää luovuutta sekä päättelykykyä. Täten pelon voittamiseen ja parempaan suoritukseen tähtäävä psyykkinen valmennus olisi hyödyllistä tieteilijöillekin.

Miten voitaisiin luoda turvallinen sekä kannustava epäonnistumisen ja oppimisen ympäristö, joka mahdollistaisi nuorten ryhmänjohtajien hioutumisen timanteiksi nykyisissä haastavissa ja paineenalaisissa olosuhteissa yliopistoissa? Tärkeää on tietenkin hyvä ja jatkuva tutkimusrahoitus. Myönteistä kehitystä on, että osa rahoituslähteistä on alkanut korvamerkitä rahoitusta nuorille ryhmänjohtajille. Harmillista on, että tämä rahoitus on usein euromäärältään alhaisempaa kuin senioritutkijoiden, vaikka tuottavan tutkimusryhmän perustamiseen ja tutkimuksen käynnistämiseen tarvitaan alkuvaiheessa runsaasti rahaa. Toinen tärkeä tekijä oppimisprosessissa on rakentava palaute ja kannustus esimerkiksi yhteistyökumppanien ja kokeneempien kollegoiden taholta. Apurahasäätiötkin voisivat antaa palautetta hakijoille lähettämällä apurahahakemusten arvioinnit pelkkien kyllä/ei-päätösten sijaan. Turvallisemman oppimisympäristön luomiseksi me nuoret ryhmänjohtajat voisimme itse olla aktiivisempia. Sen lisäksi, että yritämme vaikuttaa meitä koskeviin asioihin, voisimme rakentaa verkoston, jonka avulla samassa tilanteessa olevat nuoret tutkijat voisivat jakaa kokemuksiaan, oppia yhdessä virheistään, auttaa toisiaan ja tehdä tieteellistä yhteistyötä. Saisimmeko tällaisen verkoston aikaan Helsingissä? Vaikka moni meistä pelkää epäonnistumista ainakin aika ajoin, on hyvä välillä pysähtyä miettimään, miten epäonnistuminen määritellään. Mielestäni todellista epäonnistumista on, kun lakkaa yrittämästä unelmiensa svingiä!

”I never lose, either I win or I learn.” Nelson Mandela

Eija Pirinen
Eija.Pirinen@helsinki.fi
Molekyylilääketieteen dosentti
Molekyylineurologian tutkimusohjelma
Tutkimusohjelmayksikkö

Mistä tunnet sä tutkijan?

Kysymys helppo, vastaus vaikea. Katsotaan aluksi peräpeiliin. Olin viikonlopun Amsterdamissa ja kävin Keukenhofin kukkapuutarhan lisäksi Beurs van Berlage-keskuksen Leonardo da Vinci näyttelyssä. Sain nuijalla päähän, kun tajusin miten huikean monipuolinen nero Da Vinci oli; taiteilija, tiedemies, insinööri, visionääri… Hän maalasi Mona Lisan, viimeisen ehtoollisen, keksi polkupyörän (tietokonerekonstruktio kuvassa), panssarivaunun, laivojen kaksoisrungon, lentokoneen, auton, pelastusrenkaan, seinäkiipeilykiilat. Just name it. Hän pystyi yhden päivän aikana vaihtamaan moodia lapsesta aikuiseksi ja taas lapseksi. Sen lisäksi hän – kuten tutkijat nykyäänkin – tutki ja kirjasi kaiken tekemänsä muistiin analyyttisen pikkutarkasti. Vaikea löytää ihmiskunnan historiasta luovempaa sielua. Ei hänen elämänsä helppoa ollut. Monet da Vincin taideteoksista tuhoutuivat teknisten virheiden takia jo hänen elinaikanaan, eikä kaikista keksinnöistä tehty edes koevedosta. Siitä huolimatta hän jatkoi vimmaista luomistaan lähes loppuun asti.

Ennustiko mikään Leonardon lapsuudessa tulevaa menestystä ihmiskunnan ikonisena renessanssi-ihmisenä. Leonardo da Vinci syntyi huhtikuun 15. päivänä 1452 kello 3 iltapäivällä Vincissä Firenzen alueella. Hän syntyi avioliiton ulkopuolisena lapsena notaari Piero da Vincille ja arabialaiselle, kristityksi käännytetylle orja Caterinalle. Ensin hän kasvoi äitinsä luona, vuodesta 1457 isovanhempien ja eno Fransescon kanssa oman isänsä talossa. Vaikka da Vinci oli au-lapsi, isä huolehti lapsensa koulutuksesta ja häntä opetti Andreo del Verrocchio, aikanaan kuuluisa kuvanveistäjä. Sen lisäksi hänelle annettiin perusteellinen tieteellinen ja tekninen koulutus. Kasassa ovatkin jo ainekset hänen tulevaisuudelleen taiteilijana, tiedemiehenä ja insinöörinä. Eikä oppi pudonnut kuivaan maahan. Nuori mies rupesi keksimään, piirtämään ja rakentamaan – maine kiiri ja loppu on historiaa.

Toisenkin neron Alan Mathison Turingin alkutaival oli samantapainen. Hän syntyi avioliiton ulkopuolisena lapsena Ethel Sara Turingille Lontoossa 1912 – samaan aikaan kun perheen isä Julius Turing on pitkällä komennuksella brittiläisessä Intiassa. Myös Alan Turing sai aikansa parhaan mahdollisen koulutuksen ja menestyi koulussa erinomaisesti. Tietokoneen keksijänä tunnettu Turing mursi saksalaisten salakirjoituksen, mikä nopeutti Liittoutuneiden etenemistä. On arveltu, että tämä säästi miljoonien ihmisten hengen. Superaivo ei kuitenkaan ollut erityisen onnellinen ihminen. Hän joutui kärsimään homoudestaan 50-luvun noitavainoissa ja ajautui itsemurhaan 1956. Rikkaus ei tee onnelliseksi, ei myöskään älykkyys.

Valitettavasti kaikki menestyneet tutkijat eivät ole tieteen huipulla omilla ansioillaan, vaan joukossamme on huijareita ja varkaita. Olen törmännyt itse sangen kuuluisaan amerikkalaiseen tutkijaan, joka ensin varasti vertaisarvioijana käsikirjoituksemme tuloksia ja sitten julkaisi meidän kehittämän menetelmän ilman oikeaa viittausta aikaisempaan artikkeliin. Tällaisia kokemuksia on valitettavan monella tutkijalla. Sairaalloinen kunnianhimo ajaa jotkut lahjakkaatkin tutkijat tieteellisiksi saalistajiksi.

Kuka osaa ennustaa, kenestä tulee hyvä ja rehellinen tutkija? Ei, en tarkoita että yksinhuoltajan kaikki lapset olisivat neroja. Da Vincin ja Turingin esimerkin valossa koulumenestyksellä on ennustearvoa. Muutamasta ominaisuudesta on tutkitusti hyötyä: sisukkuus, uteliaisuus ja serendipisyys. Outo englannin kielen sana ”serendipity” tarkoittaa oivaltavaa älykkyyttä á la Sherlock Holmes. Sana on johdettu SriLankan entisestä nimestä Serendip. Keskiaikainen tarina kertoo Serendipin kolmesta prinssistä, jotka ratsastavat hevosilla ja vastaan tulee hätäinen kamelinajaja. Hän on hävittänyt kamelinsa. Yksi prinsseistä kysyy, onko sen vasen silmä sokea? Mies ilahtuu ja kysyy:”Kyllä! Missä näitte sen?” ”Emme me ole nähneet sitä, mutta polun oikean reunan heinä on syöty ja vasen säästetty. Jatkakaa vaan polkua eteenpäin niin löydätte kamelinne.”

Serendipisyydestä – enpä toivo että sana vakiintuu suomenkieleen – on varmasti apua tutkijalle. Kyvystä oivaltaa ja nähdä asioita yllättävällä tavalla syntyvät keksinnöt. Lisää hyviä ominaisuuksia kuten sosiaalisuus, hyvä muisti, johtamistaidot, mikä että… mutta ennen kaikkea tutkija tarvitsee ”sattumaa”. Miksi lainausmerkit? Ei Alexander Fleming keksinyt penisilliiniä pelkästään sattumalta, kuten usein esitetään. Hän oli koko elämänsä etsinyt luonnosta aineita, jotka tappaisivat bakteereita. Sattuma kuitenkin auttoi häntä. Flemingin perhe lähti lomalle Ranskaan 1928. Palatessaan Fleming siivosi pöydälle jääneitä bakteerimaljoja. Yhdessä hän huomasi sienipesäkkeen, jonka ympärillä oli bakteereista vapaa rengas. Nyt tulee se serendipisyys kuvaan ja sisukkuus saa palkkansa. Hän ei heittänyt maljaa pois, vaan rupesi tutkimaan, mikä homeessa esti bakteereiden kasvua. Nobel napsahti 1945.

Mikä olikaan tarinan opetus? Innokkaalle tutkijantaimelle kannattaa antaa mahdollisuus. Jos tohtorikoulutukseen valitaan systemaattisesti hyvin tarkalla seulalla, saadaan tohtoreita jotka ovat seulan näköisiä. Jos kriteerit ovat vähän väljemmät ja ruuvia kiristetään vasta koejakson jälkeen, meiltä voisi valmistua spektri erinäköisiä tohtoreita. Ehkä heidän joukostaan nousee se Suomelta puuttuva lääketieteen ja fysiologian nobelisti. Sitä paitsi kirjavaa tulppaanipenkkiä on mukavampaa katsella kuin yksiväristä.

Hyvää vappua!

PS. Arja Saijonmaan melankolinen tulkinta vuodelta 1984 Vesku Loirin kääntämästä Vladimir Vysotskin Ystävän laulusta kannattaa kuunnella osoitteessa https://youtu.be/WnK42s_pf2E

Liisa ihmemaassa: kliinisen tutkijan hidas ja kuoppainen alkutaival

Klinikassamme aloittaa uusi sairaalalääkäri Liisa (nimi vaihdettu), joka intoa puhkuen haluaa ryhtyä tutkimuksen tekemiseen ensimmäisinä tavoitteinaan väitöskirjan tekeminen ja erikoislääkäriksi valmistuminen. Onnekseen hän tapaa pian kokeneen kliinikkotutkijan, jolla on tarjolla kerrassaan herkullinen, translationaalista lääketiedettä parhaimmillaan edustava tutkimusprojekti. Tutkimuskokonaisuus sisältää perustutkimusta laboratoriossa, koe-eläintöitä ja kansainvälisen satunnaistetun monikeskustutkimuksen.

Nyt sitten innostunut Liisa lähtee selvittämään väitöskirjatyöhönsä tarvittavia lupia ja paperitöitä päästäkseen aloittamaan tutkimuksen mahdollisimman pikaisesti pohtien samalla seuraavaa kolmen vuoden ajanjaksoa, jonka aikana tulisi suorittaa myöskin erikoislääkärikoulutuksen yliopistovaihe. Liisa huomaakin lähteneensä seikkailuun todelliseen ihmemaahan.

Aivan oikein Liisan ohjaaja pitää väitöskirjatyön rekisteröimistä tärkeänä jo varhaisvaiheessa. Valitettavasti siihen liittyvä koneisto on monisäikeinen, hidas ja raskas vielä senkin jälkeen kun Liisa on onnistunut löytämään ohjeistuksen piilotettuna yliopiston tietojärjestelmiin. Liisa luulee, että väitöskirjatyössä riittää hyvä ohjaaja, vaan ei, ja Liisa ryhtyy kokoamaan työlleen ja itselleen seurantaryhmää prosessissa, joka osoittautuu varsin työlääksi. Lisäksi ilmenee, että väitöskirjoja rekisteröidään vain silloin tällöin. Liisa vähän ihmettelee, onko mitään näyttöä siitä, että raskas rekisteröintiprosessi nopeuttaisi tohtorintutkinnon valmistumista. Lisäksi Liisalle kerrotaan tutkijakouluista ja siitä, kuinka Helsingin yliopisto pyrkii rajoittamaan lääketieteelisestä tiedekunnasta valmistuvien väitöskirjojen määrää. Liisa ihmettelee kuten myös tutkimusvaradekaani Hannu Sariola äskettäin tällä samalla foorumilla.

Liisan tutkimusryhmällä on onneksi ajanmukainen laboratorio laitteistoineen ja reagensseineen. Sen sijaan varsinaisia työtiloja ei juurikaan ole tarjolla. Liisa ihmettelee, että kotonako tätä pitääkin tehdä. Ohjaaja toteaa, että ei toki, ethän kotoa käsin pääse tarvittaviin potilastietojärjestelmiin. No, missä sitten istun, Liisa ihmettelee.

Tutkimusprojektin koe-eläinosiota varten Liisa lähtee selvittämään tarvittavia henkilökohtaisia lupia vaadittavine kursseineen sekä koe-eläinmallien käyttöön liittyviä lupaprosesseja, jotka saattavat johtaa positiiviseen lopputulokseen jopa alle puolessa vuodessa, jos on onnea ja 15-sivuinen kaavake on täytetty erityisen huolellisesti. Tässä tapauksessa on kaiken lisäksi tulenpalava kiire sillä uhkana on tarvittavien koe-eläintilojen lopullinen häviäminen Meilahden kampusalueelta. Ja taas Liisa ihmettelee.

Seuraavaksi Liisa tekee anomuksen eettiseen toimikuntaan, yrittäen epätoivoisesti etsiä kattavaa ohjeistusta hakemuksen tueksi. Liisa ihmettelee ja ohjaajaakin jo vähän harmittaa kun lausuntoa ei vielä kolmen kuukauden ja kahden korjauskierroksen jälkeen ala kuulua. Vaaditut korjaukset kun vaikuttavat keskittyvän lähinnä potilastiedotteen ruotsinkielen kielioppiongelmiin ja niiden hyväksyntä vaatii seuraavan eettisen toimikunnan kokouksen odottamista. Onneksi myönteinen lausunto lopulta syntyy ilman, että joudutaan TUKIJA:n joskus yli puolivuotiseen käsittelyyn.

Liisa hymyilee (kerrankin) koska onneksi suunniteltu monikeskustutkimus ei koske lääkeaineita eikä kansallisia rekisteritietoja tarvita. Ohjaaja kertoo Liisalle kokemuksistaan Fimean, THL:n ja KELA:n kanssa, vuosi on lyhyt aika luvan saamiselle eikä riitäkään, jos mukaan tarvitaan tietosuojavaltuutetun lausunto. Sen sijaan Liisan tutkimukseen osallistuu keskuksia sekä Suomesta että muualta Euroopasta. Tässä vaiheessa tietosuoja-asiat nousevat todella keskiöön. Liisan mahdollisuudet selvitä lupaviidakosta tiedon siirrossa eri yliopistosairaaloiden kesken ja EU/ETA-maiden ulkopuolelle ovat heiveröiset. EU:n tietosuoja-asetus esimerkiksi edellyttää eksplisiittisesti tutkittavien suostumusta pseudonymisoitujen tietojen luovuttamiseen. Nyt Liisa pääsee ihmetellen myös tutustumaan MTA-kaavakkeiden täyttämiseen.

Liisan ihmettely jatkuu: sähköiset ongelmat. Sekä yliopiston että sairaalan tietokonejärjestelmien käyttäjätunnusten hankinta ja puutteellisesti toimivien järjestelmien käyttö on omiaan masentamaan Liisaa vaikka hän iältään edustaakin ns. tietokonesukupolvea ja on aihepiirissä mielestään kohtalaisen lahjakas. Ensimmäinen este on yleensä sairaalajärjestelmän tunnukset, jotka on kliinikon tutkimusvapaalle siirtyessä inaktivoitu, ja näiden takaisin aktivoimiseen menee ensimmäinen työpäivä. Onneksi sentään tutkimuksen kansainvälinen verkkopohjainen rekisteröinti toimii moitteettomasti.

Liisa oppii, että HUS-tutkimuslupa-asiat käsitellään ns. Tutkijan työpöydällä. Tuoreen ohjeistuksen mukaan vaadittavia asiakirjoja ovat: selvitys tutkimuksesta vastaavasta henkilöstä, tutkimusryhmän kokoonpano, HUS:n ulkopuolisen tutkimusryhmän jäsenen vaitiolo- ja salassapitositoumukset, tutkimussuunnitelma, tutkittavan tiedote ja suostumuslomake, tutkimuksen kustannusarvio ja rahoitussuunnitelma, eettisen toimikunnan puoltava lausunto ja henkilötietolain mukainen rekisteriseloste. Liisa ihmettelee, huokaisee ja käy työhön ohjaajansa kanssa (Liisa ei tästä yksin selviydy, sillä tutkimuksen vastuuhenkilön tulee olla vakinaisessa virkasuhteessa oleva dosentti/professori). Liisan tutkimusasetelma kattaa useamman HUS:n keskuksen ja niinpä tutkimuslupa joudutaan varmuuden/selvyyden tms. vuoksi hakemaan erikseen kaikista osallistuvista keskuksista, SIC!

Liisan tutkimus vaatii potilastietojen datahakuja. Ne maksavat nykyään paljon, vaikkakin itse HUS tietohallinto kyllä on aina aika avulias, mutta heidän käyttämänsä yhtiöt Liisan kuuleman mukaan eivät. Korkeiden kustannusten lisäksi haut eivät välttämättä vastaa pyyntöjä, sillä servereiden välissä tietoa siirtyy puutteellisesti eikä potilastietojärjestelmiin ole sisäänrakennettu yksinkertaisia hakuominaisuuksia. Toivottavasti Apotti huolehtii tästä tulevaisuudessa.

Liisan seuraava kysymys on, saako biopankista lainaa? Nyt Liisa perehtyy ohjaajansa kanssa paperisotaan ja keinoihin saada mikroskooppiseen tarkasteluun potilaiden kudosnäytteitä. Onneksi laina-anomukseen suhtaudutaan pankinjohtajaa (tai nykyisin pankkineuvojaa) vastaavassa tieteellisessä toimikunnassa myönteisesti ihan kohtuullisessa aikataulussa ja tutkimus voi arkistonäytteiden osalta käynnistyä. Pientä epäselvyyttä tosin jää prospektiivisesti kerättävien uusien näytteiden osalta.

Liisa saa myös kuulla kliinisten prospektiivisten töiden vaikeudesta, mikä liittyy kiireisten kliinikoiden välinpitämättömyyteen potilasrekrytoinnissa. Yliopistosairaalan identiteettiin kuuluu tutkimuksen teko, ja se pitäisikin saada sisäänrakennettua luontevaksi osaksi lääkärien työnkuvaa. Esimerkiksi Alankomaissa tässä on onnistuttu erinomaisen hyvin.

Kliinikkotutkija Liisa pohtii ajankäyttöään. Miten yhdistää sairaalalääkärin työ, erikoistuminen ja tutkimustyö? Tällä osa-alueella on viime vuosina tapahtunut merkittävää edistymistä. Sekä tiedekunta että HUS ovat yhteistyössä ja kumpikin tahollaan onnistuneet lisäämään mahdollisuuksia näiden yhdistämiseen. Tätä Liisa tervehtii iloiten, sillä näin sekä kliininen tutkimus että erikoistuminen edistyvät käsi kädessä huomattavasti aikaisempaa jouhevammin.

Onneksi Liisan ohjaaja kertoo tutkimusryhmän rahoituksen olevan kunnossa, joten Liisa ei joudu tutkimusapurahoja anomaan ja hankkimaan (se olisikin sitten tämän ihmemaan seuraava taso). Lisäksi ryhmään kuuluu nykytutkimusten vaatimusten mukaisesti statistikko. Liisa hymyilee, koska asiaan liittyvää palvelua on kampuksella Liisan kuuleman mukaan puutteellisesti tarjolla.

Tästä nykytilannetta kuvaavasta kokonaisuudesta voi nyt sitten jokainen lukija mitata hidasteet ja viiveet (toivottavasti ei esteet) itse kliinisen tutkimuksen käynnistämiselle ja heijastaa sitä nuoren tutkijan (Liisan) pyyteettömään innostukseen ja motivaatioon ja pohtia niiden vaikutuksia. Vanhoja on paha muistella mutta muistan vielä ajan, jolloin tutkimussuunnitelma esiteltiin kirurgian klinikan johdolle maanantaina, se hyväksyttiin tiistaina ja tutkimus pääsi käyntiin keskiviikkona.

Kaikesta huolimatta haluan kannustaa nuoria kliinisen tutkimuksen tekemiseen ja onnitella jo toimeen ryhtyneitä ja siinä onnistuneita. Heitä on paljon, sillä klinikassa on havaittavissa selkeästi vahvistunut ja laajentunut tutkimusinnostus. Siis, tsemppiä, Liisa!

Pauli Puolakkainen
pauli.puolakkainen@hus.fi
Vatsaelinkirurgian professori
HYKS Vatsakeskuksen opetuksen ja tutkimuksen linjajohtaja
Lääketieteellisen tiedekunnan tiedekuntaneuvoston ja tutkimusneuvoston jäsen
Suomen Akatemian Terveyden tutkimuksen toimikunnan jäsen

Anna tieteelle solujesi salaisuus, tieto tulee sinulle takaisin

Biopankit julkaisivat äskettäin selvityksen biopankkitoiminnan tunnettuudesta.  Kyselyn tuloksista ilmeni, että vain noin puolet suomalaisista tietää biopankkitoiminnan ja sen merkityksen. Suostumuksen omien näytteidensä liittämiseen biopankkitoiminnan kokoelmiin antoi suunnilleen saman verran ihmisiä. Vastaajista 45% epäröi. Miksi? Ihmisillä on epäluuloja asioista, joista he eivät tiedä.

Suomen biopankkitoiminta on tarkoin säädelty. Siihen ei liity mystiikkaa eikä salamyhkäistä toimintaa. Näytteiden keräykseen tarvitaan yksilön vapaaehtoiseen tietoon perustuva suostumus. Muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta, näytteet luovutetaan tunnistamattomina, eikä niistä pengota esiin kenenkään henkilökohtaisia tapoja tai mieltymyksiä. Asiantuntijoiden ja maallikoiden muodostama korkeatasoinen ryhmä arvioi näytteen luovutuksen. Tutkimuksista saatu tieto palautetaan biopankkiin seuraavan tutkimuksen tarpeisiin. Näytemäärän niin salliessa, voi esimerkiksi lääketeollisuus hyödyntää saatua tietoa kehittäessään uusia lääkkeitä.

Meistä ihmisistä jokainen on jossain elämänsä vaiheessa todennäköisesti potilas. Silloin hän toivoo saavansa tarkan diagnoosin ja sen perusteella juuri hänelle räätälöidyn hoidon. Vielä emme näin laajamittaiseen yksilölliseen lääketieteeseen pysty, mutta biopankkitoiminta astuu reippaasti sitä kohden. Julkinen terveydenhuolto toimii julkisin varoin antaen potilaalle terveyden- ja sairaanhoitoa. Jos sen sivutuotteena voidaan auttaa myös tutkimusta ja tuotekehitystä, on biopankki koko kansan aarrearkku. Vaikka ihminen ei omaa näytettä antaessaan saa terveyshyötyä, on hänen panoksensa koko yhteiskunnan hyväksi. Näin lääketiede edistyy ja uusia hoitoja kehitetään.

HUS 2017 kärkihanke on näytteiden keräys Helsingin biopankkiin. Tavoite on ensi alkuun kerätä joka kymmenennen potilaan selektoimaton verinäyte. HUS tasolla se tarkoittaa 50 000 näytettä ja siitä lähdetään siis vasta liikkeelle.

Haastan jokaisen pohtimaan omaa osuuttaan olla osana tieteen ketjua. Jokaisella on näin mahdollisuus edistää yhteistä arvokasta asiaamme. Terveydenhuollon kehittymisen edellytys on rohkeus ryhtyä uuteen toimintaan. Ole sinäkin rohkea. Anna tieteelle mahdollisuus avata solujesi salaisuus.

Anne Pitkäranta
anne.pitkaranta@hus.fi
Tutkimusjohtaja, HUS
Professori, Helsingin yliopisto

Todellisuuden sietämätön monimutkaisuus

Fransiskaanimunkki Vilhelm Occamilaisen (1285 – 1349) nimeä kantavan Occamin partaveitsen mukaan ilmiön selittävän teorian tulee olla mahdollisimman yksinkertainen ja yhtä selitysvoimaisista teorioista paras on niistä yksinkertaisin. Periaate tuntuu intuitiivisesti järkevältä, ja uskoisin useimpien tieteentekijöiden, tiedostaen tai tiedostamatta, hakeneen siitä joskus tukea päättelylleen. Yksinkertaisemmat teoriat ovat myös helpommin testattavissa.

Partaveitsi tarjoaa perusteet tasapäisten teorioiden vertailuun, mutta ei edes yritä väittää, että maailma olisi yksinkertainen. Tutkimustyössä tämän havaitsee yleensä varsin nopeasti; mitä enemmän jotakin ilmiötä tutkii, sitä monimutkaisemmalta kaikki näyttää. Vanhemmiten sitä huomaa pitävänsä asioita jo ennakolta monimutkaisempina kuin osaa ajatella ja tutkimusprojektien edetessä alkuvaiheen oletukset ja kuvitelmat alkavat usein näyttää naiiveilta.

DNA:n muunteluun perustuvat tutkimukset eliöiden polveutumis- ja populaatiohistoriasta ovat toistuvasti ravistelleet aikaisempia käsityksiä monimutkaisemmiksi. Erityisesti tämä pätee ihmisen ja ihmisyhteisöjen historian tutkimukseen. Syynä ei ole se, että ne olisivat eliökunnassa poikkeuksellisen monimutkaisia, vaan se, että niistä on ollut enemmän alkukäsityksiä – erityisesti tiedeyhteisön ulkopuolella. Käsitykset oman kansan ja maan menneisyydestä ovat yleensä perustuneet jonkinmoisen lähes-muuttumattomaan entiteettiin (esim. ”suomalaiset”), joka vaeltaa jostain jonnekin ja elää sitten yhtenä ryhmänä.

Viime aikoina vanhoja näkemyksiä ovat pöllyttäneet erityisesti muinais-DNA -tutkimukset, ammoin kuolleiden ihmisten (ja muiden lajien) DNA-muuntelun analysointi. Esimerkiksi vuonna 2010 julkaistut tulokset Altain vuoristosta löydetystä sormen luusta osoittivat, että n. 40 000 vuotta sitten nykyihmisen ja Neanderthalin ihmisen rinnalla eli kolmaskin Homo-suvun edustaja, ”Denisovanihminen” (Reich et al. Nature 468, 1053–1060, doi:10.1038/nature09710). Nämä kolme sisar- tai alalajia ovat myös risteytyneet. Käsitykset eurooppalaisten väestöjen ja indo-eurooppalaisten kielten menneisyydestä puolestaan monimutkaistui pari vuotta sitten kun Haak et al. (Nature 522, 207–211, doi:10.1038/nature14317) ja Allentoft et al. (Nature 522, 167–172, doi:10.1038/nature14507) osoittivat että Eurooppaan on suuntautunut massiivinen muuttoliike Mustanmeren pohjoispuolen aroilta n. 4 500 vuotta sitten. Myös näkemykset suomalaisten historiasta ovat muuttuneet merkittävästi viimeisen kymmenen vuoden aikana DNA-tutkimusten seurauksena. Suomalaiset ovat paljastuneet omalaatuiseksi sekoitukseksi metsästäjä-keräilijöiden ja maanviljelijöiden jälkeläisiä – mikä osoittaa ainakin sen, että joskus muinoin maahanmuuttajia ei syrjitty. Näkemys on aika kaukana yhtenäisen, tänne idästä vaeltaneen Suomen suvun ajatuksesta, jonka esim. Aarno Karimo on 1930-luvun alun kirjassa Kumpujen yöstä kiehtovasti visualisoinut. Todellisuus on siis monimutkaisempi kuin aiemmin ajateltiin, vaikka näkemys tiiviistä kansasta Kramsua mukaillen ’viel elää, kenties kauanki, kansan suussa’.

Monimutkaisuuden odotusarvo takaraivossaan tutkija hämmentyy seuratessaan ympäröivää maailmaa ja ajan henkeä. Monelta taholta kuuluu nimittäin viestiä, että asiat ovatkin yksikertaisempia kuin aiemmin on luultu. Julkisessa keskustelussa todellisuuden monitahoinen verkko survotaan väkisin tuubiin ja väitetään, että siellä on lyhyt ketju, jota on helppo hallita. Uskotaan vakaasti, että kun ensimmäistä tekijää A1 muuttaa niin tekijä Z13248 muuttuu samassa suhteessa, välittömästi ja joka kerta samalla tavoin. Toiveajattelua, mutta pelottavan yleistä – esimerkkejä löytää päivittäin niin USA:n nykyisestä politiikasta, ilmastonmuutoskeskustelusta kuin kotoisesta kunnallisvaalimainonnastakin.

Jos yksittäisten väestöjen historiat, tai vaikkapa parin proteiinin interaktiot, ovat monimutkaisempia kuin tutkijatkaan osaavat aluksi kuvitella, on helppo aavistaa minkälaisia ilmiöitä ovat esimerkiksi kansantalous, kansanterveys, ilmasto, ekologia tai ravitsemus. Asiakokonaisuuteen perehtymätönkin tajuaa, että tässä puhutaan useista toisiinsa eri tavoin linkittyneistä osasista, joista yhden tönäiseminen voi muuttaa jotain toista – joskus ja jollakin todennäköisyydellä. Tätä ei pääse pakoon sillä, että uskoo asian olevan simppeli.

Aikanaan minimalismia ponnekkaasti ajanut veli Vilhelm Occamilainenkin olisi arvatenkin kauhuissaan nykymenosta.

Jukka Palo

jukka.palo@helsinki.fi

Oikeusgenetiikan dosentti

HY / THL

 

 

PSA-seulonta ja tutkimuksen avoimuus

Professori Eero Saksela

British Medical Journalin entinen pitkäaikainen päätoimittaja Richard Smith vieraili viime syksynä Helsingissä pitämässä Suomen Lääkäriliiton kutsumana Clinical Urology and Epidemiology Working Group (CLUE)-luennon. Hänen teemanaan oli tieteellisten julkaisujen avoimuus, ja sisältöä referoitiin laajasti sekä Suomen lääkärilehden että Nuori lääkäri-lehden palstoilla. Hän oli valmis pitämään jopa käsikirjoitusten vertaisarviointia nykyisessä muodossaan tarpeettomana ja tiedon saantia rajoittavana. ”Kaikki pitäisi julkaista ja  antaa maailman päättää”!

Asia on meilläkin ajankohtainen sillä samoihin aikoihin oli ilmestynyt BMJ:n Analysis-palstalla voimakas vetoomus eurooppalaisen suuren eturauhassyövän seulontatutkimuksen (ERSPC) suuntaan otsikolla: ”Screening for prostate cancer: time to put all the data on the table” (BMJ2016;353:i2574 doi: 10.1136/bmj.i2574). Tämän seitsemän maata käsittävän eurooppalaisen tutkimuksen yhdessä vastaavan USA:n laajan seulontatutkimuksen kanssa oli odotettu ratkaisevan, kelpaako PSA-testi oireettomien miesten eturauhassyövän varhaistoteamiseen.

Yli kymmenen vuoden seurannassa USA:n tutkimus osoitti kiistatta, että PSA-seulonta ei vähennä kuolleisuutta eturauhassyöpään vaan aikaansaa pelkästään ylidiagnostiikkaa ja turhia toimenpiteitä. Sen sijaan eurooppalaisessa tutkimuksessa raportoitiin 22 %:n vähennys vastaavassa kuolleisuudessa kolmentoista vuoden seurannassa. Kriitikot huomasivat, että tulos oli saavutettu yhdistämällä tuloksiin mm. osa aikaisemmasta ruotsalaisen ns. Göteborg-tutkimuksen aineistosta, jossa kuolleisuus prostatasyöpään oli pudonnut hämmästyttävät 52 % kontrolleihin nähden.  Epäilys heräsi, että tämä olisi seurausta androgeenideprivaatio-monoterapiasta, jota oli saanut kolminkertainen joukko kontrollihenkilöistä verrattuna seulottuihin. Hoitomuodon on sittemmin todettu lisäävän prostatan syöpäsolujen kasvua in vitro ja siitä on luovuttu mm. USA:n FDA:n ”black box”-varoituksen jälkeen.

Kuolevuus eturauhassyöpään on vain n. 3 %, joten montaa lisätapausta kontrolliryhmässä ei tarvita tuloksen selittämiseksi.  Siten on hämmästyttävää, että ERSPC-tutkimuksen johtoryhmä ei vieläkään useista pyynnöistä huolimatta ole suostunut avaamaan henkilötietojen suhteen pimennettyjä yksityiskohtaisia tuloksia ulkopuolisten tutkijoiden arvioitaviksi, kuten USA:n vastaavan trialin kohdalla on menetelty.  Julkisin varoin tehdyn massiivisen tutkimuksen hyöty on siten suureksi osaksi menetetty, kun näiden jättitrialeiden sanoma jää ristiriitaiseksi. Tämä ehkä on eräänä syynä siihen, että PSA-testi on meillä hiljalleen hivuttautunut ”piiloseulonnaksi”, joka sisältyy laboratoriotutkimuspaketteihin lähes minkä tahansa terveystarkastuksen yhteyteen ilman terveen oireettoman miehen PSA- testin edellyttämää informaatiota sen rajoituksista ja elämää muuttavista haitoista.

Kirjassaan ”The Great Prostate Hoax” (Suom. Suuri eturauhashuijaus, Terra Cognita 2016) prostataspesifisen antigeenin aikoinaan löytänyt Richard J. Ablin kertoo aitiopaikalta, minkälaisin keinoin testi saatiin nykyiseen miljardibisneksen asemaansa vahvojen lobbausryhmien toimesta vastoin alkuperäistä tarkoitustaan urologin diagnostisena apuneuvona ja PSA-positiivisen prostatasyövän hoidonjälkeisen uusiutumisen seurannassa.

Suomalaisten miesten osuus ERSPC-tutkimuksessa oli lähes puolet, ja tässä joukossa ei tilastollisesti merkittävää vähenemistä eturauhasen syöpäkuolleisuudessa näkynyt. Muidenkaan viiden maan tulokset eivät ilman Göteborg-tutkimusta selitä ERSPC:n ”virallistamaa” 22 %:n kuolleisuushyötyä terveiden miesten PSA-seulonnasta. Uusien eturauhassyöpien määrä on PSA-testin käyttöönoton jälkeen yli kaksinkertaistunut, mutta tautiin kuolleiden määrä ei juuri ole muuttunut.  Karkeasti siis noin puolet uusista tapauksista edustaa ylidiagnostiikkaa, tapauksia jotka eivät koskaan olisi muodostuneet vaaraksi kantajalleen.

Vuosittaiset eturauhassyövän diagnostiikan ja hoidon kustannukset ovat Suomessa suuruusluokaltaan n. 700 miljoona euroa, joten nyt SOTE-mullistuksen kynnyksellä olisi viimein aika kotiuttaa merkittävät säästöt luopumalla oireettomien miesten väärään lupaukseen perustuvasta piiloseulonnasta.

ERSPC-aineistosta on mm. suomalaisten tutkijoiden toimesta voitu julkaista yksityiskohtaisia selvityksiä kuolinsyydiagnoosien osuvuudesta yksittäisten tapausten analyyseilla juuri kaivatunlaisten de-identifioitujen henkilötietojen avulla. Näin voisi olettaa, että avoin valtakirja koko ERSPC-tutkimuksen luotettavuutta koskevan kriittisen kysymyksen selvittämiseksi olisi helpostikin saatavissa. Se olisi suorastaan velvollisuus seulonnan kaikki vaivat ja turhat toimenpiteet läpikäyneitä lähes kahdeksaakymmentä tuhatta vapaaehtoista Suomen miestä kohtaan!

Eero Saksela
eero.saksela@helsinki.fi
Patologian emeritusprofessori, Espoo